ASLI

No ID: 0258

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

Antara
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN SUBDIT PESERTA DIDIK
DIREKTORAT PEMBINAAN PENDIDIKAN KHUSUS DAN LAYANAN KHUSUS
DITJEN PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH
Dengan
SDLB BUDI MULYA WATES

Provinsi Jawa Timur

Nomor : 0258/D6.4/KU/2019
Tanggal : 15 Februari 2019

tentang

PEMBERIAN BANTUAN BELAJAR ANAK BERKEBUTUHAN KHUSUS (ABK)

TAHUN ANGGARAN 2019

Pada hari ini Rabu tanggal Dua Puluh bulan Maret tahun dua ribu sembilan belas,
yang bertandatangan di bawah ini:
1. Nama : Rika Rismayati, [Link]
Jabatan : Kasi Kepribadian selaku Pejabat Pembuat Komitmen Subdit
Peserta Didik, Direktorat Pembinaan PK-LK,
Ditjen Pendidikan Dasar dan Menengah Kemdikbud
Alamat Kantor : Komplek Kemendikbud Cipete, Gedung E Lantai 1
Jalan RS. Fatmawati, Cipete, Jakarta Selatan.
yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Direktur Pembinaan Pendidikan
Khusus dan Layanan Khusus Direktorat Jenderal Pendidikan Dasar dan
Menengah, Kemendikbud Selaku Kuasa Pengguna Anggaran Nomor:
0001/D6.5/KU/2019 tanggal 2 Januari 2019 tentang Pengangkatan Pejabat
Perbendaharaan/Pengelolaan Keuangan pada Direktorat Pembinaan Pendidikan
Khusus dan Layanan Khusus Direktorat Jenderal Pendidikan Dasar dan
Menengah, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan Tahun Anggaran 2019,
yang selanjutnya dalam perjanjian ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
2. Nama : Slamet Hariyono, S. Pd
Jabatan : Kepala SDLB Budi Mulya Wates
NPWP : [Link]-655.000
Alamat Sekolah : Jl. Raya Joho Wates Desa Joho Kecamatan Wates Kabupaten
Kediri

Berdasarkan Surat Keputusan Yayasan Nomor: 02/SK/[Link]/VII/2015 tanggal 20 Juli

2015 tentang Pengangkatan Kepala SDLB Budi Mulya WateS dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama peserta didik penerima Bantuan Belajar Anak Berkebutuhan
Khusus (ABK) yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Berdasarkan :
1. Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) kegiatan Peningkatan Akses dan Mutu
Pendidikan Khusus dan Layanan Khusus Tahun Anggaran 2019, Nomor SP DIPA-
023.03.1.666028/2019, tanggal 5 Desember 2018 beserta revisinya.

2. Surat Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Subdit Peserta Didik yang

disahkan/disetujui oleh Direktur Pembinaan Pendidikan Khusus dan Layanan
Khusus selaku Kuasa Pengguna Anggaran Direktorat Pembinaan Pendidikan
Khusus dan Layanan Khusus, Nomor: 0285/D6.4/KU/2019 tanggal 15
Februari 2019 tentang Penetapan Penerima Bantuan Belajar Anak Berkebutuhan
Khusus (ABK) Tahun Anggaran 2019;

3. Data Pokok Pendidikan (DAPODIK) PKLK cut off per 31 Januari 2019;
4. Petunjuk Pelaksanaan Program Bantuan Belajar Anak Berkebutuhan Khusus (ABK)
Tahun Anggaran 2019.
Kedua belak Pihak sepakat mengadakan perjanjian kerjasama dalam rangka
pemberian Bantuan Belajar Anak Berkebutuhan Khusus (ABK) dengan ketentuan dan
syarat-syarat seperti tercantum dalam pasal-pasal di bawah ini:
Pasal 1
JENIS BANTUAN PEMERINTAH DAN TUJUAN
1. Jenis bantuan ini adalah Bantuan Pemerintah yang diberikan dalam bentuk
uang untuk Bantuan Belajar Anak Berkebutuhan Khusus (ABK) Tahun
Anggaran 2019.
2. Perjanjian antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bertujuan: (1) Mengurangi
jumlah peserta didik berkebutuhan khusus putus sekolah akibat permasalahan
biaya belajar, (2) Meringankan biaya pendidikan bagi peserta didik khususnya
yang berasal dari keluarga kurang mampu dan (3) Mendukung penuntasan wajib
belajar pendidikan dasar dan pendidikan menengah universal.
3. PIHAK PERTAMA memberikan Bantuan Belajar Anak Berkebutuhan Khusus (ABK)
kepada PIHAK KEDUA untuk membiayai pendidikan bagi peserta didik
berkebutuhan khusus tahun 2019.
Pasal 2
LINGKUP PEKERJAAN
PIHAK PERTAMA memberikan Bantuan Belajar Anak Berkebutuhan Khusus (ABK)
bagi peserta didik berkebutuhan khusus tahun 2019 dalam bentuk uang (dana)
kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah setuju untuk menerima dan
memanfaatkan dana tersebut untuk Pendidikan Anak Berkebutuhan Khusus (ABK)
sesuai dengan Rencana Anggaran Biaya.
Pasal 3
PELAKSANAAN KEGIATAN
1. Program Bantuan Belajar Anak Berkebutuhan Khusus (ABK) diberikan kepada
sekolah penerima di seluruh provinsi yang mempunyai peserta didik ABK, untuk
tahun anggaran 2019 selama 12 (dua belas) bulan yaitu dari Bulan Januari 2019
s.d. Desember 2019 untuk peserta didik kelas I,II,III,IV,V, VII, VIII, X,XI dan selama
 6 (enam) bulan yaitu Bulan Januari s.d Juni 2019 untuk peserta didik kelas VI, IX
dan XII.
2. Dana Bantuan Belajar Anak Berkebutuhan Khusus (ABK) bagi peserta didik
berkebutuhan khusus tahun 2019 dimanfaatkan sebagaimana diatur dalam
Petunjuk Pelaksanaan Bantuan Belajar Anak Berkebutuhan Khusus (ABK).
3. PIHAK PERTAMA dapat melakukan pengawasan, monitoring dan evaluasi
Pelaksanaan Program Bantuan Belajar Anak Berkebutuhan Khusus (ABK) di
sekolah, dan Dinas Pendidikan Provinsi yang telah ditunjuk.
4. PIHAK KEDUA harus mengelola dana Bantuan Pemerintah yang diterima dari PIHAK
PERTAMA sesuai dengan prinsip-prinsip yang tertuang Peraturan Presiden Nomor
16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah.
Pasal 4
SUMBER DAN PENGGUNAAN DANA
1. Bantuan Belajar Anak Berkebutuhan Khusus (ABK) bersumber dari DIPA Satker
Direktorat Pembinaan PK-LK Tahun Anggaran 2019, Nomor: SP DIPA-
023.03.1.666028/2019, tanggal 5 Desember 2018 beserta revisinya.
2. Nilai Bantuan Belajar Anak Berkebutuhan Khusus (ABK) ini adalah sebesar Rp.
72.750.000,-(Tujuh Puluh Dua Juta Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah),
berdasarkan jumlah peserta didik sesuai Surat Keputusan Direktur Pembinaan
Pendidikan Khusus dan Layanan Khusus selaku Kuasa Pengguna Anggaran
Direktorat Pembinaan Pendidikan Khusus dan Layanan Khusus Nomor: :
0285/D6.4/KU/2019 tanggal 15 Februari 2019 tentang Penetapan Penerima
Bantuan Belajar Anak Berkebutuhan Khusus (ABK) Tahun Anggaran 2019 dengan
rincian masing-masing peserta didik:
a. TKLB sebesar Rp. 1.250.000 (satu juta dua ratus lima puluh ribu rupiah)
b. SDLB sebesar Rp. 1.500.000 (satu juta lima ratus ribu rupiah)
c. SMPLB sebesar Rp. 1.750.000,- (satu juta tujuh ratus lima puluh ribu rupiah)
d. SMALB sebesar Rp. 2.250.000,- (dua juta dua ratus lima puluh ribu rupiah)
dengan rincian penggunaan :
a. Pembelian buku dan alat tulis sekolah;
b. Pembelian pakaian dan perlengkapan sekolah (sepatu, tas, dll);
c. Bantuan biaya transportasi ke sekolah bagi peserta didik yang membutuhkan;
d. Pengembangan bakat, minat dan prestasi; serta penguatan karakter peserta
didik.
e. Pengembangan Gerakan Literasi Sekolah (GLS);
f. Membantu biaya pendidikan di sekolah (SPP) bagi sekolah swasta;
g. Kebutuhan lainnya terkait pembinaan peserta didik ABK;
h. Dana bantuan sudah termasuk untuk biaya pelaksanaan, pengelolaan dan
pajak-pajak yang berlaku.
3. Dana bantuan akan dipindahbukukan langsung ke rekening PIHAK KEDUA
setelah surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak dan dilengkapi
dokumen lainnya yang diperlukan.

