0% menganggap dokumen ini bermanfaat (0 suara)

4 tayangan80 halaman

Laporan Pemeriksaan SLF Gedung Luwuk

Diunggah oleh

rendy agusta

Hak Cipta

Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.

Format Tersedia

Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online di Scribd

0% menganggap dokumen ini bermanfaat (0 suara)

4 tayangan80 halaman

Laporan Pemeriksaan SLF Gedung Luwuk

Diunggah oleh

rendy agusta

Hak Cipta

Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.

Format Tersedia

Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online di Scribd

LAPORAN PEMERIKSAAN FUNGSI BANGUNAN (SLF)

PT. CENTRATAMA MENARA Indonesia

Jl. Samratulangi RT/RW 003/002, Kel. Bungin, Kec. Luwuk
DAFTAR ISI
SAMPUL......................................................................................................... i

DAFTAR ISI ..................................................................................................ii

A. Kajian Simak I .................................................................................... 1

B. Kajian Simak II ................................................................................. 32

C. Hasil Pemeriksaan Bangunan Gedung .............................................. 79

LAMPIRAN

A. Lampiran 1.1 Dokumentasi...................................................................

B. Lampiran 1.2 Data Pemeriksa (SKK) ...................................................

C. Lampiran 1.3 Gambar Rencana Teknis..................................................

DAFTAR SIMAK
IDENTITAS PEMILIK
1. Identitas Pemilik Bangunan Gedung
Identitas Pemilik Ada Tidak
Nama : Ir. Tomy Sudiwiyono √
Alamat : Komp Sekneg, Kel. Cempaka
√
Sesuai KTP Putih, Jakpus
Alamat : Jl. Samratulangi, Kel. Bungin,
√
Bangunan Kec. Luwuk

2. Kondisi Bangunan Gedung

No Kondisi Bangunan Gedung Ya Tidak
1 Miring / Deformasi √
2 Terdapat Kerusakan √
a. Rusak Ringan
b. Sedang
c. Berat
3 Bangunan dimanfaatkan √
4 Bangunan Terawat dengan baik √

K.1. PEMERIKASAAN PERSYARATAN TATA BANGUNAN GEDUNG

K.1.1. Pemeriksaan Persyaratan Peruntukan Bangunan Gedung
1. Fungsi Bangunan Gedung

Pemeriksaan Kesusaian Kondisi

Pengamatan Visual Faktual Dengan Rencana Teknis Keterangan
dan Gambar Terbangun

Hasil : Dilampirkan Foto Fungsi bangunan terlaksana dengan baik

sesuai dengan rencana gambar teknis

2. Pemanfaatan Setiap Ruang Dalam Bangunan Gedung

Pemeriksaan Kesusaian Kondisi

Sampel Ruang Pengamatan Visual Terhadap
Faktual Dengan Rencana Teknis Keterangan
Dalam Ke-.. Kerusakan
dan Gambar Terbangun

1 Hasil : Dilampirkan Foto √ Sesuai Tidak Sesuai Bangunan hanya memiliki 1 bidang ruang
yang difungsikan sebagai lok tiang tower

2 Hasil : Dilampirkan Foto Sesuai Tidak Sesuai

3 Hasil : Dilampirkan Foto Sesuai Tidak Sesuai

3. Pemanfaatan Ruang Luar Pada Persil Bangunan Gedung

Pemeriksaan Kesusaian Kondisi

Sampel Ruang Pengamatan Visual Terhadap
Faktual Dengan Rencana Teknis Keterangan
Dalam Ke-.. Kerusakan
dan Gambar Terbangun

1 Hasil : Dilampirkan Foto Sesuai Tidak Sesuai Bangunan tidak memiliki area luar
ruangan

K.1.2. Pemeriksaan Persyaratan Intensitas Bangunan Gedung

1. Luas Lantai Dasar Bangunan

Pemeriksaan Kesusaian Kondisi

Pengukuran Kondsis Faktual Faktual Dengan Rencana Teknis Keterangan
dan Gambar Terbangun
Hasil : Dilampirkan Foto √ Sesuai Tidak Sesuai Luas lantai dasar 35,865 m³ sesuai dengan
rencana gambar teknis

2. Luas Dasar Basemen

Pemeriksaan Kesusaian Kondisi

Pengukuran Kondsis Faktual Faktual Dengan Rencana Teknis Keterangan
dan Gambar Terbangun
Hasil : Dilampirkan Foto Sesuai Tidak Sesuai Tidak Ada

3. Luas Total Lantai Bangunan

Pemeriksaan Kesusaian Kondisi

Pengukuran Kondsis Faktual Faktual Dengan Rencana Teknis Keterangan
dan Gambar Terbangun
Hasil : Dilampirkan Foto √ Sesuai Tidak Sesuai Bangunan hanya memiliki 1 lantai saja
4. Jumlah Lantai Bangunan

Pemeriksaan Kesusaian Kondisi

Pengukuran Kondsis Faktual Faktual Dengan Rencana Teknis Keterangan
dan Gambar Terbangun
Hasil : Dilampirkan Foto √ Sesuai Tidak Sesuai Bangunan hanya memiliki 1 lantai saja

5. Jumlah Lantai Basemen

Pemeriksaan Kesusaian Kondisi

Pengukuran Kondsis Faktual Faktual Dengan Rencana Teknis Keterangan
dan Gambar Terbangun
Hasil : Dilampirkan Foto Sesuai Tidak Sesuai Tidak Ada

6. Ketinggian Bangunan

Pemeriksaan Kesusaian Kondisi

Pengukuran Kondsis Faktual Faktual Dengan Rencana Teknis Keterangan
dan Gambar Terbangun
Hasil : Dilampirkan Foto √ Sesuai Tidak Sesuai Tinggi bangunan terlaksana adalah 20m,
sesuai dengan rencana gambar teknis

7. Luas Daerah Hijau Dalam Pensil

Pemeriksaan Kesusaian Kondisi
Pengukuran Kondsis Faktual Faktual Dengan Rencana Teknis Keterangan
dan Gambar Terbangun
Hasil : Dilampirkan Foto Sesuai Tidak Sesuai Tidak terdapat daerah hijau pada
bangunan

8. Jarak Sempadan Jalan/Sungai/Pantai/Danau/Rel Kereta Api/Jalur Tegangan Tinggi

Pemeriksaan Kesusaian Kondisi

Komponen Pengukuran Faktual Dengan Rencana Teknis Keterangan
dan Gambar Terbangun

Jarak Jarak bangunan ke jln 35 M

Semepadan √ Sesuai Tidak Sesuai
Hasil : 35 m
Jalan

Jarak Jarak bangunan ke bibir pantai berjarak 30

Semepadan √ Sesuai Tidak Sesuai M
Pantai Hasil : 30m
Jarak
Semepadan Hasil : …. M
Danau
Jarak
Semepadan
Hasil : …. M
Rel Kereta
Api
Jarak
Semepadan
Jalur Hasil : …. M
Tegangan
Tingi

9. Jarak Bangunan Gedung Dengan Batas Persil

Pemeriksaan Kesusaian Kondisi

Komponen Pengukuran Faktual Dengan Rencana Teknis Keterangan
dan Gambar Terbangun

Jarak
Bangunan Samping kiri berdampingan dengan
Hasil : 0,8 m √ Sesuai Tidak Sesuai
dengan Batas PAUD
Kiri
Jarak
Bangunan Samping kanan berdampingan dengan
Hasil : 0,8 m √ Sesuai Tidak Sesuai
dengan Batas Gedung Nasional
Kanan

Jarak
Bangunan Bagian Belakang berbatasan dengan kos
Hasil : 3,3 m √ Sesuai Tidak Sesuai
dengan Batas kos'an
Belakang

Jarak
Bangunan
Hasil : m Sesuai Tidak Sesuai
dengan Batas
Depan

10. Jarak Antar Bangunan

Pemeriksaan Kesusaian Kondisi
Komponen Pengukuran Faktual Dengan Rencana Teknis Keterangan
dan Gambar Terbangun
Jarak dengan Samping kiri berdampingan dengan
Hasil : 0,8 M √ Sesuai Tidak Sesuai
Bangunan 1 PAUD
Jarak dengan Samping kanan berdampingan dengan
Hasil : 0,8 M √ Sesuai Tidak Sesuai
Bangunan 2 Gedung Nasional
Jarak dengan Bagian Belakang berbatasan dengan kos
Hasil : 3,3 M √ Sesuai Tidak Sesuai
Bangunan 3 kos'an

K.1.3. Pemeriksaan Penampilan Bangunan Gedung

1. Bentuk Bangunan Gedung
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan Gambar
Keterangan
Terbangun
√ Sesuai Tidak Sesuai Bangunan bermodel segitiga siku-siku,
dengan tiang tower berada dalamnya
2. Bentuk Denah Bangunan Gedung
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan Gambar
Keterangan
Terbangun
√ Sesuai Tidak Sesuai Denah banguunan bermodel segita siku-
siku

3. Tampak Bangunan
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan Gambar
Keterangan
Terbangun
√ Sesuai Tidak Sesuai Tampak bangunan sesuai dengan rencana
gambar teknis

4. Bentuk dan Penutup Atap Bangunan Gedung

Pemeriksaan Kesusaian Kondisi

Pengamatan Visual terhadap Kerusakan Faktual Dengan Rencana Teknis Keterangan
dan Gambar Terbangun
Tidak Rusak Rusak Ringan Sesuai Tidak Sesuai Tidak ada
Rusak Sedang Rusak Berat

5. Profil, Detail, dan Material Bangunan

Pemeriksaan Kesusaian Kondisi

Sampel Ruang Pengamatan Visual Terhadap
Faktual Dengan Rencana Teknis Keterangan
Dalam Ke-.. Kerusakan
dan Gambar Terbangun
√ Tidak Rusak Rusak Ringan √ Sesuai Tidak Sesuai Bangunan terlaksana sesuai dengan
1 Rusak Sedang Rusak Berat rencana gambar teknis, dan tidak dapat
kerusakan pada bangunan terlaksana

6. Batas Fisik Atau Pagar Pekerangan

Pemeriksaan Kesusaian Kondisi

Sampel Ruang Pengamatan Visual Terhadap
Faktual Dengan Rencana Teknis Keterangan
Dalam Ke-.. Kerusakan
dan Gambar Terbangun
√ Tidak Rusak Rusak Ringan √ Sesuai Tidak Sesuai Pagar pekerangan terlaksana sesuai
1
Rusak Sedang Rusak Berat rencana gambar teknis
7. Kulit Atau Selubung Bangunan

Pemeriksaan Kesusaian Kondisi

Sampel Ruang Pengamatan Visual Terhadap
Faktual Dengan Rencana Teknis Keterangan
Dalam Ke-.. Kerusakan
dan Gambar Terbangun
√ Tidak Rusak Rusak Ringan √ Sesuai Tidak Sesuai Selubung bangunan terlaksana dengan
1
Rusak Sedang Rusak Berat baik

K.1.4. Pemeriksaan Tata Ruang - Dalam Bangunan Gedung

1. Kebutuhan Ruang Utama

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana Teknis dan Gambar

Keterangan
Terbangun

√ Sesuai Tidak Sesuai Kebutuhan ruang utama sesuai dengan

rencana gambar teknis

2. Bidang-Bidang Dinding
Pemeriksaan Kesusaian Kondisi
Sampel Ruang Pengamatan Visual Terhadap
Faktual Dengan Rencana Teknis Keterangan
Dalam Ke-.. Kerusakan
dan Gambar Terbangun
Tidak Rusak Rusak Ringan Sesuai Tidak Sesuai Tidak Ada
1
Rusak Sedang Rusak Berat

