I.
Berangkat dari : Puskesmas Kebondalem
(Tempat kedudukan)
Ke : TPS Balak Songgon - Banyuwangi
Pada tanggal : 11 Juni 2025
Kepala UPTD Puskesmas Kebondalem
dr. FIRDAUS
NIP. 197005302007011008
II. Tiba di : TPS Balak Songgon - Berangkat dari : TPS Balak Songgon - Banyuwangi
Banyuwangi Pada tanggal : 11 Juni 2025 Ke : Puskesmas Kebondalem
Pada tanggal : 11 Juni 2025
Kepala …................................................ Kepala …................................................
( ....................................................... ) ( ....................................................... )
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala …................................................ Kepala …................................................
( ....................................................... ) ( ....................................................... )
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada tanggal : dinas tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya
dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.
Kepala UPTD Puskesmas Kebondalem
dr. FIRDAUS
NIP. 197005302007011008
VI. Catatan Lain-lain
VII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kelalaian,
dan kealpaannya.
Pejabat Pembuat Komitmen
Kepala UPTD Puskesmas Kebondalem
`
dr. FIRDAUS
NIP.197005302007011008