SURAT KETERANGAN
RATA-RATA PENGELUARAN BELANJA KELUARGA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Orang Tua / Wali : DARUSMAN
Tempat / Tanggal Lahir : Panaragan Jaya, 05 Mei 1980
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani
Alamat : Jl Madukoro Desa Purwo Harjo
Nama Calon Mahasiswa : Rizki Meilia Nisa
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa pengeluaran belanja keluarga yang kami
keluarkan tiap bulan rata-rata sebesar Rp 1.350.000,- dengan rincian sebagai berikut :
No Pengeluaran Nominal
1 Sembako Rp 700.000,-
2 Biaya pendidikan anak Rp 480.000,-
3 Transportasi Rp 70.000,-
4 Pengeluaran tetap lainnya Rp 100.000,-
5 Tambahan yang tidak terduga
6
Jumlah Rp 1.350.000,-
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Jambi, 27 Juni 2023
KEPALA KELUARGA
DARUSMAN
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN
KEPESERTAAN JKN-KIS MAHASISWA
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : Rizki Meilia Nisa
Nomor Pendaftaran :
PEMERINTAH KABUPATEN TEBO
KECAMATAN RIMBO BUJANG
DESA PURWO HARJO
Jalan Pendowo No.1 Desa Purwo Harjo Kode Pos. 37553
====================================================================
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU (SKTM)
Nomor : 474 / /2023
Kepala Desa Purwo Harjo Kecamatan Rimbo Bujang Kabupaten Tebo dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama (Orang Tua) : Darusman
NIK : 1509040505790009
Tempat / Tgl Lahir : Panaragan Jaya, 05 Mei 1980
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Petani
Alamat : Jl Madukoro Desa Purwo Harjo
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa nama tersebut di atas benar-benar merupakan
Keluarga Tidak Mampu.
Surat keterangan ini dibuat sebagai syarat mendaftar Program KIP Kuliah Tahun
Akademik 2023/2024 UIN Walisongo Semarang, atas :
Nama (Mahasiswa) : Rizki Meilia Nisa
NIM :-
Tempat / Tgl Lahir : Rimbo Bujang, 21 Mei 2004
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Purwo Harjo, 27 Juni 2023
A.n Kepala Desa Purwo Harjo
Sekretaris Desa
MUSAFAK ZUNAR
SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama (Orang Tua) : Darusman
Nomor Induk Kependudukan : 1509040505790009
Tempat / Tgl Lahir : Panaragan Jaya, 05 Mei 1980
Alamat : Jl Madukoro Desa Purwo Harjo
Nomor HP / Telepon : 0853-6698-6826
Adalah orang tua / wali calon penerima yang tidak memiliki Kartu Indonesia Pintar/
Kartu Keluarga Sejahtera / Kartu Jakarta Pintar dari mahasiswa / i :
Nama : Rizki Meilia Nisa
Nomor Induk Kependudukan : 1509046105040005
Tempat, Tanggal Lahir : Rimbo Bujang, 21 Mei 2004
Alamat : Jl Madukoro Desa Purwo Harjo
Dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Tidak mampu secara ekonomi
2. Pendapatan kotor gabungan kami (suami dan istri) adalah Rp 1.350.000,- (satu juta tiga
ratus lima puluh ribu rupiah)
3. Pendapatan kotor gabungan kami (suami dan istri) dibagi jumlah anggota keluarga adalah
Rp. ………………. (…………………………………………………………..)
Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Surat Pernyataan ini,
saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.
Mengetahui, Purwo Harjo, 27 Juni 2023
A.n Kepala Desa Purwo Harjo
Sekretaris Desa Hormat Saya,
MATERAI 10.000
MUSAFAK ZUNAR DARUSMAN