Pasal 5
PENYALURAN DAN PENGELOLAAN DANA BANTUAN
Penyaluran Penyaluran dana bantuan tersebut, pada pasal 4 butir (2) di atas, diatur
sebagai berikut:
1. Penyaluran dana bantuan ini dilakukan oleh Kantor Pelayanan Perbendaharaan
Negara (KPPN) Jakarta III melalui Bank Penyalur ke rekening sekolah:
 Nama Bank : BNI
 Cabang/Unit : Kediri
 No. Rekening : 0705453235
 Atas nama : SDLB BUDI MULYA WATES
2. Dana bantuan sebagaimana tersebut pada pasal 4 akan dipindahbukukan sekaligus
oleh Bank Penyalur ke rekening PIHAK KEDUA setelah perjanjian kerja sama
ditandatangani oleh kedua belah pihak dan dilengkapi dokumen lain yang
diperlukan.
3. PIHAK KEDUA wajib menyelesaikan lingkup pekerjaan sesuai pada Pasal 2 di atas
yang disepakati dalam surat perjanjian.
4. PIHAK KEDUA wajib menyampaikan laporan pelaksanaan dan pertanggungjawaban
kepada PIHAK PERTAMA selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari kalender
setelah berakhirnya perjanjian pemberian bantuan ini dan mengacu pada Petunjuk
Penyusunan Laporan dan Pertanggungjawaban Bantuan Tahun Anggaran 2019.
5. PIHAK KEDUA harus melaksanakan kewajiban perpajakan sesuai peraturan
perundangan yang berlaku.
6. PIHAK KEDUA bertanggung jawab penuh terhadap penggunaan dana bantuan
Pemerintah ini baik dari segi administrasi, fisik maupun keuangan.

Pasal 6
KEWAJIBAN dan TANGGUNG JAWAB
1. PIHAK PERTAMA berkewajiban menyediakan dan menyalurkan dana bantuan
kepada PIHAK KEDUA.
2. PIHAK KEDUA berkewajiban mengembalikan dana bantuan ke Kas Negara apabila
ditemukan ketidaksesuaian pada persyaratan penerima bantuan.
3. PIHAK KEDUA berkewajiban membuat laporan kepada PIHAK PERTAMA mengenai
pelaksanaan secara keseluruhan dan keuangan yang disertai dokumentasi
pelaksanaan kegiatan bantuan dan laporan tersebut diketahui oleh Dinas
Pendidikan Provinsi yang bersangkutan.
4. PIHAK KEDUA bertanggung jawab penuh terhadap pelaksanaan kegiatan baik segi
administrasi, teknis, maupun keuangan sesuai juklak pemberian dana bantuan ini.
5. PIHAK KEDUA sanggup menggunakan dana bantuan sesuai dengan rencana yang
telah disepakati, dalam hal terdapat kelebihan anggaran karena tidak sesuai
dengan jumlah peserta didik yang ada, maka PIHAK KEDUA menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas negara.
6. PIHAK KEDUA akan menyetorkan sisa dana yang tidak digunakan ke Kas Negara.
 Pasal 7
KEADAAN MEMAKSA
1. Keadaan memaksa/force majeure adalah di luar kekuasaan PIHAK KEDUA baik
langsung maupun tidak langsung antara lain : bencana alam, kebakaran, banjir,
petir, gempa bumi, sabotase, kebijakan moneter, peperangan, huru-hara. Apabila
terjadi peristiwa yang tidak dapat hindarkan tersebut harus mendapat
pengakuan/keterangan dari pihak yang berwenang.
2. Akibat yang timbul pada ayat (1) di atas saat pelaksanaan pekerjaan, PIHAK
KEDUA harus melapor kepada PIHAK PERTAMA paling lambat 3 x 24 jam setelah
terjadinya keadaan tersebut.
3. Adanya keadaan memaksa tersebut, tidak mengurangi tanggung jawab PIHAK
KEDUA sesuai pasal 5 ayat (4).
4. PIHAK KEDUA harus melakukan upaya penanggulangan/pemecahan masalah
dengan adanya keadaan memaksa tersebut.
Pasal 8
SANKSI
1. PIHAK KEDUA wajib mengembalikan seluruh dana bantuan kepada PIHAK
PERTAMA untuk disetorkan ke Kas Negara apabila terjadi pembatalan perjanjian
kerjasama.
2. Apabila terjadi kerugian negara sebagai akibat penyalahgunaan dana bantuan
menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA.
3. Apabila PIHAK KEDUA tidak melakukan kewajibannya yang diatur dalam perjanjian
kerjasama dan petunjuk pelaksanaan Bantuan Belajar Anak Berkebutuhan Khusus
(ABK) tahun 2019 akan dimasukkan dalam daftar hitam (black list) dan tidak akan
diberikkan bantuan pada tahun berikutnya.
Pasal 9
LAIN-LAIN
1. Segala perbedaan pendapat yang terjadi dalam perjanjian pemberian bantuan
pemerintah ini akan diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat oleh kedua
belah pihak.
2. Segala sesuatu yang dipandang perlu oleh kedua belah pihak tetapi belum diatur
dalam perjanjian pemberian bantuan pemerintah ini, akan diatur lebih lanjut dan
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian pemberian bantuan
pemerintah ini.
3. Segala lampiran yang melengkapi surat perjanjian pemberian bantuan pemerintah
ini merupakan bagian yang tak terpisahkan dan mempunyai kekuatan hukum yang
sama.
4. Perubahan terhadap isi perjanjian pemberian bantuan pemerintah ini hanya dapat
dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak.
 Pasal 10
PENUTUP
Surat Perjanjian Pemberian Bantuan Pemerintah ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga)
yang kesemuanya mempunyai kekuatan hukum yang sama, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku sejak ditanda-tangani oleh kedua
belah pihak pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kepala SDLB Budi Mulya Wates Pejabat Pembuat Komitmen
Subdit Peserta Didik

Meterai 6.000

Slamet Hariyono, S. Pd Rika Rismayati, [Link]

NIP. 196305151987031013 NIP. 196610051986022001
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH
DIREKTORAT PEMBINAAN PENDIDIKAN KHUSUS-LAYANAN KHUSUS
Komp. Kemdikbud Cipete Gedung E Lt. 1, Jl. RS. Fatmawati, Cipete,
Jakarta Selatan
Telepon/Fax. (021) 7693266
Beban MAK : ................................

