PERSETUJUAN YANG SEDAR

RADIOTERAPI
Persetujuan Informasi adalah pernyataan kehendak yang dibuat oleh pasien atau oleh perwakilan hukumnya, yang dikeluarkan setelah menerima
informasi yang jelas, tepat, dan sesuai terkait dengan rawat inapnya dan prosedur diagnostik atau terapeutik yang diusulkan, sehubungan dengan
tujuan, manfaat, dan risiko. Saya mengerti bahwa saya dapat menolak perawatan atau menolak persetujuan saya kapan saja. Tanda tangan Anda pada
dokumen ini adalah bukti bahwa Anda telah memahami semua yang dijelaskan dan menyetujui hal tersebut.

Nama dan Nama Belakang _____________________________________________ DNI _____________________

Anda telah menerima informasi tentang DIAGNOSA Anda _______________________________________

Karena patologi yang dialami, kami mempertimbangkan bahwa dia membutuhkan perawatan berikut dengan RADIOTERAPI.

RADIOLOGI TERAPI terdiri dari perawatan lesi tumor melalui sumber radioaktif yang diterapkan dari permukaan
dekat atau langsung di dalam tumor. Ini diberikan secara terfraction, dalam bentuk sesi. Yang diharapkan dengan ini
perawatan adalah perbaikan atau penyembuhan dari prosesnya, namun kami tidak dapat memastikan bahwa tujuan ini selalu dapat tercapai.

Perawatan radiasi, terlepas dari penerapannya yang benar, dapat memiliki efek samping sesuai dengan area yang dirawat. Efek tersebut
efek dapat muncul secara bersamaan dengan radioterapi atau setelah waktu tertentu.

Luka sekunder akibat radioterapi dapat bersifat sementara atau permanen; saya menerima konsekuensi potensial dan mengerti bahwa saya
membawa risiko seperti itu karena dengan cara ini saya mendapatkan manfaat dalam kualitas hidup dan dalam kelangsungan hidup. Saya menunjukkan bahwa saya telah sepenuhnya memahami bahwa tidak ada

dia dapat memberikan jaminan total mengenai hasil terapi radiasi, yang dalam setiap perawatan adalah kewajiban untuk memberikan sarana (diberikan
melalui cara yang sesuai, etis dan sesuai dengan seni penyembuhan) dan bukanlah kewajiban di mana hasil dipersyaratkan. Jika Anda hamil atau
pikirkan bahwa itu mungkin, harus segera mengkomunikasikannya. Dia tidak boleh hamil selama perawatan radioterapi dan jika
jika Anda ingin kehamilan berikutnya, konsultasikan terlebih dahulu dengan dokter Anda.

AL DAR MI CONSENTIMIENTO:
1. Saya tahu bahwa saya harus menjalani serangkaian tes darah, rontgen, ultrasonografi, atau tomografi, antara lain, untuk diagnosis,
perawatan dan pemantauan penyakit ini.

2. Saya memahami kondisi kesehatan saya dan bahwa atas petunjuk medis, prosedur tersebut diharapkan memberikan manfaat untuk meningkatkan
situasi yang mempengaruhi saya. Saya dijelaskan tentang metode diagnostik dan/atau pengobatan alternatif jika ada.

3. Saya mengetahui bahwa tidak mungkin menjamin hasil yang baik dari praktik yang dilakukan, dari risiko dan kemungkinan.
komplikasi yang mungkin muncul selama proses tersebut dan kondisi tak terduga yang mungkin memerlukan prosedur
tambahan untuk peningkatan saya.

4. Saya setuju untuk menerima transfusi produk turunan darah jika diperlukan dan sesuai dengan kriteria medis dari
profesional yang membantu saya. SI TIDAK

5. ANTECEDENTES ALÉRGICOS: NO
SI Yang mana:

6. Saya berkomitmen untuk memberikan informasi yang benar ketika diminta oleh anggota tim kesehatan dan untuk mematuhi
petunjuk medis yang perlu saya ikuti dan juga untuk memberitahukan hal-hal yang tidak perlu saya penuhi.

7. Saya memberikan izin saya dan menerima bahwa data pribadi dari Riwayat Medis saya dan isinya dapat diungkapkan
di depan permohonan dari lembaga jaminan sosial atau perusahaan medis prabayar yang menanggung layanan. (Undang-Undang Provinsi No. 3012 tentang Pemulihan
Financiero).

8. Saya menerima bahwa materi dari riwayat medis saya, gambar atau jenis informasi lainnya dapat diterbitkan di majalah medis atau
congreso médico con fines científicos y docentes, resguardando mi identidad. SI TIDAK

1
 SANGAT PENTING

Prosedur ini bersifat sukarela. Anda berhak untuk memilih apa yang menurut Anda terbaik untuk kepentingan Anda.
mengambil kira informasi yang diterima. Jika Anda memiliki pertanyaan mengenai intervensi, risiko,
hasil atau periode pemulihan, jangan ragu untuk bertanya sebanyak yangAnda anggap perlu. Kami akan menjelaskan
semua yangAnda ingin tahu. JikaAnda memutuskan untuk tidak menjalani intervensi,Anda dapat menolaknya kapan saja dan dengan
total kebebasan.

Dengan memberikan persetujuan, Anda akan menerima pedoman dan ketentuan dari rawat inap atau prosedur yang telah diberikan kepada Anda.
terinformasi, di antara yang mengatur kemungkinan untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan lain karena kebutuhan layanan.
Saya _______________________________________________________, mengonfirmasi bahwa saya telah diinformasikan tentang apa yang dimaksud dengan praktik tersebut,
bagaimana cara melakukannya, manfaat dan risikonya. Saya telah memiliki kesempatan untuk bertanya tentang keraguan saya, dan mereka telah dijawab.

secara memuaskan. Saya memahami bahwa saya berhak untuk tidak menerima prosedur yang diusulkan, dengan mengambil konsekuensi dari
mengambil keputusan ini yang bisa menjadi serius. Saya juga mengerti bahwa saya bisa mengubah pendapat ketika saya anggap perlu.
(Tandai dengan X)

Saya memberikan persetujuan untuk prosedur tersebut

Saya tidak menerima prosedur tersebut. (Dalam kasus anak di bawah umur, Rumah Sakit dapat melibatkan Pengadilan jika dianggap perlu.
perlu).

Tanda tangan dan penjelasan dari pasien Tanda tangan dan klarifikasi

y/o dari wakil hukum para/para profesional yang terlibat

(Dalam hal anak di bawah umur atau ketidakmampuan)

Tempat: _______________________________________ Tanggal: ____/_____/_____ Jam: _____:_____hs.

REVOCACIÓN
PENOLAKAN DAN SEBAGAI KONSEKUENSINYASAYAMENCABUT PERSETUJUAN SAYADENGAN MENANGGUNG RISIKO UNTUK DIRI SAYA
KESEHATANYANGDIJELASKANKEPADASAYA(UNDANG-UNDANGPROVINSINO.2611).

Tanda tangan dan klarifikasi pasien Tanda tangan dan klarifikasi

y/o perwakilan hukum del/los profesional yang terlibat
(Dalam kasus di bawah umur atau ketidakmampuan)

Tempat: _______________________________________ Tanggal: ____/_____/_____ Jam: _____:_____hs.

PENTING
Untuk menghindari kesalahan dan melestarikan dokumen ini dalam sejarah digital pasien,
setelah ditandatangani, tambahkan ke HUDS ANDES sebagai lampiran.