No.
Form :
Formulir Rekrutmen No. Urut :
Recruitment Form Tanggal :
No. Revisi/ Tgl :
Posisi Yang Dilamar
The Proposed Position
*Diisioleh HRD
NIK / ID Employee
Jabatan / Position
Cabang / Branch
Mulai Kerja / Join Date
DATA DIRI / PERSONAL DATA
Nama Lengkap JenisKelamin
Laki-laki/Male Perempuan /Female
Full Name Sex
Nama Panggilan Agama Islam Buddha Hindu
Nick Name Religion Kristen Katholik
Tempat / TanggalLahir Menikah / Married
Place / Date of Birth Status
Lajang / Single
Marital Status
Alamat / Address OrangTua Tunggal/ Single Parents
Kota / City
KodePos / Zip Code
No. KTP/SIM/Passport Tlp. Rumah/Home phone
No. Identity HP/Cellphone
No. NPWP / No. Tax Reg E-mail
No. Jamsostek Pendidikan Terakhir S2 S1 Diploma
No. Social Security Last Education SMA SMP
SUSUNAN KELUARGA / FAMILY STRUCTURE
Tuliskan nama anda pada urutan saudara / Enter your name in the order of siblings
L/P
Hubungan Relationship
Nama Tanggal Lahir Pendidikan Pekerjaan
M/
Name Birth of Date Education Occupations
F
Ayah / Father
Ibu / Mother
Saudara Kandung 1/1stSibling
Saudara Kandung2/2ndSibling
Saudara Kandung3/3rdSibling
Saudara Kandung 4/4thSibling
Saudara Kandung 5/5thSibling
*) Untuk yang sudah menikah / For a married
L/P
Nama Tanggal Lahir Pendidikan Pekerjaan
Hubungan Relationship M/
Name Date of Birth Education Occupations
F
Istri / Suami
Wife / Husband
Anak ke 1 / 1stChild
Anak ke 2 / 2ndChild
Anak ke 3 / 3rdChild
RIWAYAT PENDIDIKAN /HISTORY OFEDUCATION
a. Pendidikan Formal / Formal Education
Nama Lembaga Pendidikan Jurusan Tahun Kelulusan IPK
Name of Institution Major Graduation Year Grade
University
Diploma
SMA /Senior High School
SMP / Junior High School
b. Pendidikan Informal / Informal Education
Kursus/ Pelatihan/ Seminar Penyelenggara Tahun Lama Periode
Courses/ Training/ Seminar Organizer Year Long Period
c. KemampuanBahasa / Language Skills
Bahasa Lisan / Speaking Tulis / Writing Mendengarkan / Listening
(Cukup /Baik /SangatBaik) (Cukup /Baik /SangatBaik) (Cukup /Baik /SangatBaik)
Language (Enough/Good/Excellent) (Enough/Good/Excellent) (Enough/Good/Excellent)
PENGALAMAN KERJA / WORK EXPERIENCE
Nama Perusahaan
Company Name
Alamat Perusahaan
Company Address
Gaji terakhir yang diterima /
Home Pay
AlasanBerhenti
Reason Resign
Tahun / Year Jabatan TanggungJawab Atasan
No.
Dari/From Sampai/Until Position Responsibility Supervisor
Nama Perusahaan
Company Name
Alamat Perusahaan
Company Address
Gaji terakhir yang
diterima / Home Pay
Alasan Berhenti
Reason Resign
Tahun / Year Jabatan TanggungJawab Atasan
No.
Dari/From Sampai/Until Position Responsibility Supervisor
Referensi / Reference
Nama Jabatan Nama Perusahaan Alamat No. Telpon Hubungan
Name Position Company Name Address Phone Relationship
number
Gambarkan posisi terakhir anda pada struktur organisasi tempat anda bekerja
Describe your last position in the structure o fthe organization where you work
DATA KESEHATAN / HEALTH DATA
Apakah anda pernah menderita sakit berat sampai dirawat di Pernah/Ever Tidak Pernah/Never
Rumah Sakit atau menderita sakit yang lama sembuh ? - Tahun/Year : Dirawat di :
Have you ever suffered from severe illness to be treated in - JenisPenyakit: Treated at
hospital or suffering from a long illness cured? Type of illness
Apakah anda pernah mengalami kecelakaan lalu lintas ? Pernah/Ever Tidak Pernah/Never
Have you ever had a traffic accident? - Tahun/Year : Dirawat di :
- AkibatKecelakaan : Treated at
Cause of accident
KontakDarurat/Emergency Contact
(orang yang dapat dihubungi pada saat darurat/ people who can be contacted in an emergency)
Nama : No. Telp : Hubungan :
Name Phone Number Relationship
Alamat :
Address
Dengan ini saya menyatakan bahwa yang telah saya isi adalah benar dan dapat di pertanggung jawabkan. Apabila di
Kemudian hari saya bergabung dengan Perusahaan dan terdapat data yang tidak benar, maka saya bersedia
Menerima sanksi dari Perusahaan.
I hereby certify that I have the contents are true and not contrived. If later on I joined the company and there is data
that is not true, then I am willing to accept the sanction of the Company.
____________, ___________