Form Pemesanan Barang / Jasa
No: 4200990492
Bekasi, 18 November 2025
Kepada: Dikirim ke: Kondisi: Purch Org : Mitra Keluarga PORG
PT SAPTA SARI TAMA PT PROTEINDO KARYASEHAT Due Date PO: 02.12.2025 RS : MIKA BEKASI TIMUR RJ
[Link]: 21 82748033 Jl. Pengasinan - Rawa Semut, Deliv. Date : 20.11.2025 [Link] PO : Medis#
Alamat: [Link] NO.49A Bekasi, 17113 Mtd. Bayar: Document Reff :
RT 10 RW02 KEL. BOJONG Lokasi Penerimaan: Terms of Payment 60 days Created Date : 18.11.2025
RAWALUMBU, SKN/1/0, FM06 FRM RAWAT JALAN Mata Uang : Rupiah
BEKASI, 17117
PIC: ILYAS / 8998260789
Hal: 1/2
No. Nama Barang/Jasa PR Reff Qty UoM Harga Disc.(%) Disc.(Val) Total Keterangan
1 1100006735 - FETAVITA 1301036460 2 BOX 880.000 36 0 1.760.000
SOFT KAPSUL
2 1100003839 - KLODERMA 1301036460 6 TUB 36.500 43 0 219.000
0.05% 10 G CREAM
3 1100004159 - MEDIKLIN 1% 1301036460 1 TUB 27.200 40 0 27.200
15 G GEL
4 1100009066 - NUTRIFLAM 1301036460 4 BOX 414.000 2.5 0 1.656.000
NEO KAPSUL
5 1100004874 - PIROTOP 2% 1301036460 2 TUB 68.900 40 0 137.800
10 G CREAM
6 1100004876 - PIROTOP 2% 5 1301036460 9 TUB 41.600 40 0 374.400
G CREAM
7 1100009799 - SYALOX 300 P 1301036460 2 BOX 726.000 5 0 1.452.000
TABLET
8 1100006737 - TONICARD 1301036460 1 BOX 1.950.000 36 0 1.950.000
SOFT KAPSUL
9 1100005680 - TOPICARE 1301036460 4 BT 65.450 40 0 261.800
CLEANSER 90ML
10 1100006487 - 1301036460 4 TUB 146.450 40 0 585.800
TOPICARE+CERAMIDE 100
G CREAM
11 1100007183 - [Link] B6 10 MG 1301036457 1 BOX 14.414 30 0 14.414
TABLET TRIFA
12 1100007425 - VITAFOL 5 MG 1301036460 1 BOX 330.000 36 0 330.000
TABLET
Sub Total : 8.768.414
Diskon : 2.221.694-
PPN : 720.139
Freight : 0
PPH22 : 0
______________
Grand Total : 7.266.859
Terbilang : Tujuh Juta Dua Ratus Enam Puluh Enam Ribu Delapan Ratus Lima Puluh Sembilan Rupiah
Disetujui oleh, Dibuat oleh
Form Pemesanan Barang / Jasa
No: 4200990492
Kepala Bagian Farmasi Log. Farmasi
Catatan untuk Supplier :
Form Pemesanan Barang / Jasa
No: 4200996502
Bekasi, 25 November 2025
Kepada: Dikirim ke: Kondisi: Purch Org : Mitra Keluarga PORG
PT SAPTA SARI TAMA PT PROTEINDO KARYASEHAT Due Date PO: 09.12.2025 RS : MIKA BEKASI TIMUR RJ
[Link]: 21 82748033 Jl. Pengasinan - Rawa Semut, Deliv. Date : 27.11.2025 [Link] PO : Medis#
Alamat: [Link] NO.49A Bekasi, 17113 Mtd. Bayar: Document Reff :
RT 10 RW02 KEL. BOJONG Lokasi Penerimaan: Terms of Payment 60 days Created Date : 25.11.2025
RAWALUMBU, SKN/1/0, FM06 FRM RAWAT JALAN Mata Uang : Rupiah
BEKASI, 17117
