DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama lengkap SUTRISNO, S. [Link]

2 NIP 197102131996031003
3 Pangkat dan golongan ruang Pembina Tk. I/ IV.b
4 Tempat Lahir/Tgl. Lahir Grobogan, 13 Februari 2025
5 Jenis Kelamin Pria / Wanita *)
6 Agama Islam
7 Status perkawinan Belum kawin / Kawin / Janda / Duda *)
8 a. Jalan Gg. Suryokusumo 1 RT.03/ Rw. 03 Jajar
9 b. Kelurahan/Desa Sumberjosari
10 Alamat rumah c. Kecamatan Karangrayung
11 d. Kabupaten/Kota Grobogan
12 e. Propinsi Jawa Tengah
13 a. Tinggi (cm) 165 Cm
14 b. Berat badan (kg) 58
15 c. Rambut Keriting
Keterangan
16 d. Bentuk muka Oval
badan
17 e. Warna kulit Sawo matang
18 f. Ciri-ciri khas -
19 g. Cacat tubuh -
20 Kegemaran (Hobby) Bulu Tangkis, renang

*) Coret yang tidak perlu

 II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

STTB/Tanda Nama Kepala
No. Tingkat Nama Pendidikan Jurusan Lulus/Ijasah Tempat Sekolah/Direktur/
Tahun Dekan/Promotor
1 2 3 4 5 6 7
1 SD SDN 2 Karanganyar 1983 Karanganyar, K. Soedarmanto
Karangrayung
2 SLTP SMPN 1 Juwangi 1986 Juwangi, B. Sartono
Boyolali
3 SLTA SMK BK Juwangi IPS 1989 Juwangi, A. Purwanto, MM
Boyolali
4 DI
5 D II IKIP Negeri semarang PGSD 1993 Semarang Prof. Dr. Retmono
6 D III/
AKADEMI
7 D IV
8 S1 UT UPBJJ Semarang PGSD 2009 Semarang Prof. Dr. Atwi
Suparman, M. Sc
9 S2
10 S3
11 Spesialis I
12 Spesialis II
13 Profesi
…………...

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

Ijasah/Tanda
Lamanya Tgl/Bln/Thn Lulus/Surat
No. Nama/Kursus/Latihan Tempat Keterangan
s/d Tgl/Bln/Thn Keterangan
Tahun
1 2 3 4 5 6
_ - - - - -
 III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

Gol. Surat Keputusan Peraturan

Berlaku
ruang Gaji yang
No. Pangkat terhitung
Peng- Pokok Pejabat Nomor Tanggal dijadikan
mulai tgl.
gajian dasar
1 2 3 4 5 6 7 8 9

2. Pengalaman Jabatan/Pekerjaan

Mulai Golongan Surat Keputusan

Gaji
No. Jabatan/Pekerjaan dan Ruang
Pokok Pejabat Nomor Tanggal
Sampai Penggajian
1 2 3 4 5 6 7 8
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

Nama Bintang/Satya Lencana/

No. Tahun Perolehan Nama Negara/Instansi yang memberi
Penghargaan
1 2 3 4

V. PENGALAMAN

1. Kunjungan ke Luar Negeri

No. Negara Tujuan Kunjungan Lamanya Yang membiayai
1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Isteri/Suami
Tanggal Tanggal
No. Nama Tempat Lahir Pekerjaan Keterangan
Lahir Nikah
1 2 3 4 5 6 7
 2. Anak
Jenis Tempat Tanggal
No. Nama Pekerjaan Keterangan
kelamin lahir lahir
1 2 3 4 5 6 7

3. Bapak dan Ibu Kandung

No. Nama Tgl. lahir/umur Pekerjaan Keterangan
1 2 3 4 5

4. Bapak dan Ibu mertua

No. Nama Tgl. lahir/umur Pekerjaan Keterangan
1 2 3 4 5

5. Saudara Kandung
Jenis Tanggal lahir
No. Nama Pekerjaan Keterangan
Kelamin /umur
1 2 3 4 5 6
VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

Kedudukan Dalam Th. Nama Pimpinan
No. Nama Organisasi Tempat
dalam Organisasi s/d Th. Organisasi
1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

Kedudukan Dalam Th. Nama Pimpinan
No. Nama Organisasi Tempat
dalam Organisasi s/d Th. Organisasi
1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai/karyawan

No. Kedudukan Dalam Th. Tempat Nama Pimpinan
Nama Organisasi
dalam Organisasi s/d Th. Organisasi
1 2 3 4 5 6
 Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari
terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima
segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah.

..........................., …………………......................
Yang membuat,

( ........................................ )

PERHATIAN :

1. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca, kemudian yang benar dituliskan
diatas atau dibawahnya dan diparaf.
2. Kolom yang kosong diberi tanda (-).