RM xx.
xx
[Link] :
Nama :
SURAT RUJUKAN Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
RS BAKTI KARS
Jakarta, ……………………………….
Kepada Yth.
Riwayat penyakit : Tanda-tanda Vital
GCS : RR : x/mnt
TD : mmHg N : x/mnt
S : °C SpO2 : %
Prosedur diagnostik
Diagnosis
Tindakan dan terapi
Kebutuhan pelayanan lebih lanjut
Indikasi rujuk Kamar penuh Perlu fasilitas dan SDM Permintaan pasien/keluarga
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
(………………………………………………..)
Tanda Tangan & Nama Terang