PIC: ILYAS / 8998260789
Hal: 1/2
No. Nama Barang/Jasa PR Reff Qty UoM Harga Disc.(%) Disc.(Val) Total Keterangan
1 1100002859 - DIPSAMOL 100 1301042350 1 BT 76.500 53 0 76.500
MCG/P 200P INHALASI
2 1100006735 - FETAVITA 1301042350 1 BOX 880.000 36 0 880.000
SOFT KAPSUL
3 1100003578 - HYDROXY 1301042350 4 BOX 505.000 0 0 2.020.000
UREA KAPSUL
4 1100003839 - KLODERMA 1301042350 69 TUB 36.500 43 0 2.518.500
0.05% 10 G CREAM
5 1100006481 - MOFACORT 1301042350 1 TUB 77.000 40 0 77.000
0.1% 10 G OINT
6 1100004874 - PIROTOP 2% 1301042350 9 TUB 68.900 40 0 620.100
10 G CREAM
7 1100004875 - PIROTOP 2% 1301042350 1 TUB 69.000 40 0 69.000
10 G OINT
8 1100004876 - PIROTOP 2% 5 1301042350 1 TUB 41.600 40 0 41.600
G CREAM
9 1100009799 - SYALOX 300 P 1301042350 10 BOX 726.000 5 0 7.260.000
TABLET
10 1100005680 - TOPICARE 1301042350 8 BT 65.450 40 0 523.600
CLEANSER 90ML
11 1100006487 - 1301042350 2 TUB 146.450 40 0 292.900
TOPICARE+CERAMIDE 100
G CREAM
Sub Total : 14.379.200
Diskon : 2.452.980-
PPN : 1.311.885
Freight : 0
PPH22 : 0
______________
Grand Total : 13.238.105
Terbilang : Tiga Belas Juta Dua Ratus Tiga Puluh Delapan Ribu Seratus Lima Rupiah
Disetujui oleh, Dibuat oleh
Kepala Bagian Farmasi Log. Farmasi
Form Pemesanan Barang / Jasa
No: 4200996502
Catatan untuk Supplier :
Form Pemesanan Barang / Jasa
No: 4200993623
Bekasi, 21 November 2025
Kepada: Dikirim ke: Kondisi: Purch Org : Mitra Keluarga PORG
PT SAPTA SARI TAMA PT PROTEINDO KARYASEHAT Due Date PO: 05.12.2025 RS : MIKA BEKASI TIMUR RJ
[Link]: 21 82748033 Jl. Pengasinan - Rawa Semut, Deliv. Date : 23.11.2025 [Link] PO : Medis#
Alamat: [Link] NO.49A Bekasi, 17113 Mtd. Bayar: Document Reff :
RT 10 RW02 KEL. BOJONG Lokasi Penerimaan: Terms of Payment 60 days Created Date : 21.11.2025
RAWALUMBU, SKN/1/0, FM06 FRM RAWAT JALAN Mata Uang : Rupiah
BEKASI, 17117
PIC: ILYAS / 8998260789
Hal: 1/1
No. Nama Barang/Jasa PR Reff Qty UoM Harga Disc.(%) Disc.(Val) Total Keterangan
1 1100003578 - HYDROXY 1301039433 1 BOX 505.000 0 0 505.000
UREA KAPSUL
2 1100004874 - PIROTOP 2% 1301039433 8 TUB 68.900 40 0 551.200
10 G CREAM
3 1100004876 - PIROTOP 2% 5 1301039433 5 TUB 41.600 40 0 208.000
G CREAM
4 1100009799 - SYALOX 300 P 1301039433 4 BOX 726.000 5 0 2.904.000
TABLET
5 1100005680 - TOPICARE 1301039433 4 BT 65.450 40 0 261.800
CLEANSER 90ML
Sub Total : 4.430.000
Diskon : 553.600-
PPN : 426.404
Freight : 0
PPH22 : 0
______________
Grand Total : 4.302.804