3. Dinding - dinding Penyekat

4. Pintu/Jendela
Pemeriksaan Kesusaian Kondisi
Sampel Ruang Pengamatan Visual Terhadap
Faktual Dengan Rencana Teknis Keterangan
Dalam Ke-.. Kerusakan
dan Gambar Terbangun
√ Tidak Rusak Rusak Ringan √ Sesuai Tidak Sesuai Pintu terlaksana sesuai dengan rencana
1
Rusak Sedang Rusak Berat gambar teknis
5. Tinggi Ruang
Pemeriksaan Kesusaian Kondisi
Sampel Ruang Pengamatan Visual Terhadap
Faktual Dengan Rencana Teknis Keterangan
Dalam Ke-.. Kerusakan
dan Gambar Terbangun
Hasil: Dilampirkan Foto √ Sesuai Tidak Sesuai Tinggi ruang sesuai dengan rencana
gambar teknis

6. Tinggi Lantai Dasar

Pemeriksaan Kesusaian Kondisi
Sampel Ruang Pengamatan Visual Terhadap
Faktual Dengan Rencana Teknis Keterangan
Dalam Ke-.. Kerusakan
dan Gambar Terbangun
Hasil: Dilampirkan Foto √ Sesuai Tidak Sesuai Tinggi lantai dasar sesuai rencana gambar
teknis

7. Ruang Rongga Atap

8. Penutup Lantai
Pemeriksaan Kesusaian Kondisi
Sampel Ruang Pengamatan Visual Terhadap
Faktual Dengan Rencana Teknis Keterangan
Dalam Ke-.. Kerusakan
dan Gambar Terbangun
Tidak Rusak Rusak Ringan Sesuai Tidak Sesuai Tidak ada
1
Rusak Sedang Rusak Berat

9. Penutup Langit-langit
Pemeriksaan Kesusaian Kondisi
Sampel Ruang Pengamatan Visual Terhadap
Faktual Dengan Rencana Teknis Keterangan
Dalam Ke-.. Kerusakan
dan Gambar Terbangun
Tidak Rusak Rusak Ringan Sesuai Tidak Sesuai Tidak ada
1
Rusak Sedang Rusak Berat
K.1.5. Pemeriksaan Keseimbangan, Keserasian dan Keselarasan Lingkungan
1. Tinggi (Peil) Pekarangan
Pemeriksaan Kesusaian Kondisi
Pengukuran Faktual Dengan Rencana Teknis Keterangan
dan Gambar Terbangun
Sesuai Tidak Sesuai Tidak ada

2. Ruang Terbuka Hijau Pekarangan

Pemeriksaan Kesusaian Kondisi
Pengukuran Faktual Dengan Rencana Teknis Keterangan
dan Gambar Terbangun
Sesuai Tidak Sesuai Tidak ada

3. Pemanfaatan Ruang Sempadan Bangunan

Pemeriksaan Kesusaian Kondisi
Pengukuran Faktual Dengan Rencana Teknis Keterangan
dan Gambar Terbangun
√ Sesuai Tidak Sesuai Jarak Bangunan samoing kiri dan kanan
berjarak 0,8m, sedangkan bagian blkan
bangunan berjarak 3,3m dengan bangunan
lainnya

4. Daerah Hijau Bangunan

Pemeriksaan Kesusaian Kondisi
Pengukuran Faktual Dengan Rencana Teknis Keterangan
dan Gambar Terbangun
Sesuai Tidak Sesuai Tidak ada

5. Tata Tanaman
Pemeriksaan Kesusaian Kondisi
Pengamatan Visual Terhadap Kerusakan Faktual Dengan Rencana Teknis Keterangan
dan Gambar Terbangun
Tidak Rusak Rusak Ringan Sesuai Tidak Sesuai Tidak ada
Rusak Sedang Rusak Berat

6. Tata Perkerasan Pekarangan

Pemeriksaan Kesusaian Kondisi
Pengamatan Visual Terhadap Kerusakan Faktual Dengan Rencana Teknis Keterangan
dan Gambar Terbangun
Tidak Rusak Rusak Ringan Sesuai Tidak Sesuai Tidak terdapat pada bangunan terlaksana
Rusak Sedang Rusak Berat
7. Sirkulasi Manusia dan Kendaraan
Pemeriksaan Kesusaian Kondisi
Sampel Ruang Pengamatan Visual Terhadap
Faktual Dengan Rencana Teknis Keterangan
Dalam Ke-.. Kerusakan
dan Gambar Terbangun
Tidak Rusak Rusak Ringan √ Sesuai Tidak Sesuai Sirkulasi akses jalan bagi aktifitas orang-
1
Rusak Sedang Rusak Berat orang terlaksana sesuai dengan rencana
gambar teknis

8. Jalur Utama Pedestrian

9. Perabot Lanskap (Landscape Furniture)

10. Pertandaan (Signage )

Pemeriksaan Kesusaian Kondisi

Sampel Ruang Pengamatan Visual Terhadap
Faktual Dengan Rencana Teknis Keterangan
Dalam Ke-.. Kerusakan
dan Gambar Terbangun
Tidak Rusak Rusak Ringan √ Sesuai Tidak Sesuai Pertandaan dalam bangunan dapat diakses
1
Rusak Sedang Rusak Berat dengan jelas

11. Pencahayaan Ruang Luar Bangunan Gedung

Pemeriksaan Kesusaian Kondisi
Sampel Ruang Pengamatan Visual Terhadap
Faktual Dengan Rencana Teknis Keterangan
Dalam Ke-.. Kerusakan
dan Gambar Terbangun
Tidak Rusak Rusak Ringan √ Sesuai Tidak Sesuai Tidak Terdapat pencahayaan diluar
1
Rusak Sedang Rusak Berat bangunan
K.2. PEMERIKSAAN PERSYARATAN KESELAMATAN
K.2.1. Pemeriksaan Sistem Struktur Bangunan Gedung
1. Pondasi (Apabila dapat diamati)
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Penggunaan Pengujian Kekuatan dan
Pengamatan Visual terhadap
Sampel ke.. Pengukuran dengan Rencana Teknis dan Gambar Peralatan Non Material (Apabila Keterangan
Kerusakan
Terbangun Destruktuf diperlukan)
1 √ Tidak Rusak Dimensi √ Sesuai Hasil: Hasil: [Link] batu kali
Rusak Ringan Tidak Sesuai, yaitu.. - 20x60 sedangkan
Rusak Sedang untuk poerplat
Rusak berat berukuran 600x600

2. Kolom
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Penggunaan Pengujian Kekuatan dan
Pengamatan Visual terhadap
Sampel ke.. Pengukuran dengan Rencana Teknis dan Gambar Peralatan Non Material (Apabila Keterangan
Kerusakan
Terbangun Destruktuf diperlukan)
1 Tidak Rusak Dimensi Sesuai Hasil: Hasil: Tidak ada
Rusak Ringan -
Rusak Sedang
Rusak berat

3. Balok Lantai
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Penggunaan Pengujian Kekuatan dan
Pengamatan Visual terhadap
Sampel ke.. Pengukuran dengan Rencana Teknis dan Gambar Peralatan Non Material (Apabila Keterangan
Kerusakan
Terbangun Destruktuf diperlukan)
1 √ Tidak Rusak Dimensi √ Sesuai Hasil: Hasil: Uk sloof 20 x 25
Rusak Ringan -
Rusak Sedang
Rusak berat
4. Pelat Lantai
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Penggunaan Pengujian Kekuatan dan
Pengamatan Visual terhadap
Sampel ke.. Pengukuran dengan Rencana Teknis dan Gambar Peralatan Non Material (Apabila Keterangan
Kerusakan
Terbangun Destruktuf diperlukan)
1 Tidak Rusak Dimensi Sesuai Hasil: Hasil:
Rusak Ringan Tidak Sesuai, yaitu.. -
Rusak Sedang
Rusak berat

5. Rangka Atap
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Penggunaan Pengujian Kekuatan dan
Pengamatan Visual terhadap
Sampel ke.. Pengukuran dengan Rencana Teknis dan Gambar Peralatan Non Material (Apabila Keterangan
Kerusakan
Terbangun Destruktuf diperlukan)
1 Tidak Rusak Dimensi √ Sesuai Hasil: Hasil: Tidak terdapat pada
Rusak Ringan - - bangunan terlaksana
Rusak Sedang
Rusak berat

6. Dinding Basemen
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Penggunaan Pengujian Kekuatan dan
Pengamatan Visual terhadap
Sampel ke.. Pengukuran dengan Rencana Teknis dan Gambar Peralatan Non Material (Apabila Keterangan
Kerusakan
Terbangun Destruktuf diperlukan)
1 Tidak Rusak Dimensi Sesuai Hasil: Hasil: Tidak ada
Rusak Ringan Tidak Sesuai, yaitu.. -
Rusak Sedang
Rusak berat
7. Pelat Lantai Basemen
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Penggunaan Pengujian Kekuatan dan
Pengamatan Visual terhadap
Sampel ke.. Pengukuran dengan Rencana Teknis dan Gambar Peralatan Non Material (Apabila Keterangan
Kerusakan
Terbangun Destruktuf diperlukan)
1 Tidak Rusak Dimensi Sesuai Hasil: Hasil: Tidak ada
Rusak Ringan Tidak Sesuai, yaitu.. - -
Rusak Sedang
Rusak berat

8. Komponen Struktur Lainnya

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Penggunaan Pengujian Kekuatan dan
Pengamatan Visual terhadap
Sampel ke.. Pengukuran dengan Rencana Teknis dan Gambar Peralatan Non Material (Apabila Keterangan
Kerusakan
Terbangun Destruktuf diperlukan)
1 Tidak Rusak Dimensi Sesuai Hasil: Hasil: Tidak ada
Rusak Ringan Tidak Sesuai, yaitu.. - -
Rusak Sedang
Rusak berat

K.2.1. Pemeriksaan Sistem Proteksi bahaya kebakaran

a) Sistem Proteksi Pasif
1. Pintu Tahan Api

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan

Sampel ke.. Pengamatan Visual Pengetesan dan Pengujian (Apabila Diperlukan ) Keterangan
Gambar Terbangun

1 Tidak Rusak Sesuai Hasil: Tidak terrdapat pintu

Rusak Ringan Tidak Sesuai, yaitu.. penahan api
Rusak Sedang

2. Jendela Tahan Api

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan

Sampel ke.. Pengamatan Visual Pengetesan dan Pengujian (Apabila Diperlukan ) Keterangan
Gambar Terbangun

1 Tidak Rusak Sesuai Hasil: Tidak terrdapat

Rusak Ringan Tidak Sesuai, yaitu.. jendela penahan api
Rusak Sedang
3. Bahan Pelapis Interior Tahan Api

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan

Sampel ke.. Pengamatan Visual Pengetesan dan Pengujian (Apabila Diperlukan ) Keterangan
Gambar Terbangun

1 Tidak Rusak Sesuai Hasil: Tidak terrdapat

Rusak Ringan Tidak Sesuai, yaitu.. interior penahan api
Rusak Sedang

4. Perlengkapan dan Perabot Tahan Api

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan

Sampel ke.. Pengamatan Visual Pengetesan dan Pengujian (Apabila Diperlukan ) Keterangan
Gambar Terbangun

1 Tidak Rusak Sesuai Hasil: Tidak terrdapat

Rusak Ringan Tidak Sesuai, yaitu.. perabot penahan api
Rusak Sedang

5. Penghalang Api

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan

Sampel ke.. Pengamatan Visual Pengetesan dan Pengujian (Apabila Diperlukan ) Keterangan
Gambar Terbangun

