Scribd
Unggah
3 tayangan1 halaman

Formulir Permintaan APD untuk Karyawan

apdperformance

Diunggah oleh

2460047010
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online di Scribd
3 tayangan1 halaman

Formulir Permintaan APD untuk Karyawan

apdperformance

Diunggah oleh

2460047010
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online di Scribd

Nama Form Formulir Permintaan/Penggantian APD

No Form IRT-EHS-FRM.010-003
Rev. 00
Tanggal Efektif 02 Jun 2023

FORMULIR PERMINTAAN / PENGGANTIAN


ALAT PELINDUNG DIRI (APD) /
FORM REQUEST / REPLACEMENT OF PERSONAL PROTECTIVE EQUIPMENT (PPE)

Nama/Name: Rifat Allam Muttaqin Jabatan/ Position : Plant Shift Technician


NIK : 240550219 Dept. : Operation / Performance

Ukuran / Spesifikasi/ Jumlah/


No Jenis APD/ Type of PPE
Size/ Specification Quantity
Keterangan/ Remark
Untuk kegiatan pyrite pulverizer,
1 Safety Shoes 43 1 Cleaning bottom ash dan fly ash
unit#1 & Unit #2
Untuk kegiatan pyrite pulverizer,
L
2 Jas Hujan 1 Cleaning bottom ash dan fly ash
unit#1 & Unit #2
Untuk kegiatan pyrite pulverizer,
3 Senter 1 Cleaning bottom ash dan fly ash
unit#1 & Unit #2
4
5
6
7
8
9
10
11
*Ket: Jika hilang lampirkan Berita Acara Kehilangan, jika rusak lampirkan foto.
Note: if lost please provide loss report, if broken please attach photo.
Diminta oleh/ Proposed by, Disetujui oleh/ Approved by
Tgl./Date : 15. 10. 2025 Tgl./Date : 15. 10. 2025

Rifat Allam Muttaqin Sugeng Mulyadi


Plant Shift Technician Shift Leader

*Ket : Untuk kolom Tanda Tangan “Diminta” yang mengajukan ([Link]/Junior/Senior)


Untuk Kolom Tanda Tangan “Disetujui” yang menyetujui (Leader/Manager/DGM/VP)
*Note: For the submitted "Requested" Signature field ([Link]/Junior/Senior)
For approve "Approved" Signature Fields (Leader/Manager/DGM/VP)

Anda mungkin juga menyukai