PROGRAM KONTROL MUTU

A. PENDAHULUAN
Jaminan mutu (quality assurance) dan kontrol mutu (quality control)
pelayanan dibidang jasa kesehatan merupakan salah satu point yang terus
diperbaharui oleh RSU. Sufina [Link] jaminan dan kontrol mutu ini dilatar
belakangi oleh peningkatan jumlah kunjungan pasien yang mengakibatkan
bertambahnya cakupan pelayanan yang harus dilakukan dan menuntut kecepatan
pelayanan tanpa mengabaikan mutu dan keamanan dari tindakan yang dilakukan,
sehingga diperlukan sebuah usaha untuk dapat memberikan pelayanan prima
kepada pelanggan dalam hal ini pasien. Untuk mencapai hal tersebut maka RSU.
Sufina Aziz menjalankan beberapa program standarisasi melalui ISO 9001 : 2008,
standarisasi di bidang infeksi nosokimial yaitu Hospital Infection Care
Management Recommended (HICMR), standarisasi Join CommisionInternational
(JCI) dan akreditasi nasional sesuai regulasi pemerintah.
Unit radiologi sebagai bagian dari pelayanan Rumah Sakit adalah salah
satu unit yang diharapkan dapat menerapkan program standarisasi yang
dijalankan. Sebagai salah satu bagian dari pelayanan rumah sakit yang diharapkan
dapat menerapkan quality objective ISO 9001 : 2008 dan JCI Acreditation
Standart.
Unit Radiologi adalah unit pelayanan yang menyediakan pelayanan
pemeriksaan radiologi yang terdiri dari berbagai jenis pemeriksaan dimana semua
pemeriksaan memiliki prosedur yang kompleks. Hasil pemeriksaan radiologi
dipengaruhi oleh beberapa tahap pemeriksaan yaitu tahap pre analitik, analitik dan
post analitik. Untuk menghasilkan hasil pemeriksaan yang valid baik secara
emeging ataupun analisa hasil gambaran (expertise) yang valid dan sesuai dengan
standar maka unit radiologi harus memiliki sumber daya manusia (SDM), sarana
dan prasarana, monitoring mutu dan hal lain yang mendukung output yang baik
dari hasil pemeriksaan tersebut.

1
B. LATAR BELAKANG
Dalam rangka jaminan dan kontrol mutu (QA/QC) pelayanan unit
radiologi maka diperlukan beberapa kegiatan yang dapat mendukung proses
pelayanan radiologi yang ditunjukkan untuk menjamin ketelitian dan ketepatan
hasil pemeriksaan radiologi, kedepannya dapat dijadikan acuan untuk proses
evaluasi perbaikan mutu pelayanan di radiologi. Untuk mencapai tujuan tersebut
diperlukan program jaminan dan peningkatan mutu yang secara
berkesinambungan dilakukan sehingga dapat dilakukan evaluasi yang
berkesinambungan pula (continous improvement), guna kepentingan pelayanan ke
custumer.

Program yang dilakukan untuk jaminan dan peningkatan mutu unit radiologi
adalah :
1. Jaminan Mutu
a. Jaminan mutu internal adalah kegiatan pencegahan dan pengawasan yang
dilaksanakan oleh setiap staf radiologi secara terus menerus agar tidak
terjadi atau mengurangi kejadian error atau penyimpangan sehingga
diperoleh hasil pemeriksaan yang tepat. Cakupan objek jaminan mutu
internal meliputi aktivitas :
 Tahap pra analitik
 Tahap analitik
 Tahap pasca analitik
b. Jaminan mutu external adalah kegiatan pengawasan yang diselenggarakan
secara periodik untuk monitoring kualitas pelayanan yang diberikan dari
berbagai aspek. Jaminan mutu eksternal dilaksanakan oleh badan
pemerintah, badan swasta atau badan internasional.
2. Peningkatan Mutu :
Kegiatan peningkatan mutu yang dilakukan untuk memonitoring mutu kualitas
pelayanan unit radiologi guna memenuhi harapan pelanggan internal maupun
eksternal seperti :
a. Peningkatan mutu dari aspek SDM

2
 b. Peningkatan mutu dari aspek teknologi peralatan radiologi
c. Peningkatan mutu dari aspek-aspek pelayanan antara lain :
 Waktu tunggu expertise pemeriksaan radiologi CITO selesai dalam
waktu 45 menit pada saat jam praktek dokter.
 Waktu proses pemeriksaan thorax foto rujukan poliklinik (out patient) 60
menit pada saat jam praktek dokter.

