PEMERINTAH KABUPATEN
TULUNGAGUNG KECAMATAN KALIDAWIR
DESA KARANGTALUN
Jl. Sentono Desa Karangtalun Kecamatan Kalidawir Telp. (0355) 592346
email: karangtalun@[Link]
Kode pos. 66281
SURAT KETERANGAN CATATAN
KEPOLISIAN No. Reg. :
[Link]/63/14.2005.2025
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Karangtalun Kecamatan Kalidawir
Kabupaten Tulungagung dengan ini menerangkan :
Nama : Alya Devina
NIK : 3504144607050002
Tempat, tanggal lahir : Tulungagung, 06-07-
2005
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pendidikan Terakhir : SLTA
Alamat : Dusun Bendiljet RT. 001 RW. 006 Desa Karangtalun
Kecamatan Kalidawir Kabupaten Tulungagung
Bahwa nama tersebut adalah benar warga Desa Karangtalun Kecamatan Kalidawir
Kabupaten Tulungagung yang berdomisili sebagaimana yang diterangkan di atas.
Berdasarkan catatan/data yang ada di desa kami, bahwa nama tersebut :
1. Berkelakuan baik
2. Tidak pernah tercatat dalam kegiatan/tindak kriminal
3. Tidak pernah terlibat ke dalam organisasi yang dilarang oleh hukum
Surat ini dibuat sebagai pengantar catatan ke Kepolisian dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk Persyaratan Melamar Pekerjaan Swasta Dalam Negeri
Demikian surat pengantar ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pemegang Surat Tulungagung , 08
Disember 2025
Kepala Desa Karangtalun
Alya Devina Drs. AGUS IMAM
WIJAYANTO, [Link]
Tanggal : Tanggal : Tanggal :
No. Reg : No. Reg : No. Reg :
Camat Kalidawir Danramil Kapolsek
Kalidawir Kalidawir
PEMERINTAH KABUPATEN
TULUNGAGUNG KECAMATAN KALIDAWIR
DESA KARANGTALUN
Jl. Sentono Desa Karangtalun Kecamatan Kalidawir Telp. (0355) 592346
email: karangtalun@[Link]
Kode pos. 66281
SURAT KETERANGAN CATATAN
KEPOLISIAN No. Reg. :
[Link]/61/14.2005.2025
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Karangtalun Kecamatan Kalidawir
Kabupaten Tulungagung dengan ini menerangkan :
Nama : GHULAM ARRI MUHAMMAD RIFAT
NIK : 3504142710970003
Tempat, tanggal lahir : Tulungagung, 27-10-
1997
Jenis kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pendidikan Terakhir : SLTA
Alamat : Dusun Karangsono RT. 004 RW. 002 Desa Karangtalun
Kecamatan Kalidawir Kabupaten Tulungagung
Bahwa nama tersebut adalah benar warga Desa Karangtalun Kecamatan Kalidawir
Kabupaten Tulungagung yang berdomisili sebagaimana yang diterangkan di atas.
Berdasarkan catatan/data yang ada di desa kami, bahwa nama tersebut :
1. Berkelakuan baik
2. Tidak pernah tercatat dalam kegiatan/tindak kriminal
3. Tidak pernah terlibat ke dalam organisasi yang dilarang oleh hukum
Surat ini dibuat sebagai pengantar catatan ke Kepolisian dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk Persyaratan Melamar Pekerjaan Swasta Dalam Negeri
Demikian surat pengantar ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tulungagung , 8 Disember
2025
An. Kepala Desa Karangtalun
Pemegang Surat Sekretaris Desa
GHULAM ARRI MUHAMMAD RIFAT SUYATNO,
[Link]
Tanggal : Tanggal : Tanggal
:
No. Reg : No. Reg : No. Reg
:
Camat Danramil KapolsekKalidawir
Kalidawir Kalidawir