Scribd
Unggah
5 tayangan1 halaman

Surat Rujukan Medis RS Husada Utama

Surat rujukan ini ditujukan kepada dr. Poli di RS HUSADA UTAMA untuk pemeriksaan lebih lanjut terhadap pasien Sugijono Imam Soffa yang berusia 55 tahun dengan beberapa diagnosa serius. Rujukan ini berlaku hingga 26-02-2026 dan mencakup instruksi untuk kontrol selanjutnya serta kemungkinan rawat inap. Dokter yang mengeluarkan surat ini adalah dr. Wenny Lestari.

Diunggah oleh

norma risna
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online di Scribd
5 tayangan1 halaman

Surat Rujukan Medis RS Husada Utama

Surat rujukan ini ditujukan kepada dr. Poli di RS HUSADA UTAMA untuk pemeriksaan lebih lanjut terhadap pasien Sugijono Imam Soffa yang berusia 55 tahun dengan beberapa diagnosa serius. Rujukan ini berlaku hingga 26-02-2026 dan mencakup instruksi untuk kontrol selanjutnya serta kemungkinan rawat inap. Dokter yang mengeluarkan surat ini adalah dr. Wenny Lestari.

Diunggah oleh

norma risna
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online di Scribd

Divisi Regional REGIONAL VII - SURABAYA

Kantor Cabang SURABAYA

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga


SURAT RUJUKAN PESERTA

No. Rujukan : 130108031125Y004430


Puskesmas/Dokter Keluarga : GADING
Kabupaten/Kota : KOTA SURABAYA

Kepada Yth. TS dr. Poli : PENYAKIT DALAM

Di RSU : RS HUSADA UTAMA

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama : SUGIJONO IMAM SOFFA Umur : 55 Tahun 20 AUG 1970

No. Kartu BPJS : 0000100126304 Status : - Utama/ Tanggungan L (L/P)

Diagnosa : Hydronephrosis with ureteropelvic junction obstruction,Hypertensive heart disease with (congestive) heart

failure,Non-insulin-dependent diabetes mellitus with renal complications

Telah diberikan :

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih

Salam sejawat, 29-11-2025

dr WENNY LESTARI
Surat rujukan berlaku sampai 26-02-2026

SURAT RUJUKAN BALIK


Teman sejawat Yth.
Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : SUGIJONO IMAM SOFFA

Diagnosa : .........................................................................................................................................

Terapi : .........................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat-obatan : Perlu rawat inap

............................................................................. Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ......................... ................................ tgl .......................................

Lain-lain : ............................................................

Dokter RS,

(..........................................................)

Anda mungkin juga menyukai