Bukti Kas No. : .................................

K U I T A N S I
Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Direktorat Pembinaan Pendidikan
Khusus dan Layanan Khusus
Banyaknya Uang : Rp. 72.750.000, 00
Terbilang : Tujuh Puluh Dua Juta Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Bantuan Belajar Anak Berkebutuhan Khusus (ABK) Tahun Anggaran
2019

Setuju dibayar Kepala SDLB Budi Mulya Wates

Pejabat Pembuat Komitmen
Subdit Peserta Didik,

Meterai 6.000

Rika Rismayati, [Link] Slamet Hariyono, S. Pd

NIP. 196610051986022001 NIP. 196305151987031013
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : Slamet Hariyono, S. Pd

2. Alamat Lembaga : Jl. Raya Joho Wates Desa Joho Kecamatan Wates Kabupaten
Kediri

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggungjawab penuh

atas penggunaan dana Bantuan Belajar Anak Berkebutuhan Khusus (ABK) Tahun
Anggaran 2019.
Apabila di kemudian hari, atas penggunaan dana Bantuan Belajar Anak Berkebutuhan
Khusus (ABK) Tahun Anggaran 2019 tersebut di atas mengakibatkan kerugian Negara
maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian Negara dimaksud sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
Bukti-bukti pengeluaran terkait penggunaan dana Bantuan Belajar Anak Berkebutuhan
Khusus (ABK) Tahun Anggaran 2019 disimpan sesuai dengan ketentuan pada
penerima bantuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat
pengawas fungsional.
Demikian Surat pernyataan ini kami dibuat dengan sesungguhnya.

Kediri, 20 Maret 2019

Kepala Sekolah
SDLB Budi Mulya Wates

materai 6000

Slamet Hariyono, S. Pd
NIP. 196305151987031013
 RENCANA ANGGARAN BIAYA
PENGGUNAAN DANA BANTUAN BELAJAR ABK
TAHUN ANGGARAN 2019

SDLB Budi Mulya Wates

Kabupaten Kediri
Provinsi Jawa Timur
NO KOMPONEN PEMBIAYAAN JUMLAH DANA (Rp)
1 Pembelian buku dan alat tulis sekolah 2.270.000
2 Pembelian pakaian dan perlengkapan sekolah (sepatu,
7.650.000
tas, dll)
3 Bantuan biaya transportasi ke sekolah bagi peserta didik
3.600.000
yang membutuhkan
4 Pengembangan bakat, minat dan prestasi; serta penguatan
5.400.000
karakter peserta didik
5 Pengembangan Gerakan Literasi Sekolah (GLS) 2.110.000
6 Membantu biaya pendidikan di sekolah (SPP) bagi
36.720..000
sekolah swasta
7 Kebutuhan lainnya terkait pembinaan peserta didik ABK 15.000.000
TOTAL DANA 72.750.000

Kediri, 20 Maret 2019

Kepala Sekolah
SDLB Budi Mulya Wates

Slamet Hariyono, S. Pd
NIP. 196305151987031013
No ID: 0258
Ringkasan Data Bantuan Belajar ABK

Nama Sekolah : SDLB Budi Mulya Wates

NPSN : 20554604
Nama Kepsek : Slamet Hariyono, S. Pd
Alamat : Jl. Raya Joho Wates, Desa. Joho, Kecamatan. Wates, Kabupaten. Kediri
Kabupaten : Kediri
Provinsi : Jawa Timur
No. Rekening Banbel : 0705453235
Bank : BNI
Atas Nama Rekening : SDLB BUDI MULYA WATES
Jumlah Bantuan Belajar : Rp. 72.750.000
Perhitungan Nilai Bantuan Belajar ABK tahun 2019 (Sumber Data DAPODIK):

A. Jenjang TKLB
Jml Peserta didik Nilai per peserta Jumlah
didik
…………………….. 1.250.000 ……………………..
Jumlah A
B. Jenjang SDLB
Kelas Jml Peserta didik Nilai per peserta Jumlah
didik
I 12 1.500.000 18.000.000
II 11 1.500.000 16.500.000
III 7 1.500.000 10.500.000
IV 4 1.500.000 6.000.000
V 12 1.500.000 18.000.000
VI 5 750.000 3.750.000
Jumlah B 51 72.750.000
C. Jenjang SMPLB
Kelas Jml Peserta didik Nilai per peserta Jumlah
didik
VII …………………….. 1.750.000 ……………………..
VIII …………………….. 1.750.000 ……………………..
IX …………………….. 1.750.000 ……………………..
Jumlah C …………………….. ……………………..
D. Jenjang SMALB
Kelas Jml Peserta didik Nilai per peserta Jumlah
didik
X …………………….. 2.250.000 ……………………..
XI …………………….. 2.250.000 ……………………..
XII …………………….. 2.250.000 ……………………..
Jumlah D …………………….. ……………………..
Total A + B + C = Rp. 72.750.000
Terbilang : Tujuh Puluh Dua Ribu Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Kediri., 20 Maret 2019

Kepala Sekolah
SDLB Budi Mulya Wates

Slamet Hariyono, S. Pd
NIP. 196305151987031013
 COPY 1
No ID: 0258

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

Antara
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN SUBDIT PESERTA DIDIK
DIREKTORAT PEMBINAAN PENDIDIKAN KHUSUS DAN LAYANAN KHUSUS
DITJEN PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH
Dengan
SDLB BUDI MULYA WATES

Provinsi Jawa Timur

Nomor : 0258/D6.4/KU/2019
Tanggal : 15 Februari 2019

tentang

PEMBERIAN BANTUAN BELAJAR ANAK BERKEBUTUHAN KHUSUS (ABK)

TAHUN ANGGARAN 2019

Pada hari ini Rabu tanggal Dua Puluh bulan Maret tahun dua ribu sembilan belas,
yang bertandatangan di bawah ini:
1. Nama : Rika Rismayati, [Link]
Jabatan : Kasi Kepribadian selaku Pejabat Pembuat Komitmen Subdit
Peserta Didik, Direktorat Pembinaan PK-LK,
Ditjen Pendidikan Dasar dan Menengah Kemdikbud
Alamat Kantor : Komplek Kemendikbud Cipete, Gedung E Lantai 1
Jalan RS. Fatmawati, Cipete, Jakarta Selatan.
yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Direktur Pembinaan Pendidikan
Khusus dan Layanan Khusus Direktorat Jenderal Pendidikan Dasar dan
Menengah, Kemendikbud Selaku Kuasa Pengguna Anggaran Nomor:
0001/D6.5/KU/2019 tanggal 2 Januari 2019 tentang Pengangkatan Pejabat
Perbendaharaan/Pengelolaan Keuangan pada Direktorat Pembinaan Pendidikan
Khusus dan Layanan Khusus Direktorat Jenderal Pendidikan Dasar dan
Menengah, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan Tahun Anggaran 2019,
yang selanjutnya dalam perjanjian ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
2. Nama : Slamet Hariyono, S. Pd
Jabatan : Kepala SDLB Budi Mulya Wates
NPWP : [Link]-655.000
Alamat Sekolah : Jl. Raya Joho Wates Desa Joho Kecamatan Wates Kabupaten
Kediri

Berdasarkan Surat Keputusan Yayasan Nomor: 02/SK/[Link]/VII/2015 tanggal 20 Juli

2015 tentang Pengangkatan Kepala SDLB Budi Mulya WateS dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama peserta didik penerima Bantuan Belajar Anak Berkebutuhan
Khusus (ABK) yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Berdasarkan :
5. Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) kegiatan Peningkatan Akses dan Mutu
Pendidikan Khusus dan Layanan Khusus Tahun Anggaran 2019, Nomor SP DIPA-
023.03.1.666028/2019, tanggal 5 Desember 2018 beserta revisinya.