1 Tidak Rusak Sesuai Hasil: Tidak terrdapat

Rusak Ringan Tidak Sesuai, yaitu.. penghalang api
Rusak Sedang

6. Partisi Penghalang Asap

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan

Sampel ke.. Pengamatan Visual Pengetesan dan Pengujian (Apabila Diperlukan ) Keterangan
Gambar Terbangun

1 Tidak Rusak √ Sesuai Hasil: Tidak terrdapat

Rusak Ringan Tidak Sesuai, yaitu.. partisi penghalang
Rusak Sedang asap

b) Sistem Proteksi Aktif

7. Sistem Pipa Tegak

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan

Sampel ke.. Pengamatan Visual Pengetesan dan Pengujian (Apabila Diperlukan ) Keterangan
Gambar Terbangun

1 Tidak Rusak Sesuai Hasil: Tidak terrdapat

Rusak Ringan Tidak Sesuai, yaitu.. sistem pipa tegak
Rusak Sedang
Rusak Berat

8. Sistem Springkler Otomatis

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan
Sampel ke.. Pengamatan Visual Pengetesan dan Pengujian (Apabila Diperlukan ) Keterangan
Gambar Terbangun

1 Tidak Rusak Sesuai Hasil: Tidak terrdapat

Rusak Ringan Tidak Sesuai, yaitu.. sistem springkler
Rusak Sedang otomatis
Rusak Berat

9. Pompa Pemadam Kebakaran

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan

Sampel ke.. Pengamatan Visual Pengetesan dan Pengujian (Apabila Diperlukan ) Keterangan
Gambar Terbangun

1 Tidak Rusak Sesuai Hasil: Tidak terrdapat

Rusak Ringan Tidak Sesuai, yaitu.. pompa pemadam
Rusak Sedang kebakaran
Rusak Berat

10. Ketersediaan Air

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan

Sampel ke.. Pengamatan Visual Pengetesan dan Pengujian (Apabila Diperlukan ) Keterangan
Gambar Terbangun

1 Tidak Rusak Sesuai Hasil: Tidak terrdapat

Rusak Ringan Tidak Sesuai, yaitu.. APAR pada
Rusak Sedang bangunan
Rusak Berat

12. Sistem Deteksi Kebakaran

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan

Sampel ke.. Pengamatan Visual Pengetesan dan Pengujian (Apabila Diperlukan ) Keterangan
Gambar Terbangun

1 Tidak Rusak Sesuai Hasil: Tidak terrdapat

Rusak Ringan Tidak Sesuai, yaitu.. sistem deteksi
Rusak Sedang kebakaran
Rusak Berat

13. Sistem Alarm Kebakaran

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan

Sampel ke.. Pengamatan Visual Pengetesan dan Pengujian (Apabila Diperlukan ) Keterangan
Gambar Terbangun

1 Tidak Rusak Sesuai Hasil: Tidak terrdapat

Rusak Ringan Tidak Sesuai, yaitu.. sistem alarm
Rusak Sedang kebakaran
Rusak Berat

14. Sistem Komunikasi Darurat

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan

Sampel ke.. Pengamatan Visual Pengetesan dan Pengujian (Apabila Diperlukan ) Keterangan
Gambar Terbangun

1 Tidak Rusak Sesuai Hasil: Tidak terrdapat

Rusak Ringan Tidak Sesuai, yaitu.. sistem komunikasi
Rusak Sedang darurat
Rusak Berat
15. Ventilasi Mekanik

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan

Sampel ke.. Pengamatan Visual Pengetesan dan Pengujian (Apabila Diperlukan ) Keterangan
Gambar Terbangun

1 Tidak Rusak Sesuai Hasil: Tidak terrdapat

Rusak Ringan Tidak Sesuai, yaitu.. ventilasi mekanik
Rusak Sedang pada bangunan
Rusak Berat terlaksana

16. Sistem Pengendali Asap

c) Sistem Evakuasi Darurat

17. Tangga Kebakaran

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan

Sampel ke.. Pengamatan Visual Pengetesan dan Pengujian (Apabila Diperlukan ) Keterangan
Gambar Terbangun

1 Tidak Rusak Sesuai Hasil: Tidak terrdapat

Rusak Ringan Tidak Sesuai, yaitu.. tangga kebakaran
Rusak Sedang pada bangunan
Rusak Berat terlaksana

18. Pintu Kebakaran

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan

Sampel ke.. Pengamatan Visual Pengetesan dan Pengujian (Apabila Diperlukan ) Keterangan
Gambar Terbangun

1 Tidak Rusak Sesuai Hasil: Tidak terrdapat pintu

Rusak Ringan Tidak Sesuai, yaitu.. kebakaran pada
Rusak Sedang bangunan terlaksana
Rusak Berat
19. Bukaan Penyelamatan

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan

Sampel ke.. Pengamatan Visual Pengetesan dan Pengujian (Apabila Diperlukan ) Keterangan
Gambar Terbangun

1 Tidak Rusak Sesuai Hasil: Tidak terrdapat

Rusak Ringan Tidak Sesuai, yaitu.. bukaan penyelamatan
Rusak Sedang pada bangunan
Rusak Berat terlaksana

20. Lift Kebakaran

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan

Sampel ke.. Pengamatan Visual Pengetesan dan Pengujian (Apabila Diperlukan ) Keterangan
Gambar Terbangun

1 Tidak Rusak Sesuai Hasil: Tidak terrdapat lift

Rusak Ringan Tidak Sesuai, yaitu.. kebakaran pada
Rusak Sedang bangunan terlaksana
Rusak Berat

21. Penerangan Darurat

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan

Sampel ke.. Pengamatan Visual Pengetesan dan Pengujian (Apabila Diperlukan ) Keterangan
Gambar Terbangun

1 Tidak Rusak Sesuai Hasil: Tidak terrdapat

Rusak Ringan Tidak Sesuai, yaitu.. penerangan darurat
Rusak Sedang pada bangunan
Rusak Berat terlaksana

22. Tanda Penunjuk Arah Keluar

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan

Sampel ke.. Pengamatan Visual Pengetesan dan Pengujian (Apabila Diperlukan ) Keterangan
Gambar Terbangun

1 Tidak Rusak Sesuai Hasil: Tidak terdapat

Rusak Ringan Tidak Sesuai, yaitu.. peralatan pendukung
Rusak Sedang lainnya pada
Rusak Berat bangunan terlaksana

d) Sistem Manajemen Proteksi

24. Unit Manajemen Kebakaran
Pengamatan Visual terhadap Pengetesan dan Pengujian
Sampel ke.. Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan Gambar Terbangun Keterangan
Kerusakan (Apabila diperlukan)
1 Tidak Tersedia Sesuai Hasil: Tidak terdapat unit
Tersedia Tidak Sesuai, yaitu.. - manajemen
kebakaran pada
bangunan terlaksana

25. Organisasi Proteksi Kebakaran

26. Tata Laksana Operasional

Pengamatan Visual terhadap Pengetesan dan Pengujian
Sampel ke.. Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan Gambar Terbangun Keterangan
Kerusakan (Apabila diperlukan)
1 Tidak Tersedia Sesuai Hasil: Tidak terdapat tata
Tersedia Tidak Sesuai, yaitu.. - laksana operasional
pada bangunan
terlaksana
27. Sumber Daya Manusia
Pengamatan Visual terhadap Pengetesan dan Pengujian
Sampel ke.. Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan Gambar Terbangun Keterangan
Kerusakan (Apabila diperlukan)
1 Tidak Tersedia Sesuai Hasil: Tidak Terdapat SDM
Tersedia Tidak Sesuai, yaitu.. - pada bangunan
terlaksana

B.3 Pemeriksaan Sistem Penangkal Petir

1. Sistem Penangkal Petir
Pengamatan Visual terhadap Pengetesan dan Pengujian
Sampel ke.. Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan Gambar Terbangun Keterangan
Kerusakan (Apabila diperlukan)
1 √ Tidak Tersedia √ Sesuai Hasil: Terdapat sistem
Tersedia Tidak Sesuai, yaitu.. - penangkal petir pada
bangunan terlaksana

2. Sistem Hantaran Penangkal Petir

3. Sistem Pembumian
Pengamatan Visual terhadap Pengetesan dan Pengujian
Sampel ke.. Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan Gambar Terbangun Keterangan
Kerusakan (Apabila diperlukan)
1 Tidak Tersedia Sesuai Hasil: Tidak terdapat sistem
Tersedia Tidak Sesuai, yaitu.. - pembumian pada
bangunan terlaksana
K.2.4. Pemeriksaan Sistem Instalasi Listrik
1. Sumber Listrik

Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan
Sampel ke.. Pengetesan dan Pengujian (Apabila diperlukan) Keterangan
Kerusakan Gambar Terbangun

1 √ Tidak Rusak √ Sesuai Hasil Sumber listrik sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai, yaitu.. dengan rencana
Rusak Sedang gambar teknis
Rusak Berat

2. Panel Listrik

Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan
Sampel ke.. Pengetesan dan Pengujian (Apabila diperlukan) Keterangan
Kerusakan Gambar Terbangun

1 √ Tidak Rusak √ Sesuai Hasil Sumber panel listrik

Rusak Ringan Tidak Sesuai, yaitu.. sesuai dengan
Rusak Sedang rencana gambar
Rusak Berat teknis

3. Instalasi Listrik
Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan
Sampel ke.. Pengetesan dan Pengujian (Apabila diperlukan) Keterangan
Kerusakan Gambar Terbangun

1 √ Tidak Rusak √ Sesuai Hasil Instalasi listrik sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai, yaitu.. dengan rencana
Rusak Sedang gambar teknis
Rusak Berat

4. Sistem Pembumian
Pengamatan Visual terhadap Pengetesan dan Pengujian
Sampel ke.. Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan Gambar Terbangun Keterangan
Kerusakan (Apabila diperlukan)
1 Tidak Tersedia Sesuai Hasil: Tidak terdapat sistem
Tersedia Tidak Sesuai, yaitu.. - pembumian pada
bangunan terlaksana
K.2.4. Pemeriksaan Sistem Instalasi Listrik
1. Prosedur Pengaman Bahan Peledak
Pengamatan Visual terhadap Pengetesan dan Pengujian
Sampel ke.. Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan Gambar Terbangun Keterangan
Kerusakan (Apabila diperlukan)
1 Tidak Tersedia Sesuai Hasil: Tidak terdapat pada
Tersedia Tidak Sesuai, yaitu.. - bangunan terlaksana

2. Peralatan Pengaman Bahan Peledak

3. Petugas Pengaman Bahan Peladak

K.3. PEMERIKSAAN PERSYARATAN KESEHATAN

K.3.1. Pemeriksaan Sistem Penghawaan
1. Ventilasi Alami
Pengamatan Visual terhadap Pengetesan dan Pengujian
Sampel ke.. Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan Gambar Terbangun Keterangan
Kerusakan (Apabila diperlukan)
1 Tidak Rusak Sesuai Hasil: Terdapat ventilasi
Rusak Ringan Tidak Sesuai, yaitu.. alami pada bangunan
Rusak Sedang terlaksana
Rusak Berat

2. Ventilasi Mekanik
Pengamatan Visual terhadap Pengetesan dan Pengujian
Sampel ke.. Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan Gambar Terbangun Keterangan
Kerusakan (Apabila diperlukan)
1 Tidak Rusak Sesuai Hasil: Tidak terdapat pada
Rusak Ringan Tidak Sesuai, yaitu.. bangunan terlaksana
Rusak Sedang
Rusak Berat
3. Sistem Pengkondisian Udara
Pengamatan Visual terhadap Pengetesan dan Pengujian
Sampel ke.. Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan Gambar Terbangun Keterangan
Kerusakan (Apabila diperlukan)
1 Tidak Rusak Sesuai Hasil: Tidak terdapat pada
Rusak Ringan Tidak Sesuai, yaitu.. bangunan terlaksana
Rusak Sedang
Rusak Berat

