PROGRAM

KOMITE MUTU
2022

RSUD MARDI
WALUYO
Jalan Kalimantan No. 113, Sananwetan, Blitar (66131)
Telp. (0342) 801118 – 802118, Fax. (0342) 809740
Email. rsudmardiwaluyo@[Link] , Website. [Link]

KOTA BLITAR
 PROGRAM KOMITE MUTU

RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR 2022

1. PENDAHULUAN

Seperti yang tercantum dalam Buku Pedoman Upaya Peningkatan

Mutu Pelayanan Rumah Sakit Departemen Kesehatan RI tahun 1994,
definisi upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit adalah
keseluruhan upaya dan kegiatan yang komprehensif dan integratif yang
menyangkut struktur, proses dan outcome secara obyektif, sistematik dan
berlanjut memantau dan menilai mutu dan kewajaran pelayanan terhadap
pasien, menggunakan peluang meningkatkan pelayanan pasien,
memecahkan masalah-masalah yang terungkap sehingga pelayanan yang
diberikan di rumah sakit berdaya guna dan berhasil guna

Jika definisi itu diterapkan di rumah sakit, maka dapat dibuat

rumusan sebagai berikut: upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit
adalah : kegiatan yang dilakukan untuk meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien secara terus menerus, melalui pemantauan, analisa
dan tindak lanjut adanya penyimpangan. Keselamatan pasien rumah sakit
adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih
aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang
berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden,
kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi
solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya
cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.

2. LATAR BELAKANG

Tujuan Pembangunan Kesehatan adalah tercapainya kemampuan

untuk hidup sehat bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat
kesehatan masyarakat yang optimal, sebagai salah satu unsur
kesejahteraan umum dari Tujuan [Link] itu perlu ditingkatkan
upaya guna memperluas dan mendekatkan pelayanan kesehatan kepada
masyarakat dengan mutu yang baik dan biaya yang terjangkau.

Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk juga untuk

rumah sakit. Apalagi terkait pandemic covid 19 yang telah terjadi selama 1
tahun terakhir. Ada lima isu penting yang terkait dengan keselamatan
(safety) di rumah sakit yaitu: keselamatan pekerja atau petugas
kesehatan, keselamatan bangunan dan peralatan rumah sakit yang bisa
berdampak terhadap keselamatan pasien dan petugas, keselamatan
lingkungan yang berdampak terhadap lingkungan dan keselamatan
“bisnis” rumah sakit yang terkait dengan kelangsungan hidup rumah sakit.
Akan tetapi kegiatan institusi akan berjalan apabila ada pasien karena itu
keselamatan pasien merupakan prioritas utama.

Selain itu dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan

sosial ekonomi masyarakat, maka sistem nilai dan orientasi dalam
masyarakatpun mulai berubah. Masyarakat mulai cenderung menuntut
pelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu termasuk
pelayanan kesehatan. Dengan semakin meningkatnya tuntutan
masyarakat akan mutu pelayanan Rumah Sakit maka fungsi pelayanan
Rumah Sakit Umum Daerah Mardi Waluyo Kota Blitar secara bertahap
perlu terus ditingkatkan agar menjadi lebih efektif dan efisien serta
memberi kepuasan kepada pasien, keluarga maupun masyarakat.

Agar upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah

Sakit Umum Daerah Mardi Waluyo Kota Blitar dapat seperti yang
diharapkan maka perlu disusun Program Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit Umum Daerah Mardi Waluyo Kota
Blitar. Buku Program tersebut sebagai acuan bagi pengelola Rumah Sakit
Umum Daerah Mardi Waluyo Kota Blitar dalam melaksanakan upaya
peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien Rumah Sakit.
3. TUJUAN
3.1 Tujuan Umum;
Menjadi acuan bagi Rumah Sakit Umum Daerah Mardi Waluyo Kota
Blitar dalam melaksanakan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit.
3.2 Tujuan Khusus;
Tercapainya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Instalasi
Rawat Inap rumah sakit melalui :
a. Pencatatan dan pelaporan indikator mutu rumah sakit
b. Pelaporan insiden keselamatan pasien di RS
c. Evaluasi implementasi standart pelayanan kedokteran RS
d. Evaluasi budaya keselamatan dan evaluasi kepuasan pasien
dan keluarga
e. Pencatatan dan pelaporan manajemen resiko RS

4. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

A. Sub Komite Peningkatan Mutu
1) Pengumpulan Data Indikator Mutu
Menyusun Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit, Indikator Mutu
Unit, sekaligus menyusun profile indikator yang terdiri dari Indikator
Mutu Nasional, Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit, dan Indikator
Mutu Unit.
Indikator Mutu Nasional :
1. Kepatuhan identifikasi pasien
2. Waktu Tunggu SC Emergency
3. Waktu Tunggu Rawat Jalan
4. Penundaan Operasi Elektif
5. Kepatuhan Jam Visite Dokter
6. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium
7. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional (FORNAS)
8. Kepatuhan Cuci Tangan
 9. Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cedera Akibat Pasien
Jatuh
10. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway
11. Kepuasan Pasien dan Keluarga
12. Kecepatan Respon Terhadap Komplain
13. Kepatuhan Pemakaian APD
Indikator Mutu Prioritas RS
1) Indikator Sasaran Keselamatan pasien
- SKP 1 : Pemasangan gelang identitas pasien dari IGD

- SKP 2 : Hand over dari IGD ke rawat inap

- SKP 3 : Double Check Obat Dengan Stiker High Alert di
Farmasi
- SKP 4 : Penandaan Operasi
- SKP 5 : Hand Hygiene (INM)
- SKP 6 : Pemantauan Resiko Jatuh pada Pasien Rawat Inap
dari IGD
2) Indikator pelayanan klinis prioritas : Adekuasi Hemodialisa
3) Indikator sesuai tujuan strategis rumah sakit (KPI) : Pegawai
yang mengikuti pendidikan dan pelatihan 20 jam setahun
4) Indikator terkait perbaikan sistem : Waktu Tunggu Pelayanan
Obat BPJS Rawat Jalan
5) Indikator terkait manajemen risiko : Pemenuhan pengisian profil
risiko di semua unit RS
6) Indikator Mutu Pendidikan dan Pelatihan : Pemantauan Hand
Hygiene pada Mahasiswa, Kepatuhan Identifikasi Pasien pada
Mahasiswa.

