SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN

DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan : Pemilik
Alamat :
Nomor Telp :
Selaku penanggungjawab atas pengelolaan lingkungan dari,
Nama Apotek :
Alamat :
Nomor Telp :
Fax : -
Jenis Kegiatan : Apotek
Skala/Besaran : 1. Luas Bangunan Gedung : m2
2. Luas tanah : m2
3. Modal dan Kekayaan Bersih : Rp. ,-
(Tidak Termasuk Tanah dan Bangunan Tempat Usaha)
Dengan dampak lingkungan yang terjadi :
1. Penurunan sanitasi lingkungan yang disebabkan oleh timbunan sampah yang
terdiri dari plastik, kertas, kardus, kaca/beling, bekas tempat/bungkus obat.
2. Barang atau obat-obatan yang rusak atau telah kadaluarsa.
3. Timbulnya polusi udara karena debu maupun asap kendaraan bermotor.
4. Peningkatan dampak lalu lintas yang disebabkan oleh akses keluar masuk
kendaraan pegawai dan konsumen.
5. Peningkatan genangan air dan /atau air larian ( run off ) yang bersumber dari
limpasan air hujan, sebagai akibat berkurangnya luasan lahan yang dapat
berfungsi sebagai lahan resapan air.
Merencanakan untuk melakukan pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan
melalui :
1. Menyediakan tempat sampah yang sesuai jenisnya serta melakukan
pengelolaan sampah dengan benar.
2. Melakukan pemeriksan stok opnam obat secara berkala sehingga mengetahui
jumlah dan masa berlakunya.
3. Limbah Obat kadaluarsa dan/atau rusak dikelola sebagaimana aturan yang
berlaku.
4. Menanam pohon baik ditanah maupun didalam pot disekitar lokasi apotek.
5. Upaya pengendalian dampak lalu lintas, dengan melakukan :
a. Penyediaan tempat parkir kendaraan.
b. Memasang lampu penerangan jalan.
6. Upaya pengendalian genangan air dan/atau air larian ( run off ) pada saat musim
hujan dengan melakukan :
a. Pembersihan saluran secara rutin.
b. Perbaikan saluran drainase yang rusak maupun mampat.
c. Memperbesar dimensi drainase untuk mencegah luapan air hujan dari
saluran drainase.
Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup untuk :
1. Melaksanakan ketertiban umum dan senantiasa membina hubungan baik
dengan tetangga sekitar ;
2. Menjaga kesehatan, kebersihan dan keindahan di lingkungan usaha ;
3. Bertanggungjawab terhadap kerusakan dan / atau pencemaran lingkungan
yang diakibatkan oleh usaha dan/atau kegiatan tersebut ;
4. Bersedia dipantau dampak lingkungan dari usaha dan / atau kegiatannya
oleh pejabat yang berwenang ;
5. Menjaga kelestarian sumber daya alam dan lingkungan hidup di lokasi dan
sekitar tempat usaha dan / atau kegiatan ;
 6. Melaksanakan pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan sesuai
dengan yang sudah direncanakan tersebut diatas.
7. Apabila kami lalai untuk melaksanakan pernyataan pada angka 1 sampai 6
di atas, kami bersedia bertanggungjawab dan di tuntut ke pengadilan
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demak, 2021
Yang Menyatakan,

Materai 10000

Nomor Bukti Penerimaan :

Tanggal :

Mengetahui,
KEPALA DINAS LINGKUNGAN HIDUP
KABUPATEN DEMAK

Drs. AGUS MUSYAFAK, [Link]

Pembina Utama Muda
NIP. 19670821 198607 1 001
 KOP SURAT
Demak,
Kepada
Nomor : Yth. Kepala Dinas Lingkungan Hidup
Lamp : [Link]
Perihal : Permohonan SPPL di Demak

Bersama ini kami mengajukan permohonan Surat Pernyataan

Kesanggupan Pengelolaan Lingkungan dan Pemantauan lingkungan hidup
(SPPL) untuk rencana kegiatan / usaha sebagai berikut :
Nama Usaha :
Alamat Usaha :
Jenis Kegiatan :
Nama Pemohon :
Alamat Pemohon :
No. Hp :
Beberapa kelengkapan administrasi dan surat surat formal yang kami
lampirkan antara lain :
1. Surat Permohonan
2. Surat Pernyataan Keabsahan dan kebenaran atas dokumen Bermaterai
6000
3. Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan ( SPPL ) 3 rangkap Bermaterai
6000
4. Foto Copy identitas diri pemilik/penanggung jawab usaha kegiatan
5. FC Surat Keterangan Domisili dari Desa dan mengetahui Kecamatan
6. Foto Copy IMB
7. Foto Copy KRK
8. Foto copy Sertifikat Tanah
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, untuk selanjutnya dapat di
pertimbangkan dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan : Pemilik
Alamat :
Nomor Telp/HP :
Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari :
Nama Usaha :
Alamat Usaha :
Jenis Usaha / Sifat Usaha : Apotek
Nomor Telp/HP :
Dengan ini menyatakan bahwa data / dokumen yang kami sampaikan adalah
benar adanya, dan apabila dikemudian hari data/dokumen yang kami sampaikan
tidak benar dan ada permasalahan, maka kami bersedia diberikan sanksi
administrasi pidana/perdata sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan tidak
melibatkan pihak instansi yang menerbitkan/melegalisir Surat Pernyataan
Kesanggupan Pengelolaan Lingkungan dan Pemantauan lingkungan hidup
(SPPL).
Demikian surat pernyataan ini kami buat, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Demak, 2021
Pemohon

Materai
10000