4. Kadar Karbon Monoksida

5. Kadar Karbon Dioksida

K.3.2. Pemeriksaan Sistem Pencahayaan

1. Sistem Pencahayaan Alami
Pengamatan Visual terhadap Pengetesan dan Pengujian
Sampel ke.. Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan Gambar Terbangun Keterangan
Kerusakan (Apabila diperlukan)
1 √ Tidak Rusak √ Sesuai Hasil: terdapat sistem
Rusak Ringan Tidak Sesuai, yaitu.. pencahayaan alami
Rusak Sedang pada banguna
Rusak Berat terlaksana

2. Sistem Pencahayaan Buatan

3. Luminasi Pencahayaan Alami

4. Luminasi Pencahayaan Buatan

K.3.3. Pemeriksaan Sistem Penyediaan Air bersih/Minum

1. Sumber Air Bersih/Minum
Pengamatan Visual terhadap Pengetesan dan Pengujian
Sampel ke.. Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan Gambar Terbangun Keterangan
Kerusakan (Apabila diperlukan)
1 Tidak Rusak Sesuai Hasil: tidak terdapat pada
Rusak Ringan Tidak Sesuai, yaitu.. - bangunan terlaksana
Rusak Sedang
Rusak Berat

2. Sistem Distrubusi Air Bersih/Minum

3. Kualitas Air Bersih/Minum

Pengamatan Visual terhadap Pengetesan dan Pengujian
Sampel ke.. Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan Gambar Terbangun Keterangan
Kerusakan (Apabila diperlukan)
1 Tidak Rusak Sesuai Hasil: tidak terdapat pada
Rusak Ringan Tidak Sesuai, yaitu.. - bangunan terlaksana
Rusak Sedang
Rusak Berat
4. Debit Air Bersih/Minum
Pengamatan Visual terhadap Pengetesan dan Pengujian
Sampel ke.. Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan Gambar Terbangun Keterangan
Kerusakan (Apabila diperlukan)
1 Tidak Rusak Sesuai Hasil: tidak terdapat pada
Rusak Ringan Tidak Sesuai, yaitu.. - bangunan terlaksana
Rusak Sedang
Rusak Berat

K.3.4. Pemeriksaan Sistem Pengelolaan Air Kotor dan/atau Air Limbah (Black Water)
1. Peralatan Saniter
Pengamatan Visual terhadap Pengetesan dan Pengujian
Sampel ke.. Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan Gambar Terbangun Keterangan
Kerusakan (Apabila diperlukan)
1 Tidak Rusak Sesuai Hasil: tidak terdapat pada
Rusak Ringan Tidak Sesuai, yaitu.. - bangunan terlaksana
Rusak Sedang
Rusak Berat

2. Sistem Inlet/Outlet
Pengamatan Visual terhadap Pengetesan dan Pengujian
Sampel ke.. Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan Gambar Terbangun Keterangan
Kerusakan (Apabila diperlukan)
1 Tidak Rusak Sesuai Hasil: tidak terdapat pada
Rusak Ringan Tidak Sesuai, yaitu.. bangunan terlaksana
Rusak Sedang
Rusak Berat

3. Sistem Jaringan Pembuangan

4. Sistem Penampungan dan Pengolahan

Pengamatan Visual terhadap Pengetesan dan Pengujian
Sampel ke.. Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan Gambar Terbangun Keterangan
Kerusakan (Apabila diperlukan)
1 Tidak Rusak Sesuai Hasil: tidak terdapat pada
Rusak Ringan Tidak Sesuai, yaitu.. - bangunan terlaksana
Rusak Sedang
Rusak Berat
K.3.5. Pemeriksaan Sistem Pengelolaan Air Kotor dan/atau Air Limbah (Black Water)
1. Inlet Pembuangan
Pengamatan Visual terhadap Pengetesan dan Pengujian
Sampel ke.. Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan Gambar Terbangun Keterangan
Kerusakan (Apabila diperlukan)
1 Tidak Rusak Sesuai Hasil: tidak terdapat pada
Rusak Ringan Tidak Sesuai, yaitu.. - bangunan terlaksana
Rusak Sedang

2. Penampungan Sementara dalam Persil

3. Pengolahan Dalam Persil

K.3.6. Pemeriksaan Sistem Pengelolaan Air Hujan (Grey Water)

1. Sistem Penangkap Air Hujan, Termasuk Talang
Pengamatan Visual terhadap Pengetesan dan Pengujian
Sampel ke.. Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan Gambar Terbangun Keterangan
Kerusakan (Apabila diperlukan)
1 Tidak Rusak Sesuai Hasil: tidak terdapat pada
Rusak Ringan Tidak Sesuai, yaitu.. - bangunan terlaksana
Rusak Sedang
Rusak Berat

2. Sistem Penyalur Air Hujan, Termasuk Pipa Tegak dan Drainase Dalam Persil
Pengamatan Visual terhadap Pengetesan dan Pengujian
Sampel ke.. Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan Gambar Terbangun Keterangan
Kerusakan (Apabila diperlukan)
1 Tidak Rusak Sesuai Hasil: tidak terdapat pada
Rusak Ringan Tidak Sesuai, yaitu.. bangunan terlaksana
Rusak Sedang
Rusak Berat

3. Sistem Penampungan, Pengolahan, Peresapan Dan/Atau Pembuangan Air Hujan

Pengamatan Visual terhadap Pengetesan dan Pengujian
Sampel ke.. Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan Gambar Terbangun Keterangan
Kerusakan (Apabila diperlukan)
1 Tidak Rusak Sesuai Hasil: tidak terdapat pada
Rusak Ringan Tidak Sesuai, yaitu.. - bangunan terlaksana
Rusak Sedang
Rusak Berat
K.3.7. Pemeriksaan Sistem Pengelolahan Air Hujan (Grey Water)
1. Bahan Bangunan yang Mengandung Bahan berbahaya/Beracun
Pengamatan Visual terhadap Pengetesan dan Pengujian
Sampel ke.. Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan Gambar Terbangun Keterangan
Kerusakan (Apabila diperlukan)
1 Tidak Ada Sesuai Hasil: tidak terdapat pada
Ada Tidak Sesuai, yaitu.. - bangunan terlaksana

2. Bahan Bangunan yang Menyebabkan Efek Silau Dan Pantulan

3. Bahan Bangunan yang Menyebabkan Efek Peningkatan Suhu

K.3.8. Pemeriksaan Sistem Gas Medik

K.4.1. Pemeriksaan Ruang Gerak Dalam Bangunan Gedung

1. Jumlah Pengguna atau Batas Okupansi
Pengamatan Visual terhadap
Sampel ke.. Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan Gambar Terbangun Keterangan Dijelaskan sesuai kondisi Existing
Kerusakan
1 Tidak Rusak Sesuai tidak terdapat pada bangunan terlaksana
Rusak Ringan Tidak Sesuai, yaitu..
Rusak Sedang
Rusak Berat

2. Kapasitas Dan Tata Letak Perabot

Pengamatan Visual terhadap
Sampel ke.. Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan Gambar Terbangun Keterangan Dijelaskan sesuai kondisi Existing
Kerusakan
1 Tidak Rusak Sesuai tidak terdapat pada bangunan terlaksana
Rusak Ringan Tidak Sesuai, yaitu..
Rusak Sedang
Rusak Berat

K.4.2. Pemeriksaan Kondisi Udara Dalam Ruang

1. Temperatur Ruang

Sampel ke.. Pengukuran menggunakan peralatan Keterangan Dijelaskan sesuai kondisi Existing
1 Hasil: Dilampirkan foto tidak terdapat pada bangunan terlaksana

2. Kelembaban Ruang

Sampel ke.. Pengukuran menggunakan peralatan Keterangan Dijelaskan sesuai kondisi Existing

1 Hasil: Dilampirkan foto tidak terdapat pada bangunan terlaksana

K.4.3. Pemeriksaan Pandangan Dari dan Ke Dalam Bangunan Gedung

1. Pandangan dari Dalam Ruang ke Luar Bangunan
Sampel Ruang Ke -… Pengamatan Visual
√ Tidak Menggangu

Menggangu, yaitu..

2. Pandangan dari Luar Bangunan

Sampel Ruang Ke -… Pengamatan Visual
√ Tidak Menggangu

Menggangu, yaitu..

K.4.4. Pemeriksaan Kondisi Getaran dan Kebisingan dalam bangunan Gedung

1. Tingkat Getaran
Sampel Ruang Ke -… Pengamatan Visual

Hasil dilampirkan foto Tidak terdapat sistem pemeriksa tingkat getaran

Hasil dilampirkan foto

2. Tingkat Kebisingan
Sampel Ruang Ke -… Pengamatan Visual

Hasil dilampirkan foto Tidak terdapat sistem pemeriksa tingkat Kebisingan

Hasil dilampirkan foto
K.5. PEMERIKSAAN PERSYARATAN KEMUDAHAN
K.5.1. Pemeriksaan Sarana Hubungan Horisontal Antarruang/Antarbangunan
1. Kondisi Bukaan Pintu

Pengukuran Dimensi dan Arah Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Pengetesan dan Pengujian
Sampel ke.. Keterangan
Bukaan Kerusakan Teknis dan Gambar Terbangun (Apabila diperlukan)
1 Dimensi : √ Tidak Rusak √ Sesuai Hasil: Bukaan pintu sesuai
Rusak Ringan Tidak Sesuai, yaitu.. dengan rencana
Rusak Sedang gambar teknis
Rusak Berat

2. Kondisi Koridor

Pengukuran Dimensi dan Arah Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Pengetesan dan Pengujian
Sampel ke.. Keterangan
Bukaan Kerusakan Teknis dan Gambar Terbangun (Apabila diperlukan)
1 Dimensi : Tidak Rusak Sesuai Hasil: Tidak terdapat pada
Rusak Ringan Tidak Sesuai, yaitu.. bangunan terlaksana
Rusak Sedang
Rusak Berat

3. Kondisi Ban Berjalan

1 Dimensi : Tidak Rusak Sesuai Hasil: Tidak terdapat akses

Rusak Ringan Tidak Sesuai, yaitu.. kendaraan pada
Rusak Sedang bangunan terlaksana
Rusak Berat

K.5.2. Pemeriksaan Sarana Hubungan Vertikal Antar Lantai

1. Tangga

1 Dimensi : Tidak Rusak √ Sesuai Hasil: Bangunan terlaksana

√ Rusak Ringan Tidak Sesuai, yaitu.. sesuai dengan
Rusak Sedang rencana gambar
Rusak Berat teknis
2. Ram

1 Dimensi : √ Tidak Rusak √ Sesuai Hasil: Bangunan terlaksana

Rusak Ringan Tidak Sesuai, yaitu.. sesuai dengan
Rusak Sedang rencana gambar
Rusak Berat teknis

[Link] Lif

Pengukuran Dimensi dan Arah Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Pengetesan dan Pengujian
Sampel ke.. Keterangan
Bukaan Kerusakan Teknis dan Gambar Terbangun (Apabila diperlukan)
1 Dimensi : Tidak Rusak Sesuai Hasil: Tidak terdapat sistem
Rusak Ringan Tidak Sesuai, yaitu.. lift pada bangunan
Rusak Sedang terlaksana
Rusak Berat

4. Sistem Eskalator

1 Dimensi : Tidak Rusak Sesuai Hasil: Tidak terdapat sistem

Rusak Ringan Tidak Sesuai, yaitu.. eskalator pada
Rusak Sedang bangunan terlaksana
Rusak Berat