Terbilang : Empat Juta Tiga Ratus Dua Ribu Delapan Ratus Empat Rupiah
Disetujui oleh, Dibuat oleh
Kepala Bagian Farmasi Log. Farmasi
Catatan untuk Supplier :
Form Pemesanan Barang / Jasa
No: 4200999549
Bekasi, 28 November 2025
Kepada: Dikirim ke: Kondisi: Purch Org : Mitra Keluarga PORG
PT SAPTA SARI TAMA PT PROTEINDO KARYASEHAT Due Date PO: 12.12.2025 RS : MIKA BEKASI TIMUR
[Link]: 21 82748033 Jl. Pengasinan - Rawa Semut, Deliv. Date : 30.11.2025 [Link] PO : Medis#
Alamat: [Link] NO.49A Bekasi, 17113 Mtd. Bayar: Document Reff :
RT 10 RW02 KEL. BOJONG Lokasi Penerimaan: Terms of Payment 60 days Created Date : 28.11.2025
RAWALUMBU, SKN/1/0, FM05 FRM RAWAT INAP Mata Uang : Rupiah
BEKASI, 17117
PIC: ILYAS / 8998260789
Hal: 1/1
No. Nama Barang/Jasa PR Reff Qty UoM Harga Disc.(%) Disc.(Val) Total Keterangan
1 1100003839 - KLODERMA 1301045339 9 TUB 36.500 43 0 328.500
0.05% 10 G CREAM
Sub Total : 328.500
Diskon : 141.255-
PPN : 20.597
Freight : 0
PPH22 : 0
______________
Grand Total : 207.842
Terbilang : Dua Ratus Tujuh Ribu Delapan Ratus Empat Puluh Dua Rupiah
Disetujui oleh, Dibuat oleh
Kepala Bagian Farmasi Log. Farmasi
Catatan untuk Supplier :
Form Pemesanan Barang / Jasa
No: 4200999555
Bekasi, 28 November 2025
Kepada: Dikirim ke: Kondisi: Purch Org : Mitra Keluarga PORG
PT SAPTA SARI TAMA PT PROTEINDO KARYASEHAT Due Date PO: 12.12.2025 RS : MIKA BEKASI TIMUR RJ
[Link]: 21 82748033 Jl. Pengasinan - Rawa Semut, Deliv. Date : 30.11.2025 [Link] PO : Medis#
Alamat: [Link] NO.49A Bekasi, 17113 Mtd. Bayar: Document Reff :
RT 10 RW02 KEL. BOJONG Lokasi Penerimaan: Terms of Payment 60 days Created Date : 28.11.2025
RAWALUMBU, SKN/1/0, FM06 FRM RAWAT JALAN Mata Uang : Rupiah
BEKASI, 17117
PIC: ILYAS / 8998260789
Hal: 1/1
No. Nama Barang/Jasa PR Reff Qty UoM Harga Disc.(%) Disc.(Val) Total Keterangan
1 1100003839 - KLODERMA 1301045340 13 TUB 36.500 43 0 474.500
0.05% 10 G CREAM
2 1100003840 - KLODERMA 1301045340 18 TUB 36.500 40 0 657.000
0.05% 10 G OINT
3 1100004874 - PIROTOP 2% 1301045340 20 TUB 68.900 40 0 1.378.000
10 G CREAM
4 1100004876 - PIROTOP 2% 5 1301045340 2 TUB 41.600 40 0 83.200
G CREAM
5 1100007183 - [Link] B6 10 MG 1301045338 1 BOX 14.414 30 0 14.414
TABLET TRIFA
Sub Total : 2.607.114
Diskon : 1.055.639-
PPN : 170.662
Freight : 0
PPH22 : 0
______________
Grand Total : 1.722.137
Terbilang : Satu Juta Tujuh Ratus Dua Puluh Dua Ribu Seratus Tiga Puluh Tujuh Rupiah
Disetujui oleh, Dibuat oleh
Kepala Bagian Farmasi Log. Farmasi
Catatan untuk Supplier :