6. Surat Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Subdit Peserta Didik yang

disahkan/disetujui oleh Direktur Pembinaan Pendidikan Khusus dan Layanan
Khusus selaku Kuasa Pengguna Anggaran Direktorat Pembinaan Pendidikan
Khusus dan Layanan Khusus, Nomor: 0285/D6.4/KU/2019 tanggal 15
Februari 2019 tentang Penetapan Penerima Bantuan Belajar Anak Berkebutuhan
Khusus (ABK) Tahun Anggaran 2019;

7. Data Pokok Pendidikan (DAPODIK) PKLK cut off per 31 Januari 2019;
8. Petunjuk Pelaksanaan Program Bantuan Belajar Anak Berkebutuhan Khusus (ABK)
Tahun Anggaran 2019.
Kedua belak Pihak sepakat mengadakan perjanjian kerjasama dalam rangka
pemberian Bantuan Belajar Anak Berkebutuhan Khusus (ABK) dengan ketentuan dan
syarat-syarat seperti tercantum dalam pasal-pasal di bawah ini:
Pasal 1
JENIS BANTUAN PEMERINTAH DAN TUJUAN
4. Jenis bantuan ini adalah Bantuan Pemerintah yang diberikan dalam bentuk
uang untuk Bantuan Belajar Anak Berkebutuhan Khusus (ABK) Tahun
Anggaran 2019.
5. Perjanjian antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bertujuan: (1) Mengurangi
jumlah peserta didik berkebutuhan khusus putus sekolah akibat permasalahan
biaya belajar, (2) Meringankan biaya pendidikan bagi peserta didik khususnya
yang berasal dari keluarga kurang mampu dan (3) Mendukung penuntasan wajib
belajar pendidikan dasar dan pendidikan menengah universal.
6. PIHAK PERTAMA memberikan Bantuan Belajar Anak Berkebutuhan Khusus (ABK)
kepada PIHAK KEDUA untuk membiayai pendidikan bagi peserta didik
berkebutuhan khusus tahun 2019.
Pasal 2
LINGKUP PEKERJAAN
PIHAK PERTAMA memberikan Bantuan Belajar Anak Berkebutuhan Khusus (ABK)
bagi peserta didik berkebutuhan khusus tahun 2019 dalam bentuk uang (dana)
kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah setuju untuk menerima dan
memanfaatkan dana tersebut untuk Pendidikan Anak Berkebutuhan Khusus (ABK)
sesuai dengan Rencana Anggaran Biaya.
Pasal 3
PELAKSANAAN KEGIATAN
5. Program Bantuan Belajar Anak Berkebutuhan Khusus (ABK) diberikan kepada
sekolah penerima di seluruh provinsi yang mempunyai peserta didik ABK, untuk
tahun anggaran 2019 selama 12 (dua belas) bulan yaitu dari Bulan Januari 2019
s.d. Desember 2019 untuk peserta didik kelas I,II,III,IV,V, VII, VIII, X,XI dan selama
 6 (enam) bulan yaitu Bulan Januari s.d Juni 2019 untuk peserta didik kelas VI, IX
dan XII.
6. Dana Bantuan Belajar Anak Berkebutuhan Khusus (ABK) bagi peserta didik
berkebutuhan khusus tahun 2019 dimanfaatkan sebagaimana diatur dalam
Petunjuk Pelaksanaan Bantuan Belajar Anak Berkebutuhan Khusus (ABK).
7. PIHAK PERTAMA dapat melakukan pengawasan, monitoring dan evaluasi
Pelaksanaan Program Bantuan Belajar Anak Berkebutuhan Khusus (ABK) di
sekolah, dan Dinas Pendidikan Provinsi yang telah ditunjuk.
8. PIHAK KEDUA harus mengelola dana Bantuan Pemerintah yang diterima dari PIHAK
PERTAMA sesuai dengan prinsip-prinsip yang tertuang Peraturan Presiden Nomor
16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah.
Pasal 4
SUMBER DAN PENGGUNAAN DANA
4. Bantuan Belajar Anak Berkebutuhan Khusus (ABK) bersumber dari DIPA Satker
Direktorat Pembinaan PK-LK Tahun Anggaran 2019, Nomor: SP DIPA-
023.03.1.666028/2019, tanggal 5 Desember 2018 beserta revisinya.
5. Nilai Bantuan Belajar Anak Berkebutuhan Khusus (ABK) ini adalah sebesar Rp.
72.750.000,-(Tujuh Puluh Dua Juta Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah),
berdasarkan jumlah peserta didik sesuai Surat Keputusan Direktur Pembinaan
Pendidikan Khusus dan Layanan Khusus selaku Kuasa Pengguna Anggaran
Direktorat Pembinaan Pendidikan Khusus dan Layanan Khusus Nomor: :
0285/D6.4/KU/2019 tanggal 15 Februari 2019 tentang Penetapan Penerima
Bantuan Belajar Anak Berkebutuhan Khusus (ABK) Tahun Anggaran 2019 dengan
rincian masing-masing peserta didik:
e. TKLB sebesar Rp. 1.250.000 (satu juta dua ratus lima puluh ribu rupiah)
f. SDLB sebesar Rp. 1.500.000 (satu juta lima ratus ribu rupiah)
g. SMPLB sebesar Rp. 1.750.000,- (satu juta tujuh ratus lima puluh ribu rupiah)
h. SMALB sebesar Rp. 2.250.000,- (dua juta dua ratus lima puluh ribu rupiah)
dengan rincian penggunaan :
i. Pembelian buku dan alat tulis sekolah;
j. Pembelian pakaian dan perlengkapan sekolah (sepatu, tas, dll);
k. Bantuan biaya transportasi ke sekolah bagi peserta didik yang membutuhkan;
l. Pengembangan bakat, minat dan prestasi; serta penguatan karakter peserta
didik.
m. Pengembangan Gerakan Literasi Sekolah (GLS);
n. Membantu biaya pendidikan di sekolah (SPP) bagi sekolah swasta;
o. Kebutuhan lainnya terkait pembinaan peserta didik ABK;
p. Dana bantuan sudah termasuk untuk biaya pelaksanaan, pengelolaan dan
pajak-pajak yang berlaku.
6. Dana bantuan akan dipindahbukukan langsung ke rekening PIHAK KEDUA
setelah surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak dan dilengkapi
dokumen lainnya yang diperlukan.

Pasal 5
PENYALURAN DAN PENGELOLAAN DANA BANTUAN
Penyaluran Penyaluran dana bantuan tersebut, pada pasal 4 butir (2) di atas, diatur
sebagai berikut:
7. Penyaluran dana bantuan ini dilakukan oleh Kantor Pelayanan Perbendaharaan
Negara (KPPN) Jakarta III melalui Bank Penyalur ke rekening sekolah:
 Nama Bank : BNI
 Cabang/Unit : Kediri
 No. Rekening : 0705453235
 Atas nama : SDLB BUDI MULYA WATES
8. Dana bantuan sebagaimana tersebut pada pasal 4 akan dipindahbukukan sekaligus
oleh Bank Penyalur ke rekening PIHAK KEDUA setelah perjanjian kerja sama
ditandatangani oleh kedua belah pihak dan dilengkapi dokumen lain yang
diperlukan.
9. PIHAK KEDUA wajib menyelesaikan lingkup pekerjaan sesuai pada Pasal 2 di atas
yang disepakati dalam surat perjanjian.
[Link] KEDUA wajib menyampaikan laporan pelaksanaan dan pertanggungjawaban
kepada PIHAK PERTAMA selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari kalender
setelah berakhirnya perjanjian pemberian bantuan ini dan mengacu pada Petunjuk
Penyusunan Laporan dan Pertanggungjawaban Bantuan Tahun Anggaran 2019.
[Link] KEDUA harus melaksanakan kewajiban perpajakan sesuai peraturan
perundangan yang berlaku.
[Link] KEDUA bertanggung jawab penuh terhadap penggunaan dana bantuan
Pemerintah ini baik dari segi administrasi, fisik maupun keuangan.