K.5.3. Pemeriksaan kelengkapan Prasarana dan sarana Bangunan Gedung

1. Toilet
Pengamatan Visual terhadap Pengetesan dan Pengujian
Sampel ke.. Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan Gambar Terbangun Keterangan
Kerusakan (Apabila diperlukan)
1 Tidak Rusak Sesuai Hasil: Tidak terdapat pada
Rusak Ringan Tidak Sesuai, yaitu.. bangunan terlaksana
Rusak Sedang
Rusak Berat

2. Fasilitas Parkir
Pengamatan Visual terhadap Pengetesan dan Pengujian
Sampel ke.. Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan Gambar Terbangun Keterangan
Kerusakan (Apabila diperlukan)
1 Tidak Rusak Sesuai Hasil: Tidak terdapat pada
Rusak Ringan Tidak Sesuai, yaitu.. bangunan terlaksana
Rusak Sedang
Rusak Berat
3. Ruang Ibadah
Pengamatan Visual terhadap Pengetesan dan Pengujian
Sampel ke.. Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan Gambar Terbangun Keterangan
Kerusakan (Apabila diperlukan)
1 Tidak Rusak Sesuai Hasil: Tidak terdapat pada
Rusak Ringan Tidak Sesuai, yaitu.. bangunan terlaksana
Rusak Sedang
Rusak Berat

4. Ruang Laktasi
Pengamatan Visual terhadap Pengetesan dan Pengujian
Sampel ke.. Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan Gambar Terbangun Keterangan
Kerusakan (Apabila diperlukan)
1 Tidak Rusak Sesuai Hasil: Tidak terdapat pada
Rusak Ringan Tidak Sesuai, yaitu.. bangunan terlaksana
Rusak Sedang
Rusak Berat

5. Ruang Ganti
Pengamatan Visual terhadap Pengetesan dan Pengujian
Sampel ke.. Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan Gambar Terbangun Keterangan
Kerusakan (Apabila diperlukan)
1 Tidak Rusak Sesuai Hasil: Tidak terdapat pada
Rusak Ringan Tidak Sesuai, yaitu.. bangunan terlaksana
Rusak Sedang
Rusak Berat

6. Tempat Sampah
Pengamatan Visual terhadap Pengetesan dan Pengujian
Sampel ke.. Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan Gambar Terbangun Keterangan
Kerusakan (Apabila diperlukan)
1 Tidak Rusak Sesuai Hasil: Tidak terdapat pada
Rusak Ringan Tidak Sesuai, yaitu.. bangunan terlaksana
Rusak Sedang
Rusak Berat

7. Sistem Komunikasi
Pengamatan Visual terhadap Pengetesan dan Pengujian
Sampel ke.. Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan Gambar Terbangun Keterangan
Kerusakan (Apabila diperlukan)
1 Tidak Rusak Sesuai Hasil: Tidak terdapat pada
Rusak Ringan Tidak Sesuai, yaitu.. bangunan terlaksana
Rusak Sedang
Rusak Berat

8. Sistem Informasi
Pengamatan Visual terhadap Pengetesan dan Pengujian
Sampel ke.. Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan Gambar Terbangun Keterangan
Kerusakan (Apabila diperlukan)
1 Tidak Rusak Sesuai Hasil: Tidak terdapat pada
Rusak Ringan Tidak Sesuai, yaitu.. bangunan terlaksana
Rusak Sedang
Rusak Berat
9. Kelengkapan lainnya
Pengamatan Visual terhadap Pengetesan dan Pengujian
Sampel ke.. Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan Gambar Terbangun Keterangan
Kerusakan (Apabila diperlukan)
1 Tidak Rusak Sesuai Hasil: Tidak terdapat pada
Rusak Ringan Tidak Sesuai, yaitu.. bangunan terlaksana
Rusak Sedang
Rusak Berat
Rusak Berat

K.5.4. Pemeriksaan dan Perawatan Bangunan Gedung

1. Informasi Pelaksanaan Pemeliharaan Bangunan Gedung
Pemeliharaan Periodik
No Komponen Bangunan Gedung
Rutin Berkala Tidak TerjadwaL
1 Dinding Bangunan √
2 Atap Bangunan √
3 Lantai √
4 Penutup Langit langit √
5

2. Informasi Pelaksanaan Perawatan Bangunan Gedung

Pemeliharaan Periodik
No Komponen Bangunan Gedung
Rutin Berkala Tidak TerjadwaL
1 Dinding Bangunan √
2 Atap Bangunan √
3 Lantai √
4 Penutup Langit langit √
5

Tim Pengkaji Teknis

Moh Rendy Agusta Pereru

DAFTAR SIMAK MANDIRI (SELF ASSESSMENT )
BAGI PEMOHON PBG SEBELUM KONSULTASI DENGAN TPA BIDANG ARSITEKTUR
PENILAIAN DIRI
NO RINCIAN KETENTUAN KETERANGAN PENERAPAN
(SELF ASSESSMENT )
A UMUM
1 Data Umum Bangunan
- Luas Lahan Sesuai hasil perencanaan 643 m²
- Luas Total Bangunan Sesuai hasil perencanaan 12,25 m²
- Jumlah Lapis Sesuai hasil perencanaan -
- Ketinggian Bangunan Sesuai hasil perencanaan 20 M
- Luas Dasar Bangunan Sesuai hasil perencanaan -
- Luas Basemen Sesuai hasil perencanaan = ….... m2
- Luas Daerah Hijau Sesuai hasil perencanaan = ….... m2
2 Penanggung jawab Perencanaan Arsitektur Memiliki Lisensi Arsitek Apabila Lisensi belum diterapkan pada provinsi Untuk semua bangunan gedung
bersangkutan, maka Penanggung Jawab Arsitek □ Ada √ Tidak Ada
harus memiliki STRA
3 Gambar Teknik Perencanaan
a Notasi Ruang Ada dan jelas √ Sesuai □ Tidak Sesuai Untuk semua bangunan gedung
b Notasi Warna Ada dan jelas √ Sesuai □ Tidak Sesuai Untuk semua bangunan gedung
c Garis Acuan Sempadan GSB : Garis Merah √ Sesuai □ Tidak Sesuai Untuk semua bangunan gedung
GSJ : Garis Biru
Area Daerah Perencanaan : Garis Kuning
Perubahan : Arsir Biru
Penambahan : Garis Merah Keliling
d Kesesuaian Skala 1:500, 1:250, 1:200, 1:100, 1: 50, 1:40, 1:25, 1:20, 1:10 √ Sesuai □ Tidak Sesuai Untuk semua bangunan gedung
e Penggunaan Bahasa Indonesia √ Sesuai □ Tidak Sesuai Untuk semua bangunan gedung
f Penggunaan BIM (Building Information Modelling) Disarankan penggunaan BIM (Building Information Modelling) untuk √ Sesuai □ Tidak Sesuai Untuk bangunan kepentingan umum >2 lantai
bangunan >2 lantai dengan luas > 5000m2 dengan luas >5000m2
g Kelengkapan Gambar Perencanaan - Siteplan dan Blokplan √ Sesuai
- Denah setiap lantai
- Potongan Melintang dan Memanjang
- Tampak Depan, Samping, dan Belakang
3 Dokumen Keterangan Rencana Kota (KRK) Advis planning sesuai ketentuan Tata Ruang √ Sesuai □ Tidak Ada Untuk semua bangunan gedung
4 Rekomendasi instansi terkait
a Persetujuan Lingkungan (Amdal/UKL/UPL/SPPL) dari Dinas LH dan/atau Dinas Perhubungan □ Ada □ Tidak Ada
Sesuai Peraturan Bidang Lingkungan Hidup
termasuk Andalalin
dan/atau Bidang Perhubungan
b Kawasan Keselamatan Operasi Penerbangan (KKOP) dari Kementerian Perhubungan (Ditjen Hubud) Untuk bangunan kepentingan umum (selain
Sesuai Peraturan Bidang Perhubungan □ Ada □ Tidak Ada rumah tinggal tunggal dan deret)
c Rekomendasi Peil Banjir dan Pengendalian Banjir (Wajib dari Dinas Pengairan (Sumber Daya Air) □ Ada □ Tidak Ada
Kelola Air Hujan) Apabila disyaratkan

B KETENTUAN PERUNTUKAN DAN INTENSITAS

1 Fungsi Bangunan Fungsi Bangunan sesuai ketentuan dalam KRK √ Sesuai □ Tidak Sesuai Untuk semua bangunan gedung
Bangunan berfungsi sebagai tempat penyimpanan
Fungsi Ruang-Ruang harus memperhatikan ketentuan ITBX dalam Tata tabung Gas LPG √ Sesuai □ Tidak Sesuai Untuk semua bangunan gedung
Ruang
2 Persyaratan Intensitas
a Perhitungan luas per lantai Hasil perencanaan √ Sesuai □ Tidak Ada Untuk semua bangunan gedung
b Luas lantai basemen Hasil perencanaan disandingkan batasan KRK/KKPR □ Sesuai √ Tidak Ada Untuk semua bangunan gedung
c KTB Hasil perencanaan disandingkan batasan KRK/KKPR □ Sesuai √ Tidak Ada Untuk semua bangunan gedung
d Luas lantai dasar Hasil perencanaan disandingkan batasan KRK/KKPR 12,25 m² √ Sesuai □ Tidak Sesuai Untuk semua bangunan gedung
e KDB Hasil perencanaan disandingkan batasan KRK/KKPR □ Sesuai √ Tidak Ada Untuk semua bangunan gedung
f Luas seluruh lantai Hasil perencanaan disandingkan batasan KRK/KKPR 12,25 m² √ Sesuai □ Tidak Sesuai Untuk semua bangunan gedung
g KLB Hasil perencanaan disandingkan batasan KRK/KKPR □ Sesuai √ Tidak Ada Untuk semua bangunan gedung
h Luas area hijau Hasil perencanaan disandingkan batasan KRK/KKPR □ Sesuai √ Tidak Ada Untuk semua bangunan gedung
i KDH Hasil perencanaan disandingkan batasan KRK/KKPR □ Sesuai √ Tidak Ada Untuk semua bangunan gedung
j Jumlah Lapis bangunan (lantai) Hasil perencanaan disandingkan batasan KRK/KKPR √ Sesuai □ Tidak Sesuai Untuk semua bangunan gedung
k Ketinggian bangunan (m) Hasil perencanaan disandingkan batasan KKOP tinggi bangunan 20 M √ Sesuai □ Tidak Sesuai Untuk semua bangunan gedung
3 Jarak Bebas
a GSB
- Terhadap Jalan Hasil perencanaan disandingkan batasan KRK/KKPR jarak bangunan - jalan, 15 m √ Sesuai □ Tidak Sesuai Untuk semua bangunan gedung
- Terhadap Sungai Hasil perencanaan disandingkan batasan KRK/KKPR □ Sesuai √ Tidak Ada Untuk semua bangunan gedung
- Terhadap Pantai Hasil perencanaan disandingkan batasan KRK/KKPR √ Sesuai □ Tidak Sesuai Untuk semua bangunan gedung
- Terhadap Danau, Waduk, Situ Hasil perencanaan disandingkan batasan KRK/KKPR □ Sesuai √ Tidak Ada Untuk semua bangunan gedung
- Terhadap Ngarai Hasil perencanaan disandingkan batasan KRK/KKPR □ Sesuai √ Tidak Ada Untuk semua bangunan gedung
b Jarak Bebas Basemen maksimal 3 m dari GSJ dan Batas Kepemilikan tanah □ Sesuai √ Tidak Ada Untuk semua bangunan gedung
c Jarak Bebas ke Batas Persil (Samping dan Belakang) y = 4 m di lantai dasar, ditambahkan 0,5m setiap penambahan lantai, √ Sesuai □ Tidak Sesuai Untuk semua bangunan gedung
hingga maksimal 12,5m