Indikator Mutu Prioritas Unit

IGD
1. Emergency Respon Time
2. Keselamatan merujuk pasien
Rawat Inap
1. Kejadian Pulang Atas Permintaan Sendiri
 2. Pelaksanaan Skreening untuk Pasien Rawat Inap
3. Perintah lewat telepon dikonfirmasi oleh pemberi DPJP
dalam bentuk paraf
4. Pelaksanaan MAKP
5. Keselamatan merujuk pasien
Laboratorium
1. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium
2. Pelaksana Ekpertisi Hasil Pemeriksaan Laboratorium
3. Tidak Adanya Kesalahan Pemberian Hasil Laboratorium
4. Pemeliharaan sarana/alat dg KSO di laboratarium
Unit Farmasi
1. Waktu Tunggu Pelayanan Obat Jadi
2. Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan
3. Adanya Kesalahan Pemberian Obat
4. Meningkatnya Keamanan Obat Yang Perlu Diwaspadai :
Pelabelan Obat Lasa Atau Norum
5. Pelabelan elektrolit konsentrat
6. Pelabelan elektrolit dengan konsentrat tertentu
Instalasi Radiologi
1. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax Foto
2. Kejadian Kegagalan Pelayanan Rontgen
3. Pelaporan Hasil Kritis Radiologi
Instalasi Hemodialisa
1. Utilisasi Mesin HD
Instalasi Rekam Medis
1. Kelengkapan Rekam Medis
Instalasi Perawatan Intensif
1. Tindakan Ekstubasi
2. Keselamatan merujuk pasien
Instalasi Bedah Sentral
1. Kelengkapan asessment pre anesthesia
2. Kelengkapan asessment pra bedah
 3. Proses monitoring fisiologis selama anestesi
4. Proses monitoring selama proses pemulihan pengaruh
anestesi dan sedasi dalam
5. Proses monitoring dan evaluasi konversi tindakan anestesi
dari local/regional ke general anestesi
6. Pemantauan diskrepansi diagnosis pre dan post operasi
7. Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi
unit ibs : pemberian penandaan pre operasi
8. Kepastian Tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien :
Pelaksanaan Surgical Safety
HUMAS
1. Kepuasan pasien dan keluarga
2. Kecepatan respon terhadap complain
INSTALASI GIZI
1. Pengkajian Gizi dalam Tepat Waktu
2. Asuhan Gizi Pasien Ruang Rawat Inap
INSTALASI PEMELIHARAAN SARANA
1. Pemeliharaan alat dan barang
2. Respon time pelayanan terhadap pengajuan perbaikan
POLI GIGI
1. Jumlah Inform Consent
LAB GIGI
1. Respon Time Pengerjaan gigi tiruan
INSTALASI REHAB MEDIK
1. Respon Time tindakan Fisioterapi
BAGIAN KEUANGAN
1. Laporan Pendapatan Unit
BAGIAN KEPEGAWAIAN
1. Tingkat Kehadiran Pegawai
PONEK
1. Respon time SC
2. Inisiasi Menyusui Dini (IMD)
 3. Respon Time Penyediaan Darah
4. Perawatan Metode Kanguru
5. Angka kematian Ibu Dan Bayi
INDIKATOR PPI
1. Angka kejadian plebitis
2. Angka kejadian ISK
3. Angka kejadian HAP
4. Angka kejadian VAP
5. Angka kejadian IADP
6. Angka kejadian IDO
INDIKATOR PPRA (PROGRAM PENGENDALIAN RESISTANSI ANTI
MIKROBA)
1. Angka Penggunaan Antibiotik
2. Angka Mutu Penggunaan Antibiotik (Kualitatif)
3. Angka Kejadian Infeksi Mikroba Multi Resisten
4. Mutu TataLaksana Kasus Infeksi : Kajian Terintegrasi, Multi
disiplin
2) Validasi Data
3) Analisa dan Pelaporan Indikator Mutu
4) Pelatihan PIC dan Validator Data
5) Supervisi Sub Komite Peningkatan Mutu
6) Implementasi Budaya Keselamatan RS
Program Budaya Keselamatan di rumah sakit mencakup:
a) Memastikan perilaku memberikan pelayanan yang aman
secara konsisten untuk mencegah terjadinya kesalahan pada
pelayanan berisiko tinggi.
b) Memastikan perilaku di mana para individu dapat melaporkan
kesalahan dan insiden tanpa takut dikenakan sanksi atau
teguran dan diperlakuan secara adil (just culture)
c) Memastikan kerja sama tim dan koordinasi untuk
menyelesaikan masalah keselamatan pasien.
 d) Memastikan komitmen pimpinan rumah sakit dalam
mendukung staf seperti waktu kerja para staf, pendidikan,
metode yang aman untuk melaporkan masalah dan hal
lainnya untuk menyelesaikan masalah keselamatan.
e) Memastikan identifikasi dan mengenali masalah akibat
perilaku yang tidak diinginkan (perilaku sembrono).
f) Memastikan evaluasi budaya secara berkala dengan metode
seperti kelompok fokus diskusi (FGD), wawancara dengan
staf, dan analisis data.
g) Mendorong kerja sama dan membangun sistem, dalam
mengembangkan budaya perilaku yang aman.
h) Menanggapi perilaku yang tidak diinginkan pada semua staf
pada semua jenjang di rumah sakit, termasuk manajemen,
staf administrasi, staf klinis dan nonklinis, dokter praktisi
mandiri, representasi pemilik dan anggota Dewan pengawas.
1. Rincian Kegiatan
a) Melakukan survey budaya keselamatan secara berkala
b) Melakukan Edukasi pada semua staf Rumah sakit
tentang budaya keselamatan
c) Menerapkan budaya adil (just culture) terhadap staf
yang terkait laporan budaya keselamatan
d) Menyediakan informasi (kepustakaan) terkait budaya
keselamatan
e) Menyediakan sistem pelaporan bila ada insiden terkait
budaya keselamatan/perilaku yang tidak diinginkan
B. Sub Komite Keselamatan Pasien
1. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
2. Sosialisasi Standar SKP
3. Supervisi Sub Komite Keselamatan Pasien
4. Pelatihan Investigasi Sederhana
5. Pelatihan Keselamatan pasien eksternal
 C. Sub Komite Manajemen Resiko
1. Sosialisasi dan workshop manajemen risiko
2. Identifikasi Risiko
3. Menetapkan Prioritas Risiko
4. Manajemen Risiko dengan risk register terintegrasi dan
redesain menggunakan metode Failure Mode Effect Analysis
(FMEA)
5. Pengawasan / Pemantauan Manajemen Risiko
6. Pelaporan tentang Manajemen Risiko

