Scribd
Unggah
6 tayangan3 halaman

Surat Pernyataan Praktek Keperawatan

Surat pernyataan ini ditandatangani oleh Chyntia Regieka Kumalasari, peserta didik Akademi Keperawatan Dian Husada, yang menyatakan kesediaannya untuk melaksanakan praktek di RSUD R. T. Notopuro Sidoarjo dari 24 November 2025 hingga 7 Februari 2026. Ia mengakui segala risiko yang mungkin terjadi selama praktek dan tidak akan menuntut pihak rumah sakit. Dokumen ini juga mencakup tanda tangan elektronik yang sah sesuai dengan undang-undang yang berlaku.

Diunggah oleh

morezall666
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online di Scribd
6 tayangan3 halaman

Surat Pernyataan Praktek Keperawatan

Surat pernyataan ini ditandatangani oleh Chyntia Regieka Kumalasari, peserta didik Akademi Keperawatan Dian Husada, yang menyatakan kesediaannya untuk melaksanakan praktek di RSUD R. T. Notopuro Sidoarjo dari 24 November 2025 hingga 7 Februari 2026. Ia mengakui segala risiko yang mungkin terjadi selama praktek dan tidak akan menuntut pihak rumah sakit. Dokumen ini juga mencakup tanda tangan elektronik yang sah sesuai dengan undang-undang yang berlaku.

Diunggah oleh

morezall666
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online di Scribd

YAYASAN LEMBAGA PENDIDIKAN DIAN HUSADA

AKADEMI KEPERAWATAN Dian Husada


Jl. Raya Teras No.04 Tambakagung Puri Mojokerto Kode pos 61363
Tlp. (0321) 324774/0813-3361-6271
Website : [Link]. Email; dianhusadaakper2002@[Link]

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama Peserta Didik : Chyntia Regieka Kumalasari
Institusi Pendidikan : Akademi Keperawatan Dian Husada Mojokerto
Prodi : D3 Keperawatan
NIS/NIM : 23011
Tempat Tanggal Lahir : Madiun, 07 Februari 2001
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : [Link] [Link] IV Rt.001 Rw.005
Waru,Sidoarjo
No. HP : 085732255949
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia melaksanakan praktek di RSUD R. T.
Notopuro Sidoarjo terhitung mulai tanggal 24 November 2025 s.d. 7 Februari 2026
dengan segala resiko yang terjadi akan menjadi tanggung jawab saya dan tidak
menuntut kepada pihak RSUD R. T. Notopuro Sidoarjo.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya, penuh rasa
tanggungjawab dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

…………………, ………2024

Mengetahui,
Orang Tua/ Wali Peserta didik

materai

Nama terang & TTD Nama terang & TTD


Menyetujui,
Institusi Pendidikan
Ka. Jurusan

Nama terang & TTD &


stempel institusi pendidikan

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE sesuai dengan Undang
Undang No 11 Tahun 2008 tentang Informasi dan Transaksi Elektronik, tandatangan secara elektronik memiliki kekuatan hukum dan akibat
hukum yang sah.
-
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE sesuai dengan Undang
Undang No 11 Tahun 2008 tentang Informasi dan Transaksi Elektronik, tandatangan secara elektronik memiliki kekuatan hukum dan akibat
hukum yang sah.
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE sesuai dengan Undang
Undang No 11 Tahun 2008 tentang Informasi dan Transaksi Elektronik, tandatangan secara elektronik memiliki kekuatan hukum dan akibat
hukum yang sah.
-

Anda mungkin juga menyukai