Dalam hal ketentuan dalam Peraturan Zonasi menyatakan bahwa lokasi Ketentuan penerapan jarak bebas:
tapak merupakan: - 1y = bila fasade bangunan merupakan bidang
- Tipe Deret, maka jarak bebas samping (kiri-kanan) sama dengan nol (0) terbuka (transparan / jendela)
- Tipe Kopel, maka jarak bebas samping salah satu sisi (kiri atau kanan) - 0,5y = bila fasade bangunan merupakan bidang
sama dengan nol (0), sedangkan sisi lainnya berlaku ketentuan jarak tertutup (masif)
bebas (y)
- Tipe Tunggal, maka jarak bebas samping (kiri dan kanan) berlaku
ketentuan jarak bebas (y)

d Jarak Bebas Antar Bangunan y = 4 m di lantai dasar, ditambahkan 0,5m setiap penambahan lantai, Ketentuan penerapan jarak bebas: Untuk semua bangunan gedung
√ Sesuai □ Tidak Sesuai
hingga maksimal 12,5m - 2y = bila fasade kedua bangunan berhadapan
merupakan bidang bukaan (transparan / jendela)
- 1y = bila fasade bangunan merupakan bidang
masif tertutup (masif) berhadapan dengan fasade
bidang bukaan (transparan / jendela)
- 0,5y = bila fasade kedua bangunan berhadapan
merupakan bidang tertutup (masif)
C PENGENDALIAN DAMPAK LINGKUNGAN
1 Parkir
a Rasio Parkir Diperhitungkan satuan ruang parkir (SRP) sesuai fungsi bangunan (Kep Dirjen Hubdat no. 272/HK.105/DRJ/96) √ Sesuai □ Tidak Sesuai
b Dimensi Parkir - Mobil penumpang gol I = 2,30m x 5,00m √ Sesuai □ Tidak Sesuai
- Mobil penumpang gol II = 2,30m x 5,00m
- Mobil penumpang gol III = 3,00m x 5,00m (Kep Dirjen Hubdat no. 272/HK.105/DRJ/96)
- Bus/truk = 3,40m x 12,50m
- Sepeda motor = 0,75m x 2,00m
c Manuver Parkir Gambarkan garis manuver kendaraan sesuai dimensinya pada area Memastikan akses kendaraan memenuhi √ Sesuai □ Tidak Sesuai
parkir dan tikungan kebutuhan manuver kendaraan
d Arah Sirkulasi Kendaraan Gambarkan arah kendaraan dari pintu masuk, keliling bangunan, hingga memastikan sirkulasi kendaraan sesuai kebutuhan, Untuk bangunan kepentingan umum (selain
√ Sesuai □ Tidak Sesuai rumah tinggal tunggal dan deret)
pintu keluar nyaman dan idealnya dapat loop
e Ramp Kendaraan Lurus - kemiringan 1:7 □ Sesuai
- lebar ram minimal 3 m
- Kemiringan lantai parkir pada ram maksimal 1:20 √ Tidak Ada
- Ram menuju besmen atau tempat parkir memiliki ruang datar minimal s
ebesar 3m dari GSJ
f Ramp Kendaraaan Melingkar - Maksimal 5 lantai secara menerus □ Sesuai
- Radius = 9 m (as jalan terdekat) √ Tidak Ada
- lebar ram =3,65 m (1 arah) atau 7 m (2 arah)
g Dilengkapi rambu parkir dan marka pengarah Sesuai ketentuan dalam Bidang Perhubungan □ Sesuai √ Tidak Ada
2 Pengelolaan Air Hujan
a Perhitungan volume limpasan Sesuai rekomendasi Peil Banjir atau diperhitungkan sesuai ketentuan □ Sesuai Untuk bangunan kepentingan umum,
Permen PU No. 11 tahun 2014 Hitungan disajikan dalam dokumen perencanaan √ Tidak Ada termasuk perumahan (selain rumah tinggal
tunggal dan deret perorangan)
b Kapasitas Sumur Resapan 1 m3 per 25 m2 bidang atap dan perkerasan kedap air - Semua titik sumur resapan digambarkan pada □ Sesuai Untuk semua bangunan gedung
siteplan √ Tidak Ada
- dibuatkan gambar detail sumur resapan
c Kapasitas Kolam Retensi/Detensi 1% dari luas daerah perencanaan (di luar perhitungan sumur resapan) □ Sesuai Untuk bangunan kepentingan umum,
- Posisi kolam retensi digambarkan pada siteplan
- dibuatkan gambar detail kolam retensi √ Tidak Ada termasuk perumahan (selain rumah tinggal
tunggal dan deret perorangan)
d Sistem Zero Run Off - Gambarkan skematis sistem pengelolaan air hujan dari talang atap, □ Sesuai Untuk semua bangunan gedung
talang vertikal, saluran pada halaman masuk ke sumur resapan dan
kolam retensi, tidak langsung ke saluran kota √ Tidak Ada
- Menyediakan Water Trap pada setiap lokasi pintu masuk dan pintu
keluar persil
3 Pemenuhan Fasos/Fasum SNI 03-1733-2004
a Pendidikan
- TK 1 per 1.250 Jiwa Di tengah kelompok warga.
Tidak menyeberang jalan raya.
□ Sesuai √ Tidak Ada
Luas lahan min 500m2
- SD 1 per 2.500 Jiwa Bergabung dengan taman sehingga terjadi
□ Sesuai √ Tidak Ada Untuk perumahan dan rumah susun
Luas lahan min 2000m2 pengelompokan kegiatan.
- SMP 1 per 15.000 Jiwa (termasuk apartemen)
Luas lahan min 9.000m2 □ Sesuai √ Tidak Ada
- SMU 1 per 30.000 Jiwa Luas lahan min 12.500m2 □ Sesuai √ Tidak Ada
- Perpustakaan 1 per 30.000 Jiwa Luas lahan min 150m2 □ Sesuai √ Tidak Ada
b Kesehatan
- Posyandu 1 per 1.250 Jiwa Luas lahan min 60m2 □ Sesuai √ Tidak Ada
- Balai Pengobatan 1 per 2.500 Jiwa Luas lahan min 300m2 □ Sesuai √ Tidak Ada
- Praktek Dokter 1 per 5.000 Jiwa Untuk perumahan dan rumah susun
□ Sesuai √ Tidak Ada
(termasuk apartemen)
- Klinik Ibu dan Anak 1 per 30.000 Jiwa Luas lahan min 3.000m2 □ Sesuai √ Tidak Ada
- Puskesmas Pembantu 1 per 30.000 Jiwa Luas lahan min 300m2 □ Sesuai √ Tidak Ada
- Apotik 1 per 30.000 Jiwa Luas lahan min 250m2 □ Sesuai √ Tidak Ada
c Peribadatan
- Mushola 1 per 250 Jiwa Luas lahan min 100m2 □ Sesuai √ Tidak Ada
- Masjid Warga 1 per 2.500 Jiwa Untuk perumahan dan rumah susun
Luas lahan min 600m2 □ Sesuai √ Tidak Ada
(termasuk apartemen)
- Masjid Lingkungan 1 per 30.000 Jiwa Luas lahan min 3.600m2 □ Sesuai √ Tidak Ada
- Sarana Ibadah Agama Lain Sesuai kebutuhan □ Sesuai √ Tidak Ada
d Bina Sosial
- Balai Warga 1 per 2.500 Jiwa Untuk perumahan dan rumah susun
Luas lahan min 300m2 □ Sesuai √ Tidak Ada
(termasuk apartemen)
- Balai Serbaguna 1 per 30.000 Jiwa Luas lahan min 500m2 □ Sesuai √ Tidak Ada
e Taman dan Lapangan Olahraga
- Taman Warga 1 per 250 Jiwa Luas lahan min 250m2 □ Sesuai √ Tidak Ada Untuk perumahan dan rumah susun
- Taman Lingkungan 1 per 2.500 Jiwa Luas lahan min 1.250m2 □ Sesuai √ Tidak Ada (termasuk apartemen)
- Taman dan Lapangan OR 1 per 30.000 Jiwa Luas lahan min 9.000m2 □ Sesuai √ Tidak Ada
f Perdagangan
- Toko/Warung 1 per 250 Jiwa Luas lahan min 100m2 □ Sesuai √ Tidak Ada Untuk perumahan dan rumah susun
- Pertokoan 1 per 6.000 Jiwa Luas lahan min 3.000m2 □ Sesuai √ Tidak Ada (termasuk apartemen)
- Pertokoan & Pasar Lingkungan 1 per 30.000 Jiwa Luas lahan min 10.000m2 □ Sesuai √ Tidak Ada
g Pemerintahan
- Pos Keamanan 1 per 2.500 Jiwa Luas lahan min 200m2 □ Sesuai √ Tidak Ada
- Kantor Kelurahan 1 per 30.000 Jiwa Untuk perumahan dan rumah susun
Luas lahan min 200m2 □ Sesuai √ Tidak Ada
(termasuk apartemen)
- Pos Pemadam Kebakaran 1 per 30.000 Jiwa Luas lahan min 200m2 □ Sesuai √ Tidak Ada
- Kantor Pos Pembantu 1 per 30.000 Jiwa Luas lahan min 500m2 □ Sesuai √ Tidak Ada
h Transportasi
- Pangkalan Kendaraan Umum 1 per 6.000 Jiwa Untuk perumahan dan rumah susun
Luas lahan min 300m2 □ Sesuai √ Tidak Ada
(termasuk apartemen)
i Pemakaman Umum Dapat disediakan di lokasi lain □ Sesuai √ Tidak Ada
4 Efisiensi Penggunaan Energi
a Overall Thermal Transfer Value (OTTV) ≤ 45 watt/m2 □ Sesuai Untuk bangunan gedung kepentingan umum
√ Tidak Ada dengan pendekatan BGH

D KETENTUAN ARSITEKTUR
1 Penampilan Bangunan Mengikuti ketentuan RTBL setempat dan/atau peraturan lokalitas (apabila √ Sesuai □ Tidak Sesuai Untuk semua bangunan gedung
Terlampir
ada)
2 Tata Ruang Dalam
a Peil Lantai Dasar Maksimal 1,2m di atas tinggi rata-rata tanah pekarangan atau tinggi rata- √ Sesuai □ Tidak Sesuai Untuk semua bangunan gedung
rata jalan
b Lantai Basement - Dimanfaatkan selain kegiatan hunian □ Sesuai Untuk semua bangunan gedung yang
- Luas lantai B1 tidak boleh melebihi tapak Lantai Dasar memiliki basemen
- Atap B2 dst (bila di luar tapak bangunan) berkedalaman min 3m dari
tanah diperkenankan maksimal 75%
- Ram dari lantai dasar ke B1 dapat berada di luar lantai B1 √ Tidak Ada
- Head clearance besmen utk parkir min 2,25 m
- Bila jarak atap besmen dengan muka tanah rata-rata halaman > 1,2 m
maka lantai besmen dinyatakan sebagai lantai dasar
- Besmen perlu dibuat penahan dan saluran pembuangan air.
c Jarak Vertikal dari Lantai penuh ke Lantai penuh - Maksimal 5 m □ Sesuai Untuk semua bangunan gedung
- Jika > 5m, dianggap sebagai 2 Lantai.
- diperkenankan maksimal 10m dan tidak diperhitungkan sebagai 2 lantai √ Tidak Ada
untuk fungsi: tempat ibadah, pertemuan, pertunjukan, sekolah,
monumental, olahraga, serbaguna, dan sejenisnya
d Mezanin - Mezanin bersifat terbuka (berdinding tinggi max 1,2 m) □ Sesuai Untuk semua bangunan gedung
- Luas lantai mezanin max 50% dari luas lantai di bawahnya tidak
diperhitungkan sebagai lapis lantai √ Tidak Ada
- Apabila terdapat bukaan jendela pada mezanin, maka tampak muka
bangunan harus berkesan tetap 1 lantai
e Rongga Atap
- Penggunaan pada rumah tinggal - diizinkan untuk penggunaan sesuai dengan kegiatan utama dan tidak □ Sesuai Untuk rumah tinggal tunggal dan deret
diperkenankan untuk ruang yang mengandung bahaya api
- Luas lantai rongga atap paling besar 50% dari luas lantai di bawahnya.
- harus mempunyai penghawaan dan pencahayaan alami yang memadai.
√ Tidak Ada
- Ketinggian dinding terluar ruang rongga atap minimum 1,8 m.

