PEMERINTAH KABUPATEN KERINCI
DINAS KESEHATAN
RSUD KELAS D BUKIT KERMAN
Desa Pondok, Kecamatan Bukit Kerman, Kode Pos: 37176
Website : [Link] e-mail: rsubukitkerman@[Link]
SURAT RUJUKAN
Kepada YTH.
TS. dr. ...............................................
RS .....................................................
di.............................................
Dengan hormat,
Bersama ini kami kirimkan pasien :
Nama :
Umur/Jenis Kelamin : L/P
Alamat :
Anamnesis :
Diagnosa sementara :
Pada pemeriksaan di peroleh :
Terapi yang telah diberikan :
Alasan rujuk :
Mohon pemeriksaan dan perawatan selanjutnya.
Atas bantuan dan kerja sama nya kami ucapkan terima kasih. Salam sejawat.
Bukit Kerman, ........................................ 20 ....
Petugas Penerima Rujukan Dokter Pemeriksa
( ) ( )