PEMERINTAH ACEH

DINAS TENAGA KEJA DAN MOBILITAS PENDUDUK

Jl. Krueng Jambo Aye-Geuceu Komplek Telp. (0651) 42115-42621 Fax. (0651)46798
Email : disnakermobduk@[Link] . Webside : [Link]
BANDA ACEH Kode Pos : 23239

No Petunjuk : ……………………….
No. K.L.U.I : ……………………….

PENGESAHAN PEMAKAIAN PESAWAT ANGKAT & ANGKUT

Nomor : 567 / / PAA / XII / 2020
Jenis : Pesawat angkutan diatas landasan dan diataspermukaan / Excavator
No. seri/model : SMT130A5L00SC1393 / Sumitomo SH130 Excavator

Berdasarkan Peraturan Menteri Tenaga Kerja Republik Indonesia No. Per.05/Men/1985 tentang Pesawat
Angkat dan Angkut. Dengan ini diberikan pegesahan kepada :

Nama : Abdillah Hasan

Jabatan : Ketua
Perusahaan : UD. Halim Jaya Tani
Alamat : Jl. Gingseng, Sungai Pauh, Langsa Barat, Kota Langsa, Aceh 24355
Kabupaten / Kota : Langsa
Provinsi : Aceh

Untuk memakai Pesawat Angkat dan Angkut dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Lokasi Pesawat Angkat dan Angkut : UD. Halim JayaTani
2. Jenis Pesawat Angkat dan Angkut : Pesawat angkutan diatas ladasan dan diatas
permukaan / Excavator
3. Nama pabrik pembuat : Sumitomo Heavy Industries, Ltd
4. Tempat dan tahun pembuatan : Jepang / 2015
5. No. Seri / model : SMT130A5L00SC1393 / Sumitomo SH130 Excavator
6. Kapasitas : ± 12.000 Kg

Dengan syarat selalu mentaati ketentuan yang tercantum dalam Peraturan Menteri Tenaga Kerja No.
Per.05/MEN/1985 tentang Pesawat Angkatdan Angkut.

Banda Aceh, 11 Desember 2020

An. KEPALA DINAS TENAGA KERJA DAN MOBILITAS PENDUDUK
KEPALA BIDANG PENGAWASAN KETENAGAKERJAAN

PUTUT RANANGGO, [Link], [Link]

PEMBINA TK.I
NIP. 19610612 198403 1 001
 PEMERINTAH ACEH
DINAS TENAGA KEJA DAN MOBILITAS PENDUDUK
Jl. Krueng Jambo Aye-Geuceu Komplek Telp. (0651) 42115-42621 Fax. (0651)46798
Email : disnakermobduk@[Link] . Webside : [Link]
BANDA ACEH Kode Pos : 23239

Bentuk 51

LAPORAN PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN PESAWAT ANGKAT DAN ANGKUT

Jenis : Pesawat Angkutan diatas Landasan dan diatas Permukaan / Excavator

No. : LP. / PAA / K3- / 2021

Membaca surat permohonan pengesahan dari : Iskandar Tanggal 7 Desember 2020 mengenai permohonan
pengesahan untuk membuat / memasang / memakai / mengedarkan / pesawat Angkat dan Angkut yang
dibuat oleh : Sumitomo Heavy Industries, Ltd / Jepang tahun 2015 akan dipergunakan untuk : mengangkut
dan memindahkan material di perusahaan : UD Halim Tani Jaya alamat : Jl. Gingseng, Sungai Pauh Kec.
Langsa Barat Kabupaten/Kota : Langsa Provinsi : Aceh 24355
Yang menurut pemohon akan digunakan dengan beban tidak lebih dari : ± 12.000 kg.
Setelah diadakan pemeriksaan dan pengujian dengan ini dilaporkan sebagai berikut :

1. Data Teknis
1. Jenis tempat penggunaan Pesawat Angkat & Angkut : UD. Halim Tani Jaya
2. Jenis Pesawat Angkat & Angkut : Pesawat angkutan diatas ladasan dan diatas Permukaan
Nama pabrik pembuat : Sumitomo Heavy Industries, Ltd
3. Tempat dan tahun pembatan : Jepang/2015
4. No. seri / model : SMT130A5L00SC1393 / Sumitomo SH130 Excavator
5. Gambar konstruksi No. : …………………….tanggal :……….…………………..
6. Sertifikat bahan No. : …………………….tanggal :……….…………………..
7. Kecepatan Angkat : …………………………………………………………..
8. Tinggi Angkat : 8,5 m
9. Jenis Penggerak : Hidrolic
10. Kekuatan Motor Penggerak : 95 HP/96,4 PS
11. Alat pengaman / perlengkapan : Lampu indicator, instrument, diagram angkat, kabin,
lampu penerang / peringatan
12. Lain – lain : APAR, Kotak P3K

I. Hasil pemeriksaan dan pengujian :

1. Pemeriksaan : Pemeriksaan visual terhadap pesawat dalam kondisi baik dan layak
2. Pengujian : dilakukan pada keadaan mesin dihidupkan dan pesawat digerakkan
lampu indicator, tuas instrument, lampu penerang/peringatan semuanya berfungsi,
pengujian statis dilakukan dengan mengangkat material dan ditahan beberapa saat,
hasilnya tidak ada kebocoran dan tidak melorot.
 PEMERINTAH ACEH
DINAS TENAGA KEJA DAN MOBILITAS PENDUDUK
Jl. Krueng Jambo Aye-Geuceu Komplek Telp. (0651) 42115-42621 Fax. (0651)46798
Email : disnakermobduk@[Link] . Webside : [Link]
BANDA ACEH Kode Pos : 23239

Atas dasar hasil pemeriksaan/pengujian diatas diusulkan pesawat angkat dan angkut tersebut dapat
diberi pengesahan pemakaian dengan beban angkut tidak lebih dari : ±12.000 kg.

Dengan syarat – syarat sebagai berikut :

1. Mentaati/melaksanakan semua peraturan keselamatan kerja yang berlaku
2. Pemeriksaan secara harian, mingguan, bulanan harus tetap dilakukan dan dibuatkan
laporan hasil pemeriksaannya dalam buku kerja operator
3. Operator pesawat angkat & angkut harus dilayani oleh operator yang berlisensi
4. Pemeriksaan berkala dilakukan setiap 1 (satu) tahun sekali, pemeriksaan dan pengujian
ulang pesawat angkat dan angkut dilakukan selambat-lambatnya 2 (dua) tahun sekali.

Langsa, 9 Desember 2020

Diperiksa oleh,
Pengawas Ketenagakerjaan / Spesialis K3
Pesawat Angkat Angkut

KHAIRUL KAMAL. ST
Nip. 19731111 200604 1 001