SURAT PERNYATAAN USAHA MIKRO ATAU USAHA KECIL TERKAIT TATA RUANG
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Pelaku Usaha : ROKHMAT
Tempat, Tanggal Lahir : 01 November 1984
No. Identitas (KTP/Paspor) : 3212120211840001
No. Telepon : +6281221744383
Email : majasih@[Link]
Alamat : RT.23/004 BLOK PASIH, Desa/Kelurahan Majasih, Kec.
Sliyeg, Kab. Indramayu, Provinsi Jawa Barat
Lokasi Usaha : Lihat Lampiran
Kegiatan Usaha : Lihat Lampiran
Dalam rangka pemeriksaan kesesuaian kegiatan pemanfaatan ruang untuk Perizinan Berusaha berbasis
risiko, dengan ini menyatakan bahwa:
1. Kegiatan usaha dan lokasi usaha kami telah sesuai dengan rencana tata ruang; dan
2. Skala usaha kami adalah Usaha Mikro atau Usaha Kecil sesuai dengan jumlah isian total modal usaha
yang tidak lebih dari Rp5.000.000.000,00 (lima miliar rupiah), tidak termasuk tanah dan bangunan
tempat usaha, serta sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 2021.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima
konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Indramayu, 3 April 2023
ttd.
(ROKHMAT)
Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dari
Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud.
LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN
Tabel Kegiatan Usaha
Kode
No Lokasi Usaha Luas Judul KBLI
KBLI
Jalan Garbaruci, Desa/Kelurahan Majasih, Kec. Sliyeg, Kab. Instalasi
1 3 M² 43212
Indramayu, Provinsi Jawa Barat Telekomunikasi
Jl. Garbaruci [Link] rt.23/rw.04 blok pasih, Jasa Jual
2 Desa/Kelurahan Majasih, Kec. Sliyeg, Kab. Indramayu, Provinsi 3 M² 61994 Kembali Jasa
Jawa Barat Telekomunikasi