5. Cara Melaksanakan Kegiatan

a. Sub Komite Peningkatan Mutu
1. Cara Pengumpulasi Indikator Mutu dengan input data di
aplikasi imut.
2. Melakukan Validasi Data yaitu pengumpulan data oleh orang
kedua, kemudian data dibandingkan, bila perbedaanya lebih
dari 10% maka disebut tidak valid, data perlu diperbaiki.
3. Melaksanakan Analisa Data
Setelah dilakukan pengumpulan data dari berbagai unit rawat
inap dengan tata cara dan format pengumpulan data yang telah
disepakati, selanjutnya data data tersebut dianalisis yaitu
dengan cara analisis trend, membandingkan dengan standart,
membandingkan dengan RS lain dan membandingkan dengan
praktik terbaik.
4. Pelatihan PIC dan Validator Data melalui Inhouse Training RS.
5. Supervisi Sub Komite Peningkatan Mutu dengan cara komite
mutu melaksanakan supervisi ke unit dengan jadwal tertentu.
6. Implementasi Budaya Keselamatan RS dengan :
a) Melakukan survey budaya keselamatan Rumah Sakit
menggunakan kuesioner survey HSOPS 2.0 dengan total 40
 item survei. Sebagian besar item survei menggunakan opsi
jawaban Sangat Tidak Setuju/Sangat Setuju atau Tidak
Pernah/Selalu. Survei juga menyertakan opsi respons “Tidak
berlaku atau Tidak tahu”. Bagian untuk komentar terbuka ada di
akhir survei. HSOPS 2.0 memiliki 10 tindakan gabungan
(sekelompok 2 hingga 4 item survei yang menilai area budaya
keselamatan pasien yang sama): 1)Komunikasi Tentang
Kesalahan (3 item) 2) Keterbukaan Komunikasi (4 item) 3)
Serah Terima dan Pertukaran Informasi (3 item) 4) Dukungan
Manajemen Rumah Sakit untuk Keselamatan Pasien (3 item) 5)
Pembelajaran Organisasi-Peningkatan Berkelanjutan (3 item) 6)
Melaporkan Kejadian Keselamatan Pasien (2 item) 7) Respon
terhadap Error (4 item) 8) Kepegawaian dan Kecepatan Kerja
(4 item) 9) Supervisor, Manajer, atau Pemimpin Klinis
Dukungan untuk Keselamatan Pasien (3 item) 10) Kerjasama
Tim (3 item)
b) Proses Pengumpulan Data :
1) Verifikasi jumlah responden
2) Tentukan jumlah sampel secara statistik
Jumlah Ukuran Jumlah tanggapan
peyedia dan sampel yang diharapkan
staff minimum (dengan asumsi
tingkat tanggapan
50%)
500 (Kurang) 500-sensus 250 (atau kurang)
dari semua
penyedia staff
501-699 500 250
700-1299 600 300
1300-3999 700 350
4000 atau 750 375
lebih

