PEMERINTAH KABUPATEN MUARO JAMBI
DINAS KESEHATAN
Kompleks Perkantoran Bukit Cinto Kenang
Jalan Lintas Timur Km. 26, Sengeti, Kecamatan Sekernan 36381
Laman : [Link] Pos-el : dinkes@[Link]
Lembar ke : .....................................................
Kode No : .....................................................
Nomor : 090/
/SPD/DINKES/2025
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)
1. Pejabat Pembuat Komitmen
Nama / NIP Pegawai yang
2.
melaksanakan perjalanan dinas
3. a. Pangkat dan Golongan a.
b. Jabatan / Instansi b.
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4. Maksud Perjalanan Dinas
5. Alat angkut yang digunakan Kendaraan Dinas
a. Tempat berangkat a. Sengeti
6.
b. Tempat Tujuan b.
a. Lamanya Perjalanan Dinas a.
7. b. Tanggal berangkat b.
c. Tanggal harus kembali c.
8. Pengikut : Nama / NIP Tanggal Lahir Keterangan
- - -
Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Muaro Jambi
9.
b.
b. Akun
10. Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di : Sengeti
Tanggal :
2025
Pejabat Pembuat Komitmen,
H. AFIF UDIN, SKM, MKM
Pembina Tk.I (IV/b)
NIP 19711212 199103 1 004
I. Berangkat dari : ...............................
(Tempat Kedudukan)
Ke : ...............................
Pada Tanggal :
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan,
Khairani CH, [Link], [Link]
19870726 200701 2 001
II. Tiba di : ............................... Berangkat dari : ...............................
Pada Tanggal : ............................... Ke : ...............................
Kepala ....................... Pada Tanggal : ..............................
Kepala .......................
[Link] di : ............................... Berangkat dari : ...............................
Pada Tanggal : ............................... Ke : ...............................
Kepala ....................... Pada Tanggal : ..............................
Kepala .......................
[Link] di : ............................... Berangkat dari : ...............................
Pada Tanggal : ............................... Ke : ...............................
Kepala ....................... Pada Tanggal : ..............................
Kepala .......................
V. Tiba di : ............................... Berangkat dari : ...............................
Pada Tanggal : ............................... Ke : ...............................
Kepala ....................... Pada Tanggal : ..............................
Kepala .......................
[Link] di : ............................... Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada Tanggal : ............................... tersebut diatas benar dilakukan atas perintah dan semata-
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan, mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Khairani CH, [Link], [Link]
19870726 200701 2 001
VII. Catatan Lain-lain
VIII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasar
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian
dan kealpaannya.
Pejabat Pembuat Komitmen,
H. AFIF UDIN, SKM, MKM
Pembina Tk.I (IV/b)
NIP 19711212 199103 1 004