- Penggunaan selain rumah tinggal - Ruang utilitas di atas atap (penthouse) digunakan untuk melindungi alat- √ Sesuai □ Tidak Sesuai Untuk bangunan gedung kepentingan umum
alat, mekanikal, elektrikal, tangki air, cerobong (shaft) dan fungsi lain (selain rumah tinggal tunggal dan deret)
- ketinggian ruangan max 2,4 m dari pelat atap bangunan.
- Tinggi ruang mesin lif dapat > 2,4 m sesuai keperluan.
- Apabila luas lantai melebihi 50% dari luas lantai dibawahnya maka ruang
utilitas tersebut diperhitungkan sebagai penambahan lantai
f Tinggi bebas bersih (head Clearence) Parkir = min 2,25m √ Sesuai □ Tidak Sesuai Untuk semua bangunan gedung
Koridor = min 2,2m
Ruang hunian = min 2,7m
g Tinggi parapet (barustrade) Tinggi min 1,2 m √ Sesuai □ Tidak Sesuai Untuk semua bangunan gedung
h Landasan helikopter (helipad) - Luas helipad min 7x7 m □ Sesuai Untuk bangunan gedung kepentingan umum
- ruang bebas di sekeliling min 5 m (selain rumah tinggal tunggal dan deret)
- Ruang di antara helipad dan lantai atap tidak boleh digunakan untuk
kegiatan lain.
- Area helipad dan sarana jalan keluar harus bebas dari cairan yang
mudah terbakar.
√ Tidak Ada
- Helipad di atas atap dapat dicapai dengan tangga khusus dari lantai di
bawahnya.
- Perencanaan dan pemanfaatan helipad harus mendapat persetujuan
dari instansi berwenang
i Ruang-Ruang Penunjang Utilitas Dipastikan semua kebutuhan ruang penunjang utilitas sudah disediakan √ Sesuai □ Tidak Sesuai
sesuai dengan sistem utilitas yang digunakan
j Komponen-Komponen Penunjang Utilitas Dipastikan semua komponen penunjang utilitas sudah disediakan sesuai √ Sesuai □ Tidak Sesuai
dengan sistem utilitas yang digunakan
k Sistem, Tipe dan Manuver Gondola Dipastikan sistem, tipe dan manuver gondola sudah disediakan sesuai □ Sesuai
dengan sistem utilitas yang digunakan
√ Tidak Ada
l Shaft Utilitas - Dilengkapi dengan fire stop √ Sesuai □ Tidak Sesuai
- Apabila digunakan shaft sampah, harus dilengkapi dengan manual
penggunaan (do's and don’t's )
3 Tata Ruang Luar (Keseimbangan, Keserasian & Keselarasan)
a Akses pejalan kaki dan pesepeda disediakan terpisah dari akses kendaraan dengan memperhatikan √ Sesuai □ Tidak Sesuai Untuk semua bangunan gedung
kenyamanan dan keselamatan penggunanya
b Akses masuk kendaraan pada persil sudut - > 20 m (bukan Rumah Tinggal) √ Sesuai □ Tidak Sesuai Untuk semua bangunan gedung
- > 8 meter (Rumah Tinggal)
c Pagar - tidak boleh melebihi GSJ √ Sesuai □ Tidak Sesuai Untuk semua bangunan gedung, dikecualikan
- tinggi pagar depan max 1,5 m (transparan) untuk bangunan dengan pertimbangan
- tinggi pagar samping dan belakang max 3 m keamanan/privasi tertentu (misalnya gudang,
industri, lapas, area rekreasi, atau sejenisnya)

d Komponen / Bagian Bangunan - Kanopi tanpa kolom diperkenankan max 2/3 jarak dari GSB-GSJ dan √ Sesuai □ Tidak Sesuai Untuk semua bangunan gedung
max 3 meter dari GSB.
- Dropoff dengan kolom diperkenankan max 2/3 jarak dari GSB-GSJ dan
min 6 meter dari GSB.
- Balkon diperkenankan max 1,5 m dari GSB, bila melebihi dihitung
sebagai luas lantai
- Pondasi dan kolom dapat melewati GSB selama dinding terluar tetap
berada di dalam GSB Bangunan terbuat dari Struktur Baja
- diperkenankan antara GSB-GSJ:
1) Cerobong udara masuk dan udara keluar
2) Jalur pejalan kaki dan pesepeda
3) Tangga kebakaran yang bersifat terbuka
4) Bukaan tangga kebakaran dari basement
5) Sirkulasi untuk pemeliharaan AC
6) IPAL
e Area Hijau Pekarangan Area yang dihitung sebagai KDH harus bersifat permiabel dengan □ Sesuai Untuk semua bangunan gedung
penutup bukan perkerasan
√ Tidak Ada
f Sirkulasi Manusia dan Kendaraan disediakan terpisah dengan memperhatikan kenyamanan dan √ Sesuai □ Tidak Sesuai Untuk semua bangunan gedung
keselamatan penggunanya
g Prasarana Di Luar Bangunan Gedung - Pos jaga, Gardu PLN, security check, Tempat penyimpanan bahan √ Sesuai □ Tidak Sesuai Untuk bangunan gedung kepentingan umum
mudah terbakar. (selain rumah tinggal tunggal dan deret)
- pos jaga diperkenankan di depan GSB, dengan dimensi max 2x2m dan
jumlah max 2 unit
- security check harus di belakang GSB, dengan dimensi max 5x5m
h Prasarana Penunjang Pemanfaatan Dapat berada di depan GSB untuk fungsi: √ Sesuai □ Tidak Sesuai Untuk bangunan gedung kepentingan umum
- Bangunan ruang genset/diesel; (selain rumah tinggal tunggal dan deret)
- Utilitas bangunan/cerobong asap;
- Pos jaga;
- Perkerasan;
- Gapura;
- Pagar pekarangan;
- Ruang instalasi atau panel listrik;
- Sarana pengolahan air kotor atau air bersih atau pengolahan limbah,
tangki penyimpanan;
- Tempat penampungan dan pengolahan sampah
- Sarana untuk ritual keagamaan (misalnya untuk Hindu dan Buddha)
i Prasarana Penunjang Pembangunan Dapat berada di depan GSB untuk fungsi: □ Sesuai Untuk bangunan gedung kepentingan umum
- Pagar proyek; (selain rumah tinggal tunggal dan deret)
- Bangunan direksi keet / bedeng kerja;
- Bangunan kantor pemasaran (bersifat sementara);
√ Tidak Ada
- Bangunan unit contoh (mock up); dan
- Gudang penyimpan material bangunan.

E KETENTUAN KESELAMATAN
1 Akses Pemadam Kebakaran
a Keliling Damkar - >7.100m3 Minimal 1/6 keliling bangunan gedung √ Sesuai □ Tidak Sesuai Untuk bangunan gedung kepentingan umum
- >28.000 m3 minimal 1/4 keliling bangunan gedung dengan volume > 7.100m3
- >56.800 m3 minimal 1/2 keliling bangunan gedung Permen PU 26/2008
- >85.200 m3 minimal 3/4 keliling bangunan gedung
- >113.600 m3 harus sekeliling bangunan gedung.
b Akses Damkar - lebar min 4m √ Sesuai □ Tidak Sesuai Untuk bangunan gedung kepentingan umum
- clearance atas min 4,5m Permen PU 26/2008 dengan volume > 7.100m3
- radius putar luar min 10,5m, radius putar dalam min 9,5m
c Perkerasan Damkar (Hardstand) - diletakan pada posisi yang memudahkan pemadaman dan evakuasi √ Sesuai □ Tidak Sesuai Untuk bangunan gedung kepentingan umum
darurat pada lantai typikal dengan volume > 7.100m3
- Dimensi 6 x 15 meter Permen PU 26/2008
- jarak dari dinding bangunan min 2m dan max 10m
- perkerasan mampu mendukung beban mobil damkar
d FCC - diletakan pada lantai dasar (untuk bangunan gedung selain fungsi □ Sesuai Untuk bangunan gedung kepentingan umum
rumah tinggal) dengan jarak 2-10 m dari hardstand dan terlihat dari jalur dengan volume > 7.100m3
damkar
- luas min 10m2, dengan lebar min 2,5m
Permen PU 26/2008 √ Tidak Ada
- dilengkapi pintu mengarah keluar dengan TKA 2 jam
- perbedaan elevasi max 30cm dari elevasi luar
e Saf Damkar (tangga, lift, dan smoke stop lobi) - Dipersyaratkan untuk bangunan dengan: □ Sesuai Untuk semua bangunan gedung dengan:
1) Ketinggian (lantai) min 20 m 1) Ketinggian (lantai) min 20 m
2) Kedalaman (basemen) min 10 m 2) Kedalaman (basemen) min 10 m
- Jumlah yang disediakan:
1) < 900m2 = 1 saf kebakaran
2) 900-2000m2 = 2 saf kebakaran
3) tiap kelipatan 1500m2 ditambahkan 1 saf Permen PU 26/2008
- saf damkar harus melayani radius max 48m
√ Tidak Ada
- jika tidak menerus atau berbeda letak harus memiliki koridor kedap asap
dan TKA min 2 jam sebagai penghubung dengan lebar min 3m
- dimensi lift damkar min 1,6m x 2,8m (dimensi bersih diperhitungkan
terhadap proyeksi/tonjolan komponen struktur: kolom dan balok)
- luas smoke stop lobby min 6m2
- Jarak Saf Pemadam Kebakaran dengan pintu masuk ke lobi max 60m
2 Evakuasi Darurat
a Eksit Pintu pada Ruang - Ruang kapasitas besar (>50 org) tersedia 2 alternatif pintu untuk eksit □ Sesuai Untuk ruang / bangunan gedung dengan
Permen PU 26/2008 √ Tidak Ada
- diletakan pada jarak min 1/2 diagonal ruang kapasitas besar (>50 org)
b Tangga Kebakaran - kapasitas >50 orang/lantai dan jarak tempuh terjauh menuju tangga □ Sesuai Untuk bangunan gedung kepentingan umum
kebakaran >25 m = minimal 2 buah
- diletakan pada jarak min 1/2 diagonal bangunan
- lintasan terjauh menuju tangga sesuai ketentuan (berdasarkan fungsi
bangunan dan penggunaan sprinkler)
Permen PU 26/2008 √ Tidak Ada
- memperhatikan lintasan buntu max 15m
- memiliki railing pada 2 sisi
- lebar bersih di antara railing min 120cm (lebar bersih diperhitungkan
terhadap proyeksi/tonjolan komponen struktur: kolom dan balok)
- antrade 30cm, optrade max 18cm
c Akses Eksit - Lebar koridor sebagai akses eksit minimal 1,80 m (lebar bersih □ Sesuai Untuk bangunan gedung kepentingan umum
diperhitungkan terhadap proyeksi/tonjolan komponen struktur: kolom dan
balok)
Permen PU 26/2008 √ Tidak Ada
- koridor sebagai akses eksit harus terbebas dari tonjolan atau perabot
d Refuge Floor - Disediakan untuk bangunan >24 lantai □ Sesuai Untuk bangunan gedung kepentingan umum
- Disediakan setiap interval max 16 lantai >24 lantai
- Min 50% dari luas lantai dirancang sebagai area berkumpul (holding
area)
- Bukan merupakan area komersial
- Dimensi tempat berkumpul harus menampung min 1/2 total beban Permen PU 26/2008, Lampiran PP 16/2021
hunian dari seluruh lantai di atas dan di bawah lantai tempat
√ Tidak Ada
berkumpul (@0,3 m2 per orang)
- dilengkapi dengan ventilasi alami dan bukaan permanen paling sedikit
pada 2 sisi dinding luar
- Luasan total bukaan ventilasi pada area berkumpul min 25% dari luas
area berkumpul
e Eksit Pelepasan - eksit pelepasan membuka ke arah luar, tidak untuk dibuka ke arah □ Sesuai Untuk ruang / bangunan gedung dengan
dalam kapasitas besar (>50 org)
- apabila menerus sampai basemen, dibuat pemisahan 2 eksit pelepasan Permen PU 26/2008 √ Tidak Ada
pada lantai dasar (jalur dari atas dan jalur dari basemen harus terpisah)