Pasal 6
KEWAJIBAN dan TANGGUNG JAWAB
7. PIHAK PERTAMA berkewajiban menyediakan dan menyalurkan dana bantuan
kepada PIHAK KEDUA.
8. PIHAK KEDUA berkewajiban mengembalikan dana bantuan ke Kas Negara apabila
ditemukan ketidaksesuaian pada persyaratan penerima bantuan.
9. PIHAK KEDUA berkewajiban membuat laporan kepada PIHAK PERTAMA mengenai
pelaksanaan secara keseluruhan dan keuangan yang disertai dokumentasi
pelaksanaan kegiatan bantuan dan laporan tersebut diketahui oleh Dinas
Pendidikan Provinsi yang bersangkutan.
[Link] KEDUA bertanggung jawab penuh terhadap pelaksanaan kegiatan baik segi
administrasi, teknis, maupun keuangan sesuai juklak pemberian dana bantuan ini.
[Link] KEDUA sanggup menggunakan dana bantuan sesuai dengan rencana yang
telah disepakati, dalam hal terdapat kelebihan anggaran karena tidak sesuai
dengan jumlah peserta didik yang ada, maka PIHAK KEDUA menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas negara.
[Link] KEDUA akan menyetorkan sisa dana yang tidak digunakan ke Kas Negara.
 Pasal 7
KEADAAN MEMAKSA
5. Keadaan memaksa/force majeure adalah di luar kekuasaan PIHAK KEDUA baik
langsung maupun tidak langsung antara lain : bencana alam, kebakaran, banjir,
petir, gempa bumi, sabotase, kebijakan moneter, peperangan, huru-hara. Apabila
terjadi peristiwa yang tidak dapat hindarkan tersebut harus mendapat
pengakuan/keterangan dari pihak yang berwenang.
6. Akibat yang timbul pada ayat (1) di atas saat pelaksanaan pekerjaan, PIHAK
KEDUA harus melapor kepada PIHAK PERTAMA paling lambat 3 x 24 jam setelah
terjadinya keadaan tersebut.
7. Adanya keadaan memaksa tersebut, tidak mengurangi tanggung jawab PIHAK
KEDUA sesuai pasal 5 ayat (4).
8. PIHAK KEDUA harus melakukan upaya penanggulangan/pemecahan masalah
dengan adanya keadaan memaksa tersebut.
Pasal 8
SANKSI
4. PIHAK KEDUA wajib mengembalikan seluruh dana bantuan kepada PIHAK
PERTAMA untuk disetorkan ke Kas Negara apabila terjadi pembatalan perjanjian
kerjasama.
5. Apabila terjadi kerugian negara sebagai akibat penyalahgunaan dana bantuan
menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA.
6. Apabila PIHAK KEDUA tidak melakukan kewajibannya yang diatur dalam perjanjian
kerjasama dan petunjuk pelaksanaan Bantuan Belajar Anak Berkebutuhan Khusus
(ABK) tahun 2019 akan dimasukkan dalam daftar hitam (black list) dan tidak akan
diberikkan bantuan pada tahun berikutnya.
Pasal 9
LAIN-LAIN
5. Segala perbedaan pendapat yang terjadi dalam perjanjian pemberian bantuan
pemerintah ini akan diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat oleh kedua
belah pihak.
6. Segala sesuatu yang dipandang perlu oleh kedua belah pihak tetapi belum diatur
dalam perjanjian pemberian bantuan pemerintah ini, akan diatur lebih lanjut dan
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian pemberian bantuan
pemerintah ini.
7. Segala lampiran yang melengkapi surat perjanjian pemberian bantuan pemerintah
ini merupakan bagian yang tak terpisahkan dan mempunyai kekuatan hukum yang
sama.
8. Perubahan terhadap isi perjanjian pemberian bantuan pemerintah ini hanya dapat
dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak.
 Pasal 10
PENUTUP
Surat Perjanjian Pemberian Bantuan Pemerintah ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga)
yang kesemuanya mempunyai kekuatan hukum yang sama, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku sejak ditanda-tangani oleh kedua
belah pihak pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kepala SDLB Budi Mulya Wates Pejabat Pembuat Komitmen
Subdit Peserta Didik

Slamet Hariyono, S. Pd Rika Rismayati, [Link]

NIP. 196305151987031013 NIP. 196610051986022001
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH
DIREKTORAT PEMBINAAN PENDIDIKAN KHUSUS-LAYANAN KHUSUS
Komp. Kemdikbud Cipete Gedung E Lt. 1, Jl. RS. Fatmawati, Cipete,
Jakarta Selatan
Telepon/Fax. (021) 7693266
Beban MAK : ................................

Bukti Kas No. : .................................

K U I T A N S I
Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Direktorat Pembinaan Pendidikan
Khusus dan Layanan Khusus
Banyaknya Uang : Rp. 72.750.000, 00
Terbilang : Tujuh Puluh Dua Juta Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Bantuan Belajar Anak Berkebutuhan Khusus (ABK) Tahun Anggaran
2019

Setuju dibayar Kepala SDLB Budi Mulya Wates

Pejabat Pembuat Komitmen
Subdit Peserta Didik,

Rika Rismayati, [Link] Slamet Hariyono, S. Pd

NIP. 196610051986022001 NIP. 196305151987031013
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

3. Nama : Slamet Hariyono, S. Pd

4. Alamat Lembaga : Jl. Raya Joho Wates Desa Joho Kecamatan Wates Kabupaten
Kediri

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggungjawab penuh

atas penggunaan dana Bantuan Belajar Anak Berkebutuhan Khusus (ABK) Tahun
Anggaran 2019.
Apabila di kemudian hari, atas penggunaan dana Bantuan Belajar Anak Berkebutuhan
Khusus (ABK) Tahun Anggaran 2019 tersebut di atas mengakibatkan kerugian Negara
maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian Negara dimaksud sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
Bukti-bukti pengeluaran terkait penggunaan dana Bantuan Belajar Anak Berkebutuhan
Khusus (ABK) Tahun Anggaran 2019 disimpan sesuai dengan ketentuan pada
penerima bantuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat
pengawas fungsional.
Demikian Surat pernyataan ini kami dibuat dengan sesungguhnya.

