PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
KECAMATAN CIKEUSAL
KANTOR DESA CIKEUSAL
Alamat : Jl Raya Pansogogan - Cikeusal 42175
SURAT PENGANTAR KETERANGAN IZIN RAME-RAME
Nomor : 470/ / Ds.2001 / IX / 2022
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Cikeusal Kecamatan Cikeusal
Kabupaten Serang Propinsi Banten, dalam rangka memenuhi permohonan izin rame-rame
dari :
Nama : UU BASRI
Tempat TGL Lahir : Serang, 51 Thn
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Kp. KUBANG ASEM Rt.007/002 Desa Cikeusal
Kecamatan Cikeusal
Waktu Pelaksanaan : Hari Kamis Tgl ,29 -09 -2022 s/d selesai
Akan Mengadakan Hiburan Rame-rame Masyarakat yang berupa :
PERTANDINGAN SEPAK BOLA ANTAR KETUA RT(RUKUN TETANGGA)
Dengan ini memerangkan Bahwa pada perinsipnya tidak keberatan atas permohonan yang
bersangkutan dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Pada waktu dilaksanakan Rame-rame harus dengan ketentraman dan ketertiban
dalam lingkungannya baik hubungan dengan tetangga,menghargai waktu ibadah
dalam menciptakan kerukunan umat beragama maupun kebersihan lingkungan
setelah selesai Rame-rame.
2. Pada waktu dilaksanakan rame-rame tidak dibenarkan atau dilarang melakukan hal-
hal yang bertentangan dengan adat istiadat bangsa.
Demikian Keterangan izin rame-rame ini diberikan untuk diketahui dan digunakan
sebagaimana mestinya
No…………………………………………… Cikeusal, 29 September 2022
Mengetahui Kepala Desa Cikeusal
Camat Cikeusal
……………………………………………….. ARMAJA
NIP.
Danramil Cikeusal Pertimbangan Kapolsek Cikeusal
Nomor : Tgl.
Atas Permohonannya : Tidak dapat
diizinkan dengan catatan
1…………………………………………………………
……..
2…………………………………………………………
……..
………………………………………………. 3…………………………………………………………
……..
Kepala Polisi Sektor Cikeusal
…………………………………………………………
…………
NRP.