C. TUJUAN
Tujuan dari jaminan dan peningkatan mutu unit radiologi adalah :
1. Tujuan Umum
Memastikan bahwa semua proses kegiatan jaminan dan peningkatan mutu
pelayanan di unit radiologi, baik dari aspek SDM, teknologi peralatan dan
aspek pelayanan dilakukan sesuai jadwal, efektif, efisien dan
berkesinambungan sehingga pelayanan yang diterima oleh pelanggan
(costumer) tepat dan akurat.
2. Tujuan Khusus :
a. Jaminan Mutu Internal
Memastikan bahwa semua tahapan pada proses pemeriksaan berhasil
baik, yaitu :
 Tahap Pre Analitik
Memastikan persiapan pasien, persiapan prosedur dan proses
administrasi sudah benar.
 Tahap Analitik
Memastikan proses pemeriksaan sesuai prosedur dan benar tindakan
yang dilakukan baik ketepatan faktor exposi, maupun proteksi radiasi
yang dilakukan.
 Tahap Post Analitik
Memastikan kualitas hasil gambaran yang sudah sesuai dengan
kriteria gambaran dan memastikan hasil yang dikeluarkan dan
pemberian hasil kepada pasien sudah tepat.

3
 b. Jaminan Mutu Eksternal
Memantau dan menilai penampilan unit radiologi dalam bidang sarana
dan prasarana serta memantau pelayanan yang sudah diberikan.
c. Peningkatan Mutu
 Mempertinggi kesiagaan staf dalam memberikan pelayanan sehingga
hasil pemeriksaan yang salah terdeteksi sejak dini dan perbaikan
penyimpangan dapat dilakukan segera sebelum hasil pemeriksaan
diserahkan kepada pasien/klinisi yang mengirim.
 Memastikan bahwa semua proses mulai dari persiapan pasien,
pengambilan, pengiriman, penyimpanan dan pengolahan data sampai
dengan pencatatan dan pelaporan elah dilakukan dengan benar.
 Membantu perbaikan kualitas pelayanan kepada pelanggan.

D. SASARAN
Sarana dan prasarana yang ada diunit radiologi terpelihara dengan baik dan
semua kegiatan jaminan dan peningkatan mutu telah diketahui, pahami dan
dijalankan oleh seluruh staf radiologi serta dapat dilakukan melakukan evaluasi
dan tindak lanjut guna perbaikan kualitas pelayanan di radiologi.

Ruang lingkup sasaran :

1. SDM
2. Alat diagnostik dan alat pendukung lainnya
3. Bakuan mutu (kebijakan, SPO dan Pedoman)
4. Film, kontras, Alkes dan pendukung lainnya.

E. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

1. Kegiatan Pokok :
a. Memastikan ketersediaan SDM berdasarkan pola ketenagaan unit
radiologi disetiap shift sesuai dengan kompetensi yang dibutuhkan,
mengacu pada pedoman Sumber Daya Manusia dan Pola Ketenagaan.

4
 b. Memastika kegiatan pencegahan dan pengawasan yang dilaksanakan
oleh internal radiologi mencakup QA/QC harian, mingguan, bulanan
atau tahuanan , dilakukan secara terus menerus untuk mendeteksi secara
dini kesalahan (error) yang mungkin terjadi pada tiap tahap pemeriksan
sehingga diperoleh hasil pemeriksaan yang tepat dan akurat.
c. Memastikan Unit Radiologi mengikuti kegiatan jaminan mutu eksternal
(QA/QC) yang diselenggarakan secara periodik.

2. Rincian Kegiatan
Jaminan Mutu Internal :
a. Memastikan semua staf mendapatkan pndidikan dan pelatihan untuk
meningkatkan kemampuan kinerjanya dan sudah sesuai kualifikasi dan
kopetensinya dan dilakukan evaluasi secara berkala.
b. Memastikan identifikasi semua terhadap peralatan baik medis atau pun
non medis setiap tahunnya dan mengajukan anggaran penggandaan alat
sebagai langkah imrovement terhadap teknologi jika dibutuhkan pada
pengajuan budged anggaran setiap tahunnya.
c. Memastikan preventive maintanance, kalibrasi alat dan fasilitas
penunjang dilakukan sesuai program :
 Non medis mengacu pada Program Sistem Utilitas
 Medis mengacu pada Program Peralatan medis

Jaminan Mutu Eksternal:

a. Memastikan kegiatan Jaminan Mutu Eksternal (QA/QC) yang
diselenggarakan secara periodik oleh pihak lain sesuai jadwal yang telah
ditentukan dengan badan penyelenggara yang ditunjuk.
b. Memastikan feedback hasil jaminan mutu dari pihak penyelenggara dan
melakukan evaluasi terhadap hasil yang belum sesuai.