Kediri, 20 Maret 2019

Kepala Sekolah
SDLB Budi Mulya Wates

Slamet Hariyono, S. Pd
NIP. 196305151987031013
 RENCANA ANGGARAN BIAYA
PENGGUNAAN DANA BANTUAN BELAJAR ABK
TAHUN ANGGARAN 2019

SDLB Budi Mulya Wates

Kabupaten Kediri
Provinsi Jawa Timur
NO KOMPONEN PEMBIAYAAN JUMLAH DANA (Rp)
1 Pembelian buku dan alat tulis sekolah 2.270.000
2 Pembelian pakaian dan perlengkapan sekolah (sepatu,
7.650.000
tas, dll)
3 Bantuan biaya transportasi ke sekolah bagi peserta didik
3.600.000
yang membutuhkan
4 Pengembangan bakat, minat dan prestasi; serta penguatan
5.400.000
karakter peserta didik
5 Pengembangan Gerakan Literasi Sekolah (GLS) 2.110.000
6 Membantu biaya pendidikan di sekolah (SPP) bagi
36.720..000
sekolah swasta
7 Kebutuhan lainnya terkait pembinaan peserta didik ABK 15.000.000
TOTAL DANA 72.750.000

Kediri, 20 Maret 2019

Kepala Sekolah
SDLB Budi Mulya Wates

Slamet Hariyono, S. Pd
NIP. 196305151987031013
No ID: 0258
Ringkasan Data Bantuan Belajar ABK

Nama Sekolah : SDLB Budi Mulya Wates

NPSN : 20554604
Nama Kepsek : Slamet Hariyono, S. Pd
Alamat : Jl. Raya Joho Wates, Desa. Joho, Kecamatan. Wates, Kabupaten. Kediri
Kabupaten : Kediri
Provinsi : Jawa Timur
No. Rekening Banbel : 07054553235
Bank : BNI
Atas Nama Rekening : SDLB BUDI MULYA WATES
Jumlah Bantuan Belajar : Rp. 72.750.000
Perhitungan Nilai Bantuan Belajar ABK tahun 2019 (Sumber Data DAPODIK):

E. Jenjang TKLB
Jml Peserta didik Nilai per peserta Jumlah
didik
…………………….. 1.250.000 ……………………..
Jumlah A
F. Jenjang SDLB
Kelas Jml Peserta didik Nilai per peserta Jumlah
didik
I 12 1.500.000 18.000.000
II 11 1.500.000 16.500.000
III 7 1.500.000 10.500.000
IV 4 1.500.000 6.000.000
V 12 1.500.000 18.000.000
VI 5 750.000 3.750.000
Jumlah B 51 72.750.000
G. Jenjang SMPLB
Kelas Jml Peserta didik Nilai per peserta Jumlah
didik
VII …………………….. 1.750.000 ……………………..
VIII …………………….. 1.750.000 ……………………..
IX …………………….. 1.750.000 ……………………..
Jumlah C …………………….. ……………………..
H. Jenjang SMALB
Kelas Jml Peserta didik Nilai per peserta Jumlah
didik
X …………………….. 2.250.000 ……………………..
XI …………………….. 2.250.000 ……………………..
XII …………………….. 2.250.000 ……………………..
Jumlah D …………………….. ……………………..
Total A + B + C = Rp. 72.750.000
Terbilang : Tujuh Puluh Dua Ribu Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu Rup

Kediri., 20 Maret 2019

Kepala Sekolah
SDLB Budi Mulya Wates

Slamet Hariyono, S. Pd
NIP. 196305151987031013
 COPY 2
No ID: 0258

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

Antara
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN SUBDIT PESERTA DIDIK
DIREKTORAT PEMBINAAN PENDIDIKAN KHUSUS DAN LAYANAN KHUSUS
DITJEN PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH
Dengan
SDLB BUDI MULYA WATES

Provinsi Jawa Timur

Nomor : 0258/D6.4/KU/2019
Tanggal : 15 Februari 2019

tentang

PEMBERIAN BANTUAN BELAJAR ANAK BERKEBUTUHAN KHUSUS (ABK)

TAHUN ANGGARAN 2019

Pada hari ini Rabu tanggal Dua Puluh bulan Maret tahun dua ribu sembilan belas,
yang bertandatangan di bawah ini:
1. Nama : Rika Rismayati, [Link]
Jabatan : Kasi Kepribadian selaku Pejabat Pembuat Komitmen Subdit
Peserta Didik, Direktorat Pembinaan PK-LK,
Ditjen Pendidikan Dasar dan Menengah Kemdikbud
Alamat Kantor : Komplek Kemendikbud Cipete, Gedung E Lantai 1
Jalan RS. Fatmawati, Cipete, Jakarta Selatan.
yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Direktur Pembinaan Pendidikan
Khusus dan Layanan Khusus Direktorat Jenderal Pendidikan Dasar dan
Menengah, Kemendikbud Selaku Kuasa Pengguna Anggaran Nomor:
0001/D6.5/KU/2019 tanggal 2 Januari 2019 tentang Pengangkatan Pejabat
Perbendaharaan/Pengelolaan Keuangan pada Direktorat Pembinaan Pendidikan
Khusus dan Layanan Khusus Direktorat Jenderal Pendidikan Dasar dan
Menengah, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan Tahun Anggaran 2019,
yang selanjutnya dalam perjanjian ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
2. Nama : Slamet Hariyono, S. Pd
Jabatan : Kepala SDLB Budi Mulya Wates
NPWP : [Link]-655.000
Alamat Sekolah : Jl. Raya Joho Wates Desa Joho Kecamatan Wates Kabupaten
Kediri

Berdasarkan Surat Keputusan Yayasan Nomor: 02/SK/[Link]/VII/2015 tanggal 20 Juli

2015 tentang Pengangkatan Kepala SDLB Budi Mulya WateS dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama peserta didik penerima Bantuan Belajar Anak Berkebutuhan
Khusus (ABK) yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Berdasarkan :
9. Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) kegiatan Peningkatan Akses dan Mutu
Pendidikan Khusus dan Layanan Khusus Tahun Anggaran 2019, Nomor SP DIPA-
023.03.1.666028/2019, tanggal 5 Desember 2018 beserta revisinya.

10. Surat Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Subdit Peserta Didik yang
disahkan/disetujui oleh Direktur Pembinaan Pendidikan Khusus dan Layanan
Khusus selaku Kuasa Pengguna Anggaran Direktorat Pembinaan Pendidikan
Khusus dan Layanan Khusus, Nomor: 0285/D6.4/KU/2019 tanggal 15
Februari 2019 tentang Penetapan Penerima Bantuan Belajar Anak Berkebutuhan
Khusus (ABK) Tahun Anggaran 2019;

11. Data Pokok Pendidikan (DAPODIK) PKLK cut off per 31 Januari 2019;
12. Petunjuk Pelaksanaan Program Bantuan Belajar Anak Berkebutuhan Khusus (ABK)
Tahun Anggaran 2019.
Kedua belak Pihak sepakat mengadakan perjanjian kerjasama dalam rangka
pemberian Bantuan Belajar Anak Berkebutuhan Khusus (ABK) dengan ketentuan dan
syarat-syarat seperti tercantum dalam pasal-pasal di bawah ini:
Pasal 1
JENIS BANTUAN PEMERINTAH DAN TUJUAN
7. Jenis bantuan ini adalah Bantuan Pemerintah yang diberikan dalam bentuk
uang untuk Bantuan Belajar Anak Berkebutuhan Khusus (ABK) Tahun
Anggaran 2019.
8. Perjanjian antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bertujuan: (1) Mengurangi
jumlah peserta didik berkebutuhan khusus putus sekolah akibat permasalahan
biaya belajar, (2) Meringankan biaya pendidikan bagi peserta didik khususnya
yang berasal dari keluarga kurang mampu dan (3) Mendukung penuntasan wajib
belajar pendidikan dasar dan pendidikan menengah universal.
9. PIHAK PERTAMA memberikan Bantuan Belajar Anak Berkebutuhan Khusus (ABK)
kepada PIHAK KEDUA untuk membiayai pendidikan bagi peserta didik
berkebutuhan khusus tahun 2019.
Pasal 2
LINGKUP PEKERJAAN
PIHAK PERTAMA memberikan Bantuan Belajar Anak Berkebutuhan Khusus (ABK)
bagi peserta didik berkebutuhan khusus tahun 2019 dalam bentuk uang (dana)
kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah setuju untuk menerima dan
memanfaatkan dana tersebut untuk Pendidikan Anak Berkebutuhan Khusus (ABK)
sesuai dengan Rencana Anggaran Biaya.
Pasal 3
PELAKSANAAN KEGIATAN
9. Program Bantuan Belajar Anak Berkebutuhan Khusus (ABK) diberikan kepada
sekolah penerima di seluruh provinsi yang mempunyai peserta didik ABK, untuk
tahun anggaran 2019 selama 12 (dua belas) bulan yaitu dari Bulan Januari 2019
s.d. Desember 2019 untuk peserta didik kelas I,II,III,IV,V, VII, VIII, X,XI dan selama
 6 (enam) bulan yaitu Bulan Januari s.d Juni 2019 untuk peserta didik kelas VI, IX
dan XII.
[Link] Bantuan Belajar Anak Berkebutuhan Khusus (ABK) bagi peserta didik
berkebutuhan khusus tahun 2019 dimanfaatkan sebagaimana diatur dalam
Petunjuk Pelaksanaan Bantuan Belajar Anak Berkebutuhan Khusus (ABK).
[Link] PERTAMA dapat melakukan pengawasan, monitoring dan evaluasi
Pelaksanaan Program Bantuan Belajar Anak Berkebutuhan Khusus (ABK) di
sekolah, dan Dinas Pendidikan Provinsi yang telah ditunjuk.
[Link] KEDUA harus mengelola dana Bantuan Pemerintah yang diterima dari PIHAK
PERTAMA sesuai dengan prinsip-prinsip yang tertuang Peraturan Presiden Nomor
16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah.
Pasal 4
SUMBER DAN PENGGUNAAN DANA
7. Bantuan Belajar Anak Berkebutuhan Khusus (ABK) bersumber dari DIPA Satker
Direktorat Pembinaan PK-LK Tahun Anggaran 2019, Nomor: SP DIPA-
023.03.1.666028/2019, tanggal 5 Desember 2018 beserta revisinya.
8. Nilai Bantuan Belajar Anak Berkebutuhan Khusus (ABK) ini adalah sebesar Rp.
72.750.000,-(Tujuh Puluh Dua Juta Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah),
berdasarkan jumlah peserta didik sesuai Surat Keputusan Direktur Pembinaan
Pendidikan Khusus dan Layanan Khusus selaku Kuasa Pengguna Anggaran
Direktorat Pembinaan Pendidikan Khusus dan Layanan Khusus Nomor: :
0285/D6.4/KU/2019 tanggal 15 Februari 2019 tentang Penetapan Penerima
Bantuan Belajar Anak Berkebutuhan Khusus (ABK) Tahun Anggaran 2019 dengan
rincian masing-masing peserta didik:
i. TKLB sebesar Rp. 1.250.000 (satu juta dua ratus lima puluh ribu rupiah)
j. SDLB sebesar Rp. 1.500.000 (satu juta lima ratus ribu rupiah)
k. SMPLB sebesar Rp. 1.750.000,- (satu juta tujuh ratus lima puluh ribu rupiah)
l. SMALB sebesar Rp. 2.250.000,- (dua juta dua ratus lima puluh ribu rupiah)
dengan rincian penggunaan :
q. Pembelian buku dan alat tulis sekolah;
r. Pembelian pakaian dan perlengkapan sekolah (sepatu, tas, dll);
s. Bantuan biaya transportasi ke sekolah bagi peserta didik yang membutuhkan;
t. Pengembangan bakat, minat dan prestasi; serta penguatan karakter peserta
didik.
u. Pengembangan Gerakan Literasi Sekolah (GLS);
v. Membantu biaya pendidikan di sekolah (SPP) bagi sekolah swasta;
w. Kebutuhan lainnya terkait pembinaan peserta didik ABK;
x. Dana bantuan sudah termasuk untuk biaya pelaksanaan, pengelolaan dan
pajak-pajak yang berlaku.
9. Dana bantuan akan dipindahbukukan langsung ke rekening PIHAK KEDUA
setelah surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak dan dilengkapi
dokumen lainnya yang diperlukan.

Pasal 5
PENYALURAN DAN PENGELOLAAN DANA BANTUAN
Penyaluran Penyaluran dana bantuan tersebut, pada pasal 4 butir (2) di atas, diatur
sebagai berikut:
[Link] dana bantuan ini dilakukan oleh Kantor Pelayanan Perbendaharaan
Negara (KPPN) Jakarta III melalui Bank Penyalur ke rekening sekolah:
 Nama Bank : BNI
 Cabang/Unit : Kediri
 No. Rekening : 0705453235
 Atas nama : SDLB BUDI MULYA WATES
[Link] bantuan sebagaimana tersebut pada pasal 4 akan dipindahbukukan sekaligus
oleh Bank Penyalur ke rekening PIHAK KEDUA setelah perjanjian kerja sama
ditandatangani oleh kedua belah pihak dan dilengkapi dokumen lain yang
diperlukan.
[Link] KEDUA wajib menyelesaikan lingkup pekerjaan sesuai pada Pasal 2 di atas
yang disepakati dalam surat perjanjian.
[Link] KEDUA wajib menyampaikan laporan pelaksanaan dan pertanggungjawaban
kepada PIHAK PERTAMA selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari kalender
setelah berakhirnya perjanjian pemberian bantuan ini dan mengacu pada Petunjuk
Penyusunan Laporan dan Pertanggungjawaban Bantuan Tahun Anggaran 2019.
[Link] KEDUA harus melaksanakan kewajiban perpajakan sesuai peraturan
perundangan yang berlaku.
[Link] KEDUA bertanggung jawab penuh terhadap penggunaan dana bantuan
Pemerintah ini baik dari segi administrasi, fisik maupun keuangan.

Pasal 6
KEWAJIBAN dan TANGGUNG JAWAB
[Link] PERTAMA berkewajiban menyediakan dan menyalurkan dana bantuan
kepada PIHAK KEDUA.
[Link] KEDUA berkewajiban mengembalikan dana bantuan ke Kas Negara apabila
ditemukan ketidaksesuaian pada persyaratan penerima bantuan.
[Link] KEDUA berkewajiban membuat laporan kepada PIHAK PERTAMA mengenai
pelaksanaan secara keseluruhan dan keuangan yang disertai dokumentasi
pelaksanaan kegiatan bantuan dan laporan tersebut diketahui oleh Dinas
Pendidikan Provinsi yang bersangkutan.
[Link] KEDUA bertanggung jawab penuh terhadap pelaksanaan kegiatan baik segi
administrasi, teknis, maupun keuangan sesuai juklak pemberian dana bantuan ini.
[Link] KEDUA sanggup menggunakan dana bantuan sesuai dengan rencana yang
telah disepakati, dalam hal terdapat kelebihan anggaran karena tidak sesuai
dengan jumlah peserta didik yang ada, maka PIHAK KEDUA menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas negara.
[Link] KEDUA akan menyetorkan sisa dana yang tidak digunakan ke Kas Negara.
 Pasal 7
KEADAAN MEMAKSA
9. Keadaan memaksa/force majeure adalah di luar kekuasaan PIHAK KEDUA baik
langsung maupun tidak langsung antara lain : bencana alam, kebakaran, banjir,
petir, gempa bumi, sabotase, kebijakan moneter, peperangan, huru-hara. Apabila
terjadi peristiwa yang tidak dapat hindarkan tersebut harus mendapat
pengakuan/keterangan dari pihak yang berwenang.
10. Akibat yang timbul pada ayat (1) di atas saat pelaksanaan pekerjaan, PIHAK
KEDUA harus melapor kepada PIHAK PERTAMA paling lambat 3 x 24 jam setelah
terjadinya keadaan tersebut.
11. Adanya keadaan memaksa tersebut, tidak mengurangi tanggung jawab PIHAK
KEDUA sesuai pasal 5 ayat (4).
12. PIHAK KEDUA harus melakukan upaya penanggulangan/pemecahan masalah
dengan adanya keadaan memaksa tersebut.
Pasal 8
SANKSI
7. PIHAK KEDUA wajib mengembalikan seluruh dana bantuan kepada PIHAK
PERTAMA untuk disetorkan ke Kas Negara apabila terjadi pembatalan perjanjian
kerjasama.
8. Apabila terjadi kerugian negara sebagai akibat penyalahgunaan dana bantuan
menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA.
9. Apabila PIHAK KEDUA tidak melakukan kewajibannya yang diatur dalam perjanjian
kerjasama dan petunjuk pelaksanaan Bantuan Belajar Anak Berkebutuhan Khusus
(ABK) tahun 2019 akan dimasukkan dalam daftar hitam (black list) dan tidak akan
diberikkan bantuan pada tahun berikutnya.
Pasal 9
LAIN-LAIN
9. Segala perbedaan pendapat yang terjadi dalam perjanjian pemberian bantuan
pemerintah ini akan diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat oleh kedua
belah pihak.
[Link] sesuatu yang dipandang perlu oleh kedua belah pihak tetapi belum diatur
dalam perjanjian pemberian bantuan pemerintah ini, akan diatur lebih lanjut dan
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian pemberian bantuan
pemerintah ini.
[Link] lampiran yang melengkapi surat perjanjian pemberian bantuan pemerintah
ini merupakan bagian yang tak terpisahkan dan mempunyai kekuatan hukum yang
sama.
[Link] terhadap isi perjanjian pemberian bantuan pemerintah ini hanya dapat
dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak.
 Pasal 10
PENUTUP
Surat Perjanjian Pemberian Bantuan Pemerintah ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga)
yang kesemuanya mempunyai kekuatan hukum yang sama, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku sejak ditanda-tangani oleh kedua
belah pihak pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kepala SDLB Budi Mulya Wates Pejabat Pembuat Komitmen
Subdit Peserta Didik

Meterai 6.000

Slamet Hariyono, S. Pd Rika Rismayati, [Link]

NIP. 196305151987031013 NIP. 196610051986022001
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH
DIREKTORAT PEMBINAAN PENDIDIKAN KHUSUS-LAYANAN KHUSUS
Komp. Kemdikbud Cipete Gedung E Lt. 1, Jl. RS. Fatmawati, Cipete,
Jakarta Selatan
Telepon/Fax. (021) 7693266
Beban MAK : ................................

Bukti Kas No. : .................................

K U I T A N S I
Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Direktorat Pembinaan Pendidikan
Khusus dan Layanan Khusus
Banyaknya Uang : Rp. 72.750.000, 00
Terbilang : Tujuh Puluh Dua Juta Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Bantuan Belajar Anak Berkebutuhan Khusus (ABK) Tahun Anggaran
2019

Setuju dibayar Kepala SDLB Budi Mulya Wates

Pejabat Pembuat Komitmen
Subdit Peserta Didik,

Rika Rismayati, [Link] Slamet Hariyono, S. Pd

NIP. 196610051986022001 NIP. 196305151987031013
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

5. Nama : Slamet Hariyono, S. Pd

6. Alamat Lembaga : Jl. Raya Joho Wates Desa Joho Kecamatan Wates Kabupaten
Kediri

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggungjawab penuh

atas penggunaan dana Bantuan Belajar Anak Berkebutuhan Khusus (ABK) Tahun
Anggaran 2019.
Apabila di kemudian hari, atas penggunaan dana Bantuan Belajar Anak Berkebutuhan
Khusus (ABK) Tahun Anggaran 2019 tersebut di atas mengakibatkan kerugian Negara
maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian Negara dimaksud sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
Bukti-bukti pengeluaran terkait penggunaan dana Bantuan Belajar Anak Berkebutuhan
Khusus (ABK) Tahun Anggaran 2019 disimpan sesuai dengan ketentuan pada
penerima bantuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat
pengawas fungsional.
Demikian Surat pernyataan ini kami dibuat dengan sesungguhnya.

Kediri, 20 Maret 2019

Kepala Sekolah
SDLB Budi Mulya Wates

Slamet Hariyono, S. Pd
NIP. 196305151987031013
 RENCANA ANGGARAN BIAYA
PENGGUNAAN DANA BANTUAN BELAJAR ABK
TAHUN ANGGARAN 2019

SDLB Budi Mulya Wates

Kabupaten Kediri
Provinsi Jawa Timur
NO KOMPONEN PEMBIAYAAN JUMLAH DANA (Rp)
1 Pembelian buku dan alat tulis sekolah 2.270.000
2 Pembelian pakaian dan perlengkapan sekolah (sepatu,
7.650.000
tas, dll)
3 Bantuan biaya transportasi ke sekolah bagi peserta didik
3.600.000
yang membutuhkan
4 Pengembangan bakat, minat dan prestasi; serta penguatan
5.400.000
karakter peserta didik
5 Pengembangan Gerakan Literasi Sekolah (GLS) 2.110.000
6 Membantu biaya pendidikan di sekolah (SPP) bagi
36.720..000
sekolah swasta
7 Kebutuhan lainnya terkait pembinaan peserta didik ABK 15.000.000
TOTAL DANA 72.750.000

Kediri, 20 Maret 2019

Kepala Sekolah
SDLB Budi Mulya Wates

Slamet Hariyono, S. Pd
NIP. 196305151987031013
No ID: 0258
Ringkasan Data Bantuan Belajar ABK

Nama Sekolah : SDLB Budi Mulya Wates

NPSN : 20554604
Nama Kepsek : Slamet Hariyono, S. Pd
Alamat : Jl. Raya Joho Wates, Desa. Joho, Kecamatan. Wates, Kabupaten. Kediri
Kabupaten : Kediri
Provinsi : Jawa Timur
No. Rekening Banbel : 07054553235
Bank : BNI
Atas Nama Rekening : SDLB BUDI MULYA WATES
Jumlah Bantuan Belajar : Rp. 72.750.000
Perhitungan Nilai Bantuan Belajar ABK tahun 2019 (Sumber Data DAPODIK):

I. Jenjang TKLB
Jml Peserta didik Nilai per peserta Jumlah
didik
…………………….. 1.250.000 ……………………..
Jumlah A
J. Jenjang SDLB
Kelas Jml Peserta didik Nilai per peserta Jumlah
didik
I 12 1.500.000 18.000.000
II 11 1.500.000 16.500.000
III 7 1.500.000 10.500.000
IV 4 1.500.000 6.000.000
V 12 1.500.000 18.000.000
VI 5 750.000 3.750.000
Jumlah B 51 72.750.000
K. Jenjang SMPLB
Kelas Jml Peserta didik Nilai per peserta Jumlah
didik
VII …………………….. 1.750.000 ……………………..
VIII …………………….. 1.750.000 ……………………..
IX …………………….. 1.750.000 ……………………..
Jumlah C …………………….. ……………………..
L. Jenjang SMALB
Kelas Jml Peserta didik Nilai per peserta Jumlah
didik
X …………………….. 2.250.000 ……………………..
XI …………………….. 2.250.000 ……………………..
XII …………………….. 2.250.000 ……………………..
Jumlah D …………………….. ……………………..
Total A + B + C = Rp. 72.750.000
Terbilang : Tujuh Puluh Dua Ribu Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Kediri., 20 Maret 2019

Kepala Sekolah
SDLB Budi Mulya Wates

Slamet Hariyono, S. Pd
NIP. 196305151987031013