c) Analisa data pengukuran budaya

Setelah dilakukan pengolahan data, dilakukan
pengklasifikasian data menjadi 2 kategori yaitu respon positif
dan respon negatif. Respon positif adalah jawaban responden
berupa setuju/sering dan sangat setuju/selalu pada
pernyataan positif dan jawaban negatif berupa tidak
setuju/jarang dan sangat tidak setuju/tidak pernah pada
pernyataan negatif. Respon negatif adalah merupakan
kebalikan dari respon positif adalah jawaban responden
berupa setuju/sering dan sangat setuju/selalu pada
pernyataan negatif dan jawaban tidak setuju/jarang dan
sangat tidak setuju/tidak pernah pada pernyataan positif.
Untuk menghitung persentase budaya keselamatan pasien
adalah sebagai berikut :
Langkah 1. Identifikasi item pernyataan yang mengukur dalam
satu dimensi budaya keselamatan pasien yang terdiri dari
pernyataan positif dan negatif
Langkah 2. Hitung jumlah respon positif dan respon negative
pada satu dimensi
Langkah 3. Hitung jumlah total respon pada satu dimensi
Langkah 4. Bagi jumlah respon positif pada satu dimensi
dengan total respon pada satu dimensi kemudian hasilnya
dijadikan dalam bentuk persentase respon positif. Hasil
tersebut merupakan persentase respon positif pada setiap
budaya keselamatan pasien.
Pengkategorian budaya keselamatan pasien dibagi menjadi 3
kategori yaitu budaya lemah, budaya sedang, dan budaya
kuat berdasarkan pedoman pada Hospital Survey On Patient
Safety Culture yang dilakukan AHRQ. Suatu budaya
keselamatan pasien dikatakan kuat apabila jumlah rata-rata
responden yang memiliki respon positif 75% atau lebih,
dikatakan sedang apabila rata-rata responden memiliki respon
positif sebesar 50% - 75%, dikatakan membudaya lemah
apabila rata-rata jumlah responden yang memiliki respon
positif kurang dari 50%.
 Untuk melihat gambaran budaya keselamatan pasien secara
keseluruhan langkahnya pada dasarnya sama dengan
langkah di atas, perbedaannya hitung jumlah seluruh respon
positif pada semua dimensi kemudian dibagi dnegan jumlah
seluruh respon yang didapat.
d) Melakukan sosialisasi dan edukasi pada semua staf
Rumah tentang budaya keselamatan
e) Melakukan pelaporan insiden terkait budaya
keselamatan/perilaku yang tidak diinginkan serta
pengelolaan terkait terkait budaya keselamatan/perilaku
yang tidak diinginkan dengan menerapkan budaya adil
(just culture)

b. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

1. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien dengan cara
melaporkan tiap kali ada insiden yang terjadi pada pasien,
melakukan grading dan melakukan analisa sederhana bila
gradingnya hijau dan biru, serta melakukan RCA bila
gradingnya kuning dan merah. Laporan IKP juga disampaikan
kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien secara online
melalui website [Link].
2. Sosialisasi Standar SKP melalui pertemuan dengan unit terkait.
3. Supervisi Sub Komite Keselamatan Pasien
4. Pelatihan Investigasi Sederhana melalui Inhouse Training.
5. Pelatihan Keselamatan pasien eksternal dengan mengirim
perwakilan Sub Komite Keselamatan Pasien bila ada Pelatihan
Keselamatan Pasien Eksternal.

c. Penerapan Manajemen Risiko

1. Sosialisasi dan workshop manajemen risiko : mengumpulkan
unit dan memberikan pelatihan tentang manajemen risiko
 2. Identifikasi Risiko : membuat spreadsheet manj risiko yang
kemudian diisi masing-masing unit tentang risiko yang ada.
3. Menetapkan Prioritas Risiko : setelah terkumpul risiko dari unit
kemudian dibuat grading dan diambil beberapa risiko dengan
nilai tertinggi.
4. Manajemen Risiko dengan risk register terintegrasi dan
redesain menggunakan metode Failure Mode Effect Analysis
(FMEA) : memilih risiko dengan tingkat paling tinggi untuk
dibuat FMEA.
5. Pengawasan / Pemantauan Manajemen Risiko : dengan
mengadakan supervise ke unit secara berkala.
6. Pelaporan tentang Manajemen Risiko : melaporkan tentang
hasil risk regiter dan FMEA ke Direktur tiap 6 bulan sekali.

2. Sasaran
1. Sasaran audience
Sasaran audience dalam program pemantauan mutu dan
keselamatan pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Mardi Waluyo
Kota Blitar :
a. Pasien di Instalasi Rawat Inap
b. Keluarga pasien/penunggu pasien
c. Staf dan karyawan Rumah Sakit Umum Daerah Mardi Waluyo
Kota Blitar baik medis maupun non medis di Instalasi Rawat
Inap
d. Dokumen terkait dengan indikator yang dipantau
2. Sasaran Pencapaian Indikator
Target pencapaian untuk setiap indikator yang di pantau dijelaskan
dalam setiap profil indikator (terlampir)

7. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

Tahun 2022
No Kegiatan Ja Fe
Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov
De
n b s
 Tahun 2022
No Kegiatan Ja Fe
Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov
De
n b s
Menentukan
1. Prioritas Indikator
Mutu Pelayanan
Sosialisasi
indikator mutu dan
2. keselamatan
pasien di unit
Rawat Inap
Pelatihan PIC dan
3.
Validator
Pengumpulan
4. data indikator
mutu
Tabulasi data
5.
indikator mutu
6. Analisis data mutu
Menyusun laporan
7.
triwulan
Pelatihan
8. Eksternal Komite
Mutu
Pelaporan Insiden
9. Keselamatan
Pasien
Pelatihan
10. Investigasi
Sederhana
Pelatihan
Eksternal
11.
Keselamatan
Pasien
12.
Sosialisasi SKP
Melakukan Survey
13. Budaya
Keselamatan
Workshop internal
14.
manjemen resiko
Workshop
15. eksternal
manjemen Resiko
16. Identifikasi Resiko
Menetapkan
17.
Prioritas Resiko
Risk register
18.
Terintegrasi
Penyusunan
19.
FMEA
Pengawasan dan
20.
Pemantauan
Koordinasi Manj
21. Resiko dengan
K3RS
22. Melakukan
 Tahun 2022
No Kegiatan Ja Fe
Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov
De
n b s
evaluasi program
tahun 2022 dan
menyusun
program Komite
Mutu tahun 2023

8. Rancangan Anggaran

NO KEGIATAN Anggaran
1. Menentukan Prioritas Indikator Mutu Pelayanan Rp 100.000
2. Sosialisasi indikator mutu dan keselamatan pasien di unit
Rawat Inap Rp 200.000
3. Pelatihan PIC dan Validator Rp 400.000
4. Pengumpulan data indikator mutu -
5. Tabulasi data indikator mutu -
6. Analisis data mutu -
7. Menyusun laporan triwulan -
8. Pelatihan Eksternal Komite Mutu Rp 5.000.000
9. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien -
10. Pelatihan Investigasi Sederhana Rp 150.000
11. Pelatihan Eksternal Keselamatan Pasien Rp 5.000.000
12. Sosialisasi SKP Rp 100.000
13. Melakukan Survey Budaya Keselamatan -
14. Workshop internal manjemen resiko Rp 150.000
15. Workshop eksternal manjemen Resiko Rp 5.000.000
16. Identifikasi Resiko -
17. Menetapkan Prioritas Resiko -
18. Risk register Terintegrasi -
19. Pengawasan dan Pemantauan -
20. Penyusunan FMEA Rp 100.000
21. Koordinasi Manj Resiko dengan K3RS Rp 50.000
22. Melakukan evaluasi program tahun 2020 dan menyusun
program PMKP unit tahun 2021 Rp 150.000
Total Kebutuhan Anggaran Rp 16.400.000

9. Pencatatan Dan Pelaporan

9.1 Pencatatan Pelaksanaan Kegiatan
Dalam melaksanakan kegiatan upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien menggunakan formulir pencatatan terlampir.
 9.2 Pelaporan Hasil Kegiatan

Jenis Waktu
NO Materi Laporan Tujuan Laporan
Laporan Pelaporan
1 Laporan Setiap 3 - Data Indikator Mutu Direktur
Triwulan bulan Nasional
- hasil Indikator Mutu
Prioritas RS
- Pencapaian indikator
unit
2 Laporan Setiap 3 - Form laporan Insiden Direktur
Insidentil bulan Keselamatan Pasien
3 Laporan Setiap 1 - Data hasil Survey Direktur
Survey Bulan Budaya Keselamatan
Budaya dan Evaluasi Kepuasan
Keselamatan Pasien dan keluarga
dan Evaluasi - Analisa Data
Kepuasan - Rencana tindak lanjut
Pasien dan dan perbaikan
Keluarga
4 Laporan Risk Setiap 1 - Pengumpulan resiko Direktur
Register dan tahun unit
FMEA - Rencana mengurangi
resiko

10. Pelaporan Evaluasi Kegiatan

Hasil pengolahan dan analisa data dituangkan dalam bentuk
laporan yang kemudian akan dilaporkan kepada Direksi setiap 3 bulan
sekali dalam Rapat Evaluasi Triwulan. Disamping itu evaluasi tahunan
juga dilakukan guna merangkum hasil pencapaian semua instalasi
dan unit kerja selama setahun. Evaluasi tahunan menghasilkan
laporan tahunan yang disampaikan / dilaporkan kepada direksi dalam
Rapat Direksi. Untuk laporan insiden keselamatan pasien dilaporkan
jika ada kejadian kepada Komite keselamatan Pasien Rumah Sakit
dilengkapi dengan investigasi dan rekomendasi.
Rapat Evaluasi Triwulan dan Tahunan menghasilkan
rekomendasi-rekomendasi yang harus dilakukan oleh instalasi dan
unit kerja. Rekomendasi yang dihasilkan merupakan cara atau sarana
untuk melakukan perbaikan dan pengembangan kualitas pelayanan.
 Selanjutnya, Komite Mutu akan memantau pelaksanaan rekomendasi
tersebut dan melaporkan kembali kepada Direksi.

11. PENUTUP
Upaya pengendalian mutu pelayanan kesehatan di RS tidak bisa
diwujudkan hanya dengan upaya peningkatan kualitas pelayanan saja,
akan tetapi dibutuhkan upaya peningkatan sistem dan pemikiran yang
holistik. Upaya peningkatan mutu pelayanan dilakukan di semua unit
pelayanan, baik pada unit pelayanan medik, pelayanan penunjang
medik, maupun pada unit pelayanan administrasi dan manajemen
melalui program jaminan mutu. Salah satu indikator yang digunakan
untuk menilai kualitas pelayanan rumah sakit dikatakan bermutu adalah
pencapaian terhadap indikator klinik pelayanan rumah sakit yang
sesuai dengan standar.
Demikian Program Komite Mutu di tahun 2022 untuk dapat
dilaksanakan bersama-sama (team work) untuk mewujudkan pelayanan
rumah sakit yang berkualitas sekaligus menjamin keselamatan pasien.
 Lampiran 1

FORMULIR LAPORAN INSIDEN KE TIM KESELAMATAN PASIEN

DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR

LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2 x 24 JAM

DATA PASIEN
Nama : ................................................................................................
No MR : ..................................... Ruangan: ....................................
Umur : …. Bulan …. Tahun……….
Kelompok Umur* : 0-1 bulan > 1 bulan - 1 tahun
> 1 tahun - 5 tahun > 5 tahun - 15 tahun
> 15 tahun - 30 tahun > 30 tahun - 65 tahun
> 65 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan
Penanggung
biaya pasien : Pribadi Asuransi Swasta
Pemerintah Perusahaan*
BPJS Lain-lain

Tanggal Masuk
Rumah Sakit/
Fasyankes lain : ....................................... Jam : ............................................

A. RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : ........................................... Jam ....................................................
2. Insiden : .................................................................................................................

3. Kronologis insiden:
............................................................................................................................
.............................................................................................................................
............................................................................................................................
4. Jenis Insiden* :
Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel
(Sentinel Event)
 Kejadian Tidak Cedera / KTC
KPC
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
Pasien
Keluarga / Pendamping pasien
Pengunjung
Lain-lain (sebutkan)
6. Insiden terjadi pada* :
Pasien
Lain-lain ................................................................................(sebutkan)
Mis : karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3 RS/unit
K3 Fasyankes lain
7. Insiden menyangkut pasien :
Pasien rawat inap Pasien rawat jalan
Pasien UGD
Lain-lain .......................................................................................(sebutkan)
8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian :…………………………………………………………(sebutkan)
(Tempat pasien berada)
9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)
Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
Anak dan Subspesialisasinya
Bedah dan Subspesialisasinya
Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya
THT dan Subspesialisasinya
Mata dan Subspesialisasinya
Saraf dan Subspesialisasinya
Anastesi dan Subspesialisasinya
Kulit dan Kelamin dan Subspesialisasinya
Jantung dan Subspesialisasinya
Paru dan Subspesialisasinya
Jiwa dan Subspesialisasinya
Lain-lain …………………………………………………………..(sebutkan)
10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden
 Unit kerja penyebab……………………………………………………....(sebutkan)
11. Akibat Insiden Terhadap Pasien* :
Kematian
Cedera Irreversibel / Cedera Berat
Cedera Reversibel / Cedera Sedang
Cedera Ringan
Tidak ada cedera
12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
13. Tindakan dilakukan oleh* :
Tim : terdiri dari : ......................................
Dokter
Perawat
Petugas lainnya ................................................................................
14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
Ya Tidak

Apabila ya, isi bagian dibawah ini.

Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja
tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?
...............................................................................................................

................................................................................................................

.................................................................
Pembuat Laporan: : .........................................................
Penerima Laporan

Paraf
: ................................ Paraf : ...........................

Tgl Terima
: .............................. Tgl:Lapor ...........................

Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :

BIRU HIJAU KUNING MERAH
NB. * = pilih satu jawaban.
Formulir 2
Laporan insiden keselamatan pasien ke KNKP (eksternal) : pelaporan
secara anonim dan elektronik setiap kejadian sentinel, Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD) yang terjadi pada pasien dan telah dilakukan
analisa penyebab, rekomendasi dan solusinya
Di bawah ini adalah form data Rumah Sakit/Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Lain untuk pelaporan insiden ke Komite Nasional
Keselamatan Pasien melalui Pos dan bisa digunakan sebagai formulir
/ lembar investigasi sederhana.

Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien ke KNKP Melalui Pos

RAHASIA

KOMITE NASIONAL KESELAMATAN PASIEN

LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
KNKP
(Patient Safety Incident Report)

Nomor ...............

• Laporan ini hanya dibuat jika timbul kejadian yang menyangkut

pasien. Laporan bersifat anonim, tidak mencantumkan nama,
hanya diperlukan rincian kejadian, analisa penyebab dan
rekomendasi.
• Untuk mengisi laporan ini sebaiknya dibaca Pedoman Pelaporan
Insiden Keselamatan Pasien (IKP), bila ada kerancuan persepsi,
isilah sesuai dengan pemahaman yang ada.
• Isilah semua data pada Laporan Insiden Keselamatan Pasien
dengan lengkap. Jangan dikosongkan agar data dapat dianalisa.
• Segera kirimkan laporan ini langsung ke Komite Nasional
Keselamatan Pasien (KNKP)

KODE RS/Fasyankes Lain :................................ (lewat :

https//:[Link])
A. DATA PASIEN
Umur : …. Bulan …. Tahun
 Kelompok umur : 0-1 bulan > 1
bulan - 1 tahun
> 1 tahun - 5 tahun > 5
tahun - 15 tahun
> 15 tahun - 30 tahun > 30
tahun - 65 tahun
> 65 tahun
Jenis kelamin : Laki-
laki Perempu
an
Penanggung biaya pasien
: Pribadi Asuransi Swasta
Pemerintah Perusahaan*
BPJS Lain-lain
Tanggal Masuk
RS/Fasyankes Lain : ....................................... Jam
.................................
B. RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : ............................................. Jam
................................
2. Insiden :
.........................................................................................
3. Kronologis Insiden
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
4. Jenis Insiden* :
Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) /
Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
Kejadian Tidak Cedera / KTC
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
Pasien
Keluarga / Pendamping pasien
Pengunjung
Lain-lain ...................................................................................... (sebutkan)
6. Insiden terjadi pada* :
Pasien
Lain-
lain…………………………………………………….(seb
utkan)
Mis : karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga
pasien, lapor ke K3 RS/Unit K3 Fasyankes Lain.
7. Insiden menyangkut pasien :
Pasien rawat inap D Pasien rawat jalan D Pasien
UGD
Lain-lain ......................................................................................(sebutkan)
8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian ..................................................................................... (sebutkan)
(Tempat pasien berada)
9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit /
spesialisasi)
Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
Anak dan Subspesialisasinya
Bedah dan Subspesialisasinya
Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya
THT dan Subspesialisasinya
Mata dan Subspesialisasinya
Saraf dan Subspesialisasinya
Anastesi dan Subspesialisasinya
Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya
Jantung dan Subspesialisasinya
Paru dan Subspesialisasinya
Jiwa dan Subspesialisasinya
Lain-lain ......................................................................................(sebutkan)
10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden
Unit kerja penyebab ................................................................................ (sebutkan)
11. Akibat Insiden Terhadap Pasien* :
Kematian
Cedera Irreversibel / Cedera Berat
Cedera Reversibel / Cedera Sedang
Cedera Ringan
Tidak ada cedera
 12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan
hasilnya :
...............................................................................................
...............
...............................................................................................
.................
13. Tindakan dilakukan oleh* :
Tim : terdiri dari :
........................................................................
Dokter
Perawat
Petugas lainnya
............................................................................

14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja

lain?*
Ya Tidak

Apabila ya, isi bagian dibawah ini.

Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil
pada Unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya
kejadian yang sama?

...............................................................................................

C. TIPE INSIDEN
Insiden :
....................................................................................
Tipe Insiden :
....................................................................................
Subtipe Insiden :
....................................................................................
D. ANALISA PENYEBAB INSIDEN
Dalam pengisian penyebab langsung atau akar penyebab
masalah dapat menggunakan Faktor kontributor (bisa pilih lebih
dari 1)
a. Faktor Eksternal / di luar Fasilitas Pelayanan Kesehatan
b. Faktor Organisasi dan Manajemen
c. Faktor Lingkungan kerja
d. Faktor Tim
e. Faktor Petugas / Staf
 f. Faktor Tugas
g. Faktor Pasien
h. Faktor Komunikasi
1. Penyebab langsung (Direct / Proximate/ Immediate Cause)
...............................................................................................
.
2. Akar penyebab masalah (underlying - root cause)
...........................................................................................
3. Rekomendasi / Solusi

No Akar Masalah Rekomendasi/Solusi

 Survey Budaya Keselamatan
RSUD Mardi Waluyo kota Blitar

Petunjuk
Survei ini bertujuan untuk meminta pendapat Anda tentang masalah keselamatan
pasien, kesalahan medis, dan pelaporan kejadian di rumah sakit Anda. Survei akan
memakan waktu sekitar 10-15 menit. Jika sebuah pertanyaan tidak sesuai dengan Anda
atau rumah sakit Anda atau Anda tidak tahu jawabannya, silakan pilih “Tidak Berlaku
atau Tidak Tahu”.

• “ Keselamatan pasien” didefinisikan sebagai penghindaran dan

pencegahan cedera pasien atau kejadian buruk yang diakibatkan oleh proses
pemberian layanan kesehatan.
• “ Kejadian keselamatan pasien” didefinisikan sebagai segala jenis
kesalahan, kesalahan, atau insiden terkait perawatan kesehatan, terlepas dari
apakah hal itu mengakibatkan kerugian pasien atau tidak.

Posisi Staf Anda

1. Apa posisi/jabatan anda di RS ini?

a. Dokter h. Analis laboratorium

b. Perawat i. Sanitarian
c. Apoteker j. Teknisi
d. Asisten apoteker k. Radiografer
e. Ahli gizi l. Satpam
f. Administrasi/ managemen m. Lain- lain..................
g. Fisioterapis

Unit Kerja
2. Apa unit atau area kerja utama Anda di rumah sakit ini?
Pilih satu jawaban dibawah ini
[Link] [Link] k. Gizi
b. Gawat darurat h. Penyakit dalam l. Sanitasi
c. radiologi i. CSSD m. Farmasi
d. Rawat inap j. Anestesi n. Lain- lain,
sebutkan..................
[Link] anak .......................
f. Maternal perinatal

BAGIAN A: UNIT/AREA KERJA

ANDA
Seberapa setuju atau tidak setuju Anda dengan pernyataan berikut tentang unit/area
kerja Anda? berikan tanda centang (√)

no Pikirkan tentang unit/area Sangat Tidak Netra Setuj Sanga Tidak

kerja Anda: tidak setuju l u t berlak
setuju setuju u/Tida
k tahu
1 Di unit ini, kami bekerja sama
sebagai tim yang efektif
2 Di unit ini, kami memiliki staf
yang cukup untuk menangani
beban kerja
3 Staf di unit ini bekerja lebih
lama untuk memberikan
perawatan pasien yang
terbaik
4 Unit ini secara berkala
meninjau proses kerja untuk
menentukan apakah
perubahan diperlukan untuk
meningkatkan keselamatan
pasien
5 Unit ini terlalu mengandalkan
pada staf sementara
(kontrak? Honorer?)
6 Di unit ini, staf merasa bahwa
kesalahan mereka digunakan
untuk menghukum mereka
7 Ketika sebuah insiden
dilaporkan di unit ini, seperti
nya yang cicatat orangnya,
bukan masalahnya
8 Jika waktu sibuk (banyak
pasien), staf di unit ini saling
membantu
9 mereka yang bekerja di unit
ini Ada masalah yang
berkaitan dengan perilaku
tidak sopan
10 Ketika staf membuat
kesalahan, unit ini berfokus
pada pembelajaran daripada
menyalahkan individu
11 Kecepatan kerja di unit ini
sangat terburu-buru sehingga
berdampak negatif terhadap
 keselamatan pasien
12 Di unit ini, perubahan untuk
meningkatkan keselamatan
pasien dievaluasi untuk
melihat seberapa baik
mereka bekerja
13 Di unit ini, kurangnya
dukungan untuk staf yang
terlibat dalam insiden
keselamatan pasien
14 Unit ini membiarkan masalah
keselamatan pasien yang
sama terjadi lagi

BAGIAN B: MANAGER/SUPERVISOR/ PEMIMPIN KLINIS/KEPALA

INSTALASI /KEPALA RUANG ANDA

Seberapa besar Anda setuju atau tidak setuju dengan pernyataan berikut tentang
manager/supervisor/pemimpin klinis/kepala instalasi/kepala ruang anda

Berikan tanda centang (√) pada jawaban anda

no Aspek yang ditanyakan Sangat Tidak Netral Setuju Sanga Tidak

tidak setuju t berlaku
setuju setuju /Tidak
tahu
1 Manager/ supervisor
/pemimpin klinis /atasan
saya,dengan serius
mempertimbangkan
saran/masukan staf
untuk meningkatkan
keselamatan pasien
2 Manager/ supervisor
/pemimpin klinis /atasan
saya ingin agar kami
bekerja lebih cepat disaat
sibuk, walaupun harus
mengambil jalan pintas
3 Manager/ supervisor
/pemimpin klinis /atasan
saya , malakukan
tindakan untuk
mengatasi masalah
keselamatan pasien yang
 menjadi perhatian
mereka

BAGIAN C: KOMUNIKASI

Seberapa sering hal-hal berikut ini terjadi di unit/area kerja Anda?

Berikan tanda centang (√) jawaban anda.

no Pikirkan tentang Tidak Jarang Kadang- Sering selalu Tidak

unit/area kerja Anda pernah kadang berlaku/Tida
k tahu
1 Kami diberitahu
tentang kesalahan
yang terjadi di unit
ini
2 Ketika kesalahan
terjadi di unit ini,
kami membahas cara
untuk mencegah
terulang lagi
3 Di unit ini, kami
diberitahu tentang
perubahan yang
dibuat berdasarkan
laporan insiden
4 Di unit ini, anda akan
berbicara jika
mereka melihat
sesuatu yang dapat
berdampak negatif
terhadap perawatan
pasien
5 Ketika staf di unit ini
melihat seseorang
yang lebih
berwenang
melakukan sesuatu
yang tidak aman
bagi pasien, maka
staf berani
mengingatkan
6 Ketika staf di unit ini
mengingatkan,
mereka yang
memiliki
 kewenangan lebih
terbuka terhadap
masalah
keselamatan pasien
mereka
7 Di unit ini, staf takut
bertanya ketika ada
yang tidak benar
terjadi

BAGIAN D: MELAPORKAN KEJADIAN

KESELAMATAN PASIEN

Beri tanda centang (√) jawaban anda

no Pikirkan tentang unit/area Tidak Jarang Kadang Sering selalu Tidak

kerja Anda pernah sekali - berlaku/
kadang Tidak
tahu
1 Ketika kesalahan diketahui
dan diperbaiki sebelum
mengenai/menimpa
pasien, seberapa sering hal
ini dilaporkan? (KNC)
2 Ketika insiden/kesalahan
sudah mengenai/menimpa
pasien , tetapi tidak
mencederai pasien,
seberapa sering hal ini
dilaporkan? (KTC)
3 Dalam 12 bulan terakhir, berapa banyak kejadian keselamatan pasien yang Anda
laporkan?
a. Tidak ada laporan kejadian d. 6-10 laporan kejadian
b. 1-2 laporan kejadian e. 11 atau lebih laporan kejadian
c. 3-5 laporan kejadian

BAGIAN E: PRINGKAT/LEVEL KESELAMATAN

PASIEN
1. Bagaimana Anda menilai unit/area kerja Anda tentang keselamatan pasien?

a. Kurang b. Cukup c. Baik d. Baik sekali e. Luar biasa

BAGIAN F: RUMAH SAKIT ANDA

Seberapa setuju atau tidak setuju Anda dengan pernyataan berikut tentang rumah sakit
Anda?

no Pikirkan tentang Sangat Tidak Netral Setuju Sangat Tidak

Rumah Sakit Anda tidak setuju setuju berlaku/
setuju Tidak
tahu
1 Tindakan
manajemen rumah
sakit menunjukkan
bahwa keselamatan
pasien adalah
prioritas utama

2 Manajemen rumah
sakit menyediakan
sumber daya yang
memadai untuk
meningkatkan
keselamatan pasien
3 Manajemen rumah
sakit tampaknya
tertarik pada
keselamatan pasien
hanya setelah terjadi
insiden
4 Saat memindahkan
pasien dari satu unit
ke unit lain, informasi
penting sering tidak
tersampaikan
5 Selama pergantian
shift, informasi
penting tentang
perawatan pasien
sering diabaikan/tidak
tersampaikan
6 Selama pergantian
shift, ada waktu yang
cukup untuk bertukar
semua informasi
penting perawatan
pasien.

BAGIAN G: LATAR BELAKANG PERTANYAAN

 1. Berapa lama anda bekerja di RS ini?
a. Kurang dari 1 tahun
b. 1-5 tahun
c. 6-10 tahun
d. Lebih dari 11 tahun
2. Di Rumah sakit ini, sudah berapa lama anda bekerja di unit kerja anda saat ini?
a. Kurang dari 1 tahun
b. 1-5 tahun
c. 6-10 tahun
d. Lebih dari 11 tahun
3. Biasanya berapa jam per minggu anda bekerja di rumah sakit ini/unit ini?
a. Kurang dari 30 jam per minggu
b. 30- 40 jam per minggu
c. Lebih dari 40 jam per minggu
4. Dalam posisi/ jabatan anda, apakakah anda berhubungan langsung dengan
pasien?
a. Ya, saya biasanya berinteraksi langsung atau kontak langsung dengan pasien
b. Tidak, saya biasanya TIDAK berinteraksi langsung atau kontak langsung
dengan pasien

BAGIAN G: KOMENTAR ANDA

Jangan ragu untuk memberikan komentar tentang bagaimana sesuatu dilakukan atau dapat dilakukan
di rumah sakit Anda yang dapat mempengaruhi keselamatan pasien.

..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
...............................................

..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
................

TERIMA KASIH TELAH MENYELESAIKAN SURVEY INI