5
 Peningkatan Mutu :
a. Memastikan Key Performance Indicator (KPI) berjalan dengan baik dan
dilakukan anlisa serta dilakukan review KPI tersebut jika diperlukan.
b. Mendukung kegiatan audit internal dan eksernal sebagai salah satu
inprovement pelayanan di unit radiologi.
c. Memastikan ketersediaan SPO, Petunjuk teknis dan pedoman
pemeriksaan dan lainnya yang digunakan sebagai panduan untuk
operasional unit radiologi serta melakukan review terhadap dokumen
tersebut jika diperlukan.

F. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Jaminan mutu internal :
1. Sumber Daya Manusia
a. Membuat jadwal dinas setiap bulan dengan memperhatikan pola
ketenagaan dan kompetensi staf pada setiap shiftnya.
b. Melakukan uji kompetensi dan kredensial staf satu tahun sekali
mengacu pada profil kompetensi sesuai level staf.
c. Melakukan penilaian kinerja tahunan staf.
2. Alat diagnostik dan alat pendukung lainnya
a. Dilakukan QA/QC :
Harian : pengecekan ketersediaan alat mengacu pada :
 SPO Perawatan dan Kontrol kualitas alat radiologi
 SPO Perawatan QA/QC Alat Radiologi
b. Bulanan : Memperhatikan pemakaian film dan cairan.
c. Tahunan : Pengujian Kelayakan Alat Proteksi Radiasi mengacu
pada :
 SPO Uji kebocoran alat proteksi radiasi
 Formulir hasil uji kelayakan alat proteksi radiasi.
3. Bakuan mutu ( kebijakan SPO, Petunjuk teknis, Formulir, Pedoman )
a. Membuat SOP, Petunjuk teknis, Kebijakan dan formulir baru jika
diperlukan.

6
 b. Mengevaluasi SPO, Petunjuk teknis, Kebijakan dan formulir yang
ada dan melakukan revisi terhadap dokumen jika diperlukan dengan
adanya perubahan.
4. Film, Alkes dan Pendukung lainnya.
a. Melakukan pemantauan stok inventori mingguan dan bulanan
terhadap alkes dan barang consulmables.
b. Melakukan permintaan barang mengacu pada SPO perbekalan film
dan ATK radiologi.

Jaminan mutu eksternal :

1. Memonitoring pelaksanaan QA/QC.
2. Memonitoring pelaksanaan kalibrasi dan uji kesesuaian alat dari badan
yang ditunjuk.

Peningkatan mutu :
1. Memonitoring pencapaian KPI dan melakukan analisa serta membuat
tindakan pencegahan dan pengendalian (TPP) jika diperlukan.
2. Mengikuti dan menjalankan evaluasi serta kegiatan audit internal dan
eksternal.

G. JADWAL PELAKSANAAN

Subyek Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Jaminan Mutu Internal
Sumber Membuat
X X X X X X X X X X X X
Daya Jadwal Dinas
Manusia Melakukan
uji
kompetensi
X X
dan
krediantial
staf
Melakukan X X
penilaian

7
 kinerja staf
radiologi
(performance
apraisal)
Membuat
jadwal
Mengikuti jadwal program HRD dan program
pendidikan
dari instansi terkait seperti PARI atau vendor
dan pelatihan
yang melakukan pendidikan/pelatihan
untuk staf
radiologi
Melakukan
QA/QC
internal
X X X X X X X X X X X X
(Harian,
Bulanan dan
Alat
tahunan)
diagnostik
Melakukan
dan alat
pembaharuan
pendukung
terhadap data
lainnya
inventarisasi
X X
peralatan di
unit
Radiologi
setiap tahun
Membuat/
merevisi
Bakuan SPO,
Mutu Petunjuk X X X X X X X X X X X X
(kebijakan teknis,
SPO, kebijakan dan
Petunjuk formulir baru
teknis, Mengevaluasi
Formulir, SPO,
Pedoman/ Petunjuk
X X X
guideline Teknis,
Kebijakan
dan formulir

Staf membuat X X X X X X X X X X X X
laporan data
pemakaian
film, alkes
dan kontras
dan akhir
bulan akan
dibuat report

8
Film, tentang
Kontras, efisiensi
Alkes dan pemakaian
pendukung
lainnya
Jaminan Mutu Eksternal
Memonitor
pelaksanaan
kalibrasi dan
X X X
uji
kesesuaian
alat

H. EVALUASI
1. Evaluasi langsung dilakukan bila terjadi ketidak sesuaian yang
berhubungan dengan kegiatan operasional.
2. Evaluasi program secara keseluruhan dievaluasi setiap tahunnya.