f Titik Kumpul - titik kumpul disediakan dengan luas sesuai beban hunian dikali 0,3m2 √ Sesuai □ Tidak Sesuai Untuk ruang / bangunan gedung dengan
per orang kapasitas besar (>50 org)
Permen PU 26/2008
- jarak dari bangunan min 20m
- diberikan marka penanda

F KETENTUAN KESEHATAN
1 Penghawaan Alami Bukaan ventilasi min 5% dari luas masing-masing ruang Lampiran PP 16/2021 √ Sesuai □ Tidak Sesuai Untuk semua bangunan gedung
2 Pencahayaan Alami Bukaan pencahayaan min 10% dari luas masing-masing ruang Lampiran PP 16/2021 √ Sesuai □ Tidak Sesuai Untuk semua bangunan gedung
3 Bahan Bangunan Dipastikan tidak menggunakan material berbahaya untuk kesehatan, √ Sesuai □ Tidak Sesuai Untuk semua bangunan gedung
misalnya asbestos (penutup atap / partisi), timbal (pada pipa);
Lampiran PP 16/2021
mengakibatkan silau dan panas berlebihan, merambatkan api (kecuali
menggunakan mekanisme/bahan fire stop)

G KENYAMANAN
1 Ruang Gerak - Mempertimbangkan proporsi jumlah pengguna bangunan sesuai fungsi √ Sesuai □ Tidak Sesuai Untuk semua bangunan gedung
bangunan
Lampiran PP 16/2021
- memperhatikan perletakan perabot dikaitkan dengan akses menuju dan
akses evakuasi
2 Pandangan - meminimalisir pandangan ke dalam untuk fungsi yang memerlukan √ Sesuai □ Tidak Sesuai Untuk semua bangunan gedung
privasi
Lampiran PP 16/2021
- mengoptimalkan pandangan ke luar apabila terdapat potensi
pemandangan (view)

H KEMUDAHAN
1 Hubungan Horisontal
a Pintu Mempertimbangkan lebar pintu terhadap perhitungan beban hunian ruang √ Sesuai □ Tidak Sesuai Untuk semua bangunan gedung
Lampiran PP 16/2021
/ bangunan dengan kebutuhan waktu evakuasi
b Koridor Mempertimbangkan lebar koridor terhadap kebutuhan akses eksit atau □ Sesuai Untuk bangunan gedung kepentingan umum
Lampiran PP 16/2021 √ Tidak Ada
sirkulasi (1 arah atau 2 arah)
2 Hubungan Vertikal
a Tangga Tangga yang bukan sebagai evakuasi darurat disediakan √ Sesuai □ Tidak Sesuai Untuk semua bangunan gedung
Lampiran PP 16/2021
mempertimbangkan lebar, optrade, dan antrade minimal
b Escalator Eskalator menerus maksimal sampai 4 lantai □ Sesuai Untuk bangunan gedung kepentingan umum
Lampiran PP 16/2021 √ Tidak Ada
c Lift Disediakan untuk bangunan 5 lantai ke atas atau pertimbangan khusus □ Sesuai Untuk bangunan gedung kepentingan umum
Lampiran PP 16/2021 √ Tidak Ada
3 Sarana Prasarana
a Toilet Disediakan mempertimbangkan jumlah pengguna (pria, wanita) SNI 8153-2015 □ Sesuai √ Tidak Ada
b Ibadah/mushola Disediakan dengan luas sesuai kapasitas hunian Lampiran PP 16/2021 □ Sesuai √ Tidak Ada
c Laktasi Disediakan dengan luas sesuai kebutuhan Lampiran PP 16/2021 □ Sesuai √ Tidak Ada
d Parkir Difabel Disediakan dengan luas sesuai kapasitas hunian Untuk bangunan gedung kepentingan umum
Lampiran PP 16/2021 □ Sesuai √ Tidak Ada
e Ramp Difabel Disediakan dengan kemiringan 1:12 untuk di luar ruang dan 1:10 untuk di □ Sesuai
Lampiran PP 16/2021 √ Tidak Ada
dalam ruang
f Toilet Difabel Disediakan dengan luas sesuai kebutuhan Lampiran PP 16/2021 □ Sesuai √ Tidak Ada
g Kantin Disediakan dengan luas sesuai kebutuhan Lampiran PP 16/2021 □ Sesuai √ Tidak Ada
DAFTAR SIMAK MANDIRI (SELF ASSESSMENT )
BAGI PEMOHON PBG SEBELUM KONSULTASI DENGAN TPA BIDANG STRUKTUR ATAS
PENILAIAN DIRI
NO RINCIAN KETERANGAN PENERAPAN
(SELF ASSESSMENT)

A UMUM
√ Ada
1 Penanggung jawab Perencanaan Struktur Memiliki Sertifikat Kompetensi Konstruksi Bangunan

2 Perhitungan struktur atas √ Tidak Ada

3 Gambar struktur atas Untuk gambar detail penulangan harus sesuai dengan SNI 2052:2017 √ Ada
(Kode tulangan polos = P, kode tulangan sirip = S, mutu tulangan
minimum = BJTP 280 dan BJTS 420)
4 Executive Summary struktur atas - Pemodelan Struktur
- Penentuan kategori resiko dan faktor keutamaan
- Beban dan Kombinasi Beban
- Pengecekan Mode Getar & Periode Getar √ Ada
- Pengecekan Ketidakberaturan Struktur
- Pengecekan Strong Column Weak Beam
- Detail Sambungan Komponen Struktural
- Detail Sambungan Komponen Struktural dengan Non Struktural
5 Kesesuaian gambar struktur dengan gambar arsitektur √ Sesuai

6 Standar teknis perencanaan yang digunakan SNI Beban No. 1727:2020

SNI Gempa No. 1726:2019
SNI Beton No. 2847:2019, 8140:2016, 8900:2020, 2052:2017 √ Sesuai
SNI Baja No. 1729-2019, 7860:2020, 7972:2020, 7971:2013
SNI Pracetak No. 7833:2012, 8367:2017
SNI Kayu No 7973:2013
SNI Baja Ringan No 8399:2017/Amd.1:2019
B TEKNIS
1 a) Jelaskan fungsi bangunan Sebagai dasar verifikasi pembebanan Bangunan berfungsi sebagai
tower/menara telekomunikasi
b) Jelaskan fungsi ruang-ruang Sebagai dasar verifikasi pembebanan -
2 Tampilkan gambar potongan:
a) as melintang Sebagai pemahaman sistem struktur secara keseluruhan Terlampir
b) as memanjang Sebagai pemahaman sistem struktur secara keseluruhan Terlampir
3 Tampilkan gambar aksonometri (3D) struktur Terlampir Jika diperlukan
4 Jelaskan garis besar sistem struktur dan model struktur Struktur bangunan terlaksana
terbuat dari struktur baja (UNP)
5 Apakah digunakan struktur pengaku (outrigger)? Tidak ada Apabila sistem struktur menggunakan outrigger
6 Terkait sistem struktur dan parameter perencanaan:
a) Jelaskan sistem struktur penahan beban vertikal dan horizontal yang SNI 1726:2019, Tabel 12 Struktur bangunan terbuat dari Besi
digunakan berikut persyaratannya. Beton, yang berfungsi sebagai
penampung beban dari bangunan
tersebut
b) Jelaskan juga R (koefisien modifikasi respon), Ώ0 (faktor kuat lebih) (dan Cd
Tidak ada
(faktor pembesaran simpangan lateral) terkait.
7 Dimana asumsi taraf penjepitan terkait basemen dan Berapa perbandingan Untuk bangunan yang menggunakan basemen
Tidak ada
kekakuan basement paling atas terhadap lantai pertama?
8 Bagaimana interaksi gaya antara tower dengan tower yang lain? Tidak ada
9 Adakah dilatasi?
Tidak ada
Jika ada dilatasi, jelaskan disain dan ukuran.
8 Jelaskan bahan/material dan software analisis struktur (berikut versi tahunnya) SNI Beton No. 2847:2019, 8140:2016, 8900:2020, 2052:2017
yang digunakan SNI Baja No. 1729-2019, 7860:2020, 7972:2020, 7971:2013
Tidak ada
SNI Kayu No 7973:2013
SNI Baja Ringan No 8399:2017/Amd.1:2019
9 Jelaskan beban parkir yang digunakan dan kombinasi pembebanan yang SNI 1726-2019, 5
Tidak ada
digunakan
10 Jelaskan kelas situs tanah yang digunakan SNI 1726-2019, 6.4 Tidak ada
11 Jelaskan spektrum respons gempa yang digunakan SNI 1726-2019, 6.5 Tidak ada
12 Jelaskan kategori disain seismik yang digunakan Tidak ada
13 Jelaskan koefisien gempa yang digunakan, wilayah gempa, jenis tanah, dan SNI 1726-2019, 7.3.3
Tidak ada
faktor keutamaan
14 Jelaskan masalah ketidakberaturan yang ada SNI 1726-2019, 7.3.4 Tidak ada Untuk bangunan yang memiliki ketidakberaturan
15 Jelaskan masalah redundansi yang digunakan SNI 1726-2019, 7.3.4 Tidak ada
16 Jelaskan arah pembebanan gempa untuk bangunan yang tidak simetris Tidak ada
17 Jelaskan asumsi perhitungan balok (T atau kotak) dan asumsi penampang
Tidak ada
retak atau utuh
18 Berapa tebal dinding geser di lantai paling bawah untuk setiap As? Ketebalan minimum dinding geser sesuai 2847:2019, 11.3.1 Tidak ada Jika menggunakan dinding geser
19 a) Balok tegak lurus As .. dinding geser, agar diperiksa penulangan pada Jika menggunakan dinding geser
Tidak ada
dinding gesernya .
b) Apakah dinding geser kuat menahan momen yang dipikul balok di titik Jika menggunakan dinding geser
Tidak ada
pertemuannya?
c) Tentukan bagian shear wall yang efektif menahan momen dari balok. Tidak ada Jika menggunakan dinding geser
d) Tebal shear wall vs diameter tulangan? Tidak ada Jika menggunakan dinding geser
20 Bandingkan Mn/Mu dan Vn/Vu