SURAT IJIN KERJA AMAN

IZIN KERJA PANAS

JOINT OPERATING BODY
No :
PERTAMINA-GOLDEN SPIKE INDONESIA LTD
IZIN INI BERLAKU 1 SHIFT SAJA (MAXIMAL 12 JAM) Jika kondisi berubah dan / atau ada pertimbangan Safety dari pekerja yang

Pekerjaan dimulai Tanggal: Waktu: terlibat, segera hentikan pekerjaan dan tinjau kembali untuk perbaikan

Masa Berlaku Izin Habis Tanggal: Waktu:

IZIN DIBERIKAN KEPADA: PENANGGUNG JAWAB / NAMA PEKERJA

(Dept. / Kelompok Kerja / Nama Kontraktor ) (Penanggung Jawab Kontraktor)

I DESKRIPSI KERJA (LINGKUP KERJA) Maintenance / Pergantian Unit yang sama

Rutin Tidak Rutin

Perubahan Proyek Baru

LOKASI: UNIT / PERALATAN:

DILAKUKAN DILAKUKAN
ITEM ITEM
Ya Tidak Ya Tidak
1. Pekerjaan yang di-usulkan telah diperiksa oleh 11. Fire man atau Safety Officer harus berada
operator yang bertugas dan semua pekerja yang terlibat dilokasi atau pastikan ada orang yang
memahami diskripsi pekerjaan memenuhi syarat untuk aktifitas ini
2. Pastikan SOP / JSA dilakukan sebelum memulai 12. Pariksa bahwa kotak P-3K tersedia dan
pekerjaan bila pekerjaan memerlukan JSA memenuhi syarat
3. Supervisor mengadakan safety talk sebelum mulai 13. Pasang alat Lock out tag out untuk
kerja untuk semua yang terlibat MOM harus terekord memastikan energy mekanika elektrik dll
sebagai laporan telah dikunci dan diisolasi
4. Perkakas dan peralatan yang harus digunakan telah 14. Yakinkan bahwa orang yang akan
diperiksa dan dalam kondisi baik melaksanakan pekerjaan dim keadaan fit
II 5. Peralatan proses telah dikeringkan dan dihilangkan 15. Tanpa peringatan waspada telah terpasang
tekanannya sesuai keperluan
6. MSDS dipahami oleh semua pekerja yang terlibat 16. Periksa semua peralatan pernadam yang
pada saat menggunakan bahan kimia yang berbahaya diperlukan (Fire pump APAR Hydrant dl)
7. Pastkan ditempat kerja bebas dari tumpahan minyak 17. Pastikan Scafolding / tangga terpasang
atau bahan berbahaya lainnya dengan baik
8. Periksa semua peralatan kerja yang dipakai dan 18. Catat semua Safety Device / Fire Detektor
pastikan alat tersebut adalah non sparking tool yang di bypass
9. Pastikan bahwa pengetesan gas telah dilaksanakan 19. Gunakan minimum PPE yang diperlukan
ditempat kerja dan dalam kondisi 0% LEL dan 20% 02 dan tambahan PPE untuk pekerjaan panas

10. Pastikan welder yang melaksanakan pekerjaan 20. Periksa ada jalur emergency evakuasi plan
mempunyai MIGAS sertifikat dan periksa seluruh disekitar tempat kerja apabila terjadi peristiwa
peralatan welding layak untuk digunakan emergency

Diperiksa dan diisi oleh: Nama: Tanda Tangan:

Pengukuran Gas Jenis Gas Hydro Carbon H2S CO CO2 Lain-lain

Waktu

%LEL/PPM

Paraf Pengukur

KOLOM PERSETUJUAN: Saya sudah membaca mengerti dan akan mematuhi terhadap semua ketentuan dalam izin kerja ini

SUPERVISOR MAINTENANCE / KONTRAKTOR SUPERVISOR FASILITAS / PRODUKSI FIELD MANAGER

KOLOM PENYELESAIAN (CLOSE OUT)

SUPERVISOR MAINTENANCE / KONTRAKTOR SUPERVISOR FASILITAS / PRODUKSI FIELD MANAGER

HWN / APR 30, 2008