KABUPATEN PASURUAN
KECAMATAN PURWOSARI
PEMERINTAH DESA SUMBERSUKO
Alamat : Dusun Beji Ledok Desa Sumbersuko Kecamatan Purwosari Kabupaten Pasuruan 67162
SURAT PENGANTAR PERMOHONAN SKCK
No. 331/ /[Link]/2025
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Sumbersuko Kecamatan Purwosari Kabupaten Pasuruan
menerangkan dengan sebenarnya bahwa:
a. Nama Lengkap : MASTUKHI ARISKA DEWI
b. Jenis Kelamin : Perempuan
c. Kewarganegaraan : Indonesia
d. Tempat / Tanggal Lahir : Pasuruan, 27-04-1996
e. A g a m a : Islam
f. Pendidikan : S1
g. Pekerjaan : Wiraswasta
h. Status Perkawinan : Kawin
i. No. KTP : 3514086704960004
j. Alamat : Dusun Beji Geneng RT 005 RW 002
Desa Sumbersuko Kecamatan Purwosari
1. Nama tersebut di atas Adat Istiadat Baik belum pernah tersangkut urusan polisi.
2. Surat keterangan ini dipergunakan untuk: Persyaratan Pembuatan VISA
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sumbersuko, 08 – 12 - 2025
Yang bersangkutan a.n Kepala Desa Sumbersuko
Sekretaris Desa
MASTUKHI ARISKA DEWI NANIK ERNAWATI
Mengetahui :
Camat Purwosari
………………………………………….
KABUPATEN PASURUAN
KECAMATAN PURWOSARI
PEMERINTAH DESA SUMBERSUKO
Alamat : Dusun Beji Ledok Desa Sumbersuko Kecamatan Purwosari Kabupaten Pasuruan 67162
SURAT PENGANTAR PERMOHONAN SKCK
No. 331/ /[Link]/2025
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Sumbersuko Kecamatan Purwosari Kabupaten Pasuruan
menerangkan dengan sebenarnya bahwa:
k. Nama Lengkap : INDAH NUR’AINI
l. Jenis Kelamin : Perempuan
m. Kewarganegaraan : Indonesia
n. Tempat / Tanggal Lahir : Pasuruan, 15-08-2002
o. A g a m a : Islam
p. Pendidikan : SMA
q. Pekerjaan :-
r. Status Perkawinan : Belum Kawin
s. No. KTP : 3514085508020002
t. Alamat : Dusun Beji Kidul RT 008 RW 006
Desa Sumbersuko Kecamatan Purwosari
3. Nama tersebut di atas Adat Istiadat Baik belum pernah tersangkut urusan polisi.
4. Surat keterangan ini dipergunakan untuk: Persyaratan Melamar Pekerjaan
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sumbersuko, 05 – 12 - 2025
Yang bersangkutan a.n Kepala Desa Sumbersuko
Sekretaris Desa
INDAH NUR’AINI NANIK ERNAWATI
Mengetahui :
Camat Purwosari
………………………………………….
u. Nama Lengkap : RIKHYATUL MUFIDAH
v. Jenis Kelamin : Perempuan
w. Kewarganegaraan : Indonesia
x. Tempat / Tanggal Lahir : Pasuruan, 12-11-1984
y. A g a m a : Islam
z. Pendidikan : S1
aa. Pekerjaan : Guru
bb. Status Perkawinan : Kawin
cc. No. KTP : 3514085211840002
dd. A l a m a t : Dusun Beji Kidul RT 001 RW 005
Desa Sumbersuko Kecamatan Purwosari
5. Nama tersebut di atas Adat Istiadat Baik belum pernah tersangkut urusan polisi.
6. Surat keterangan ini dipergunakan untuk: Persyaratan Mengikuti Kuliah PPG Tahun 2025
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sumbersuko, 27 – 05 - 2025
Yang bersangkutan a.n Kepala Desa Sumbersuko
Sekretaris Desa
RIKHYATUL MUFIDAH NANIK ERNAWATI
Mengetahui :
Camat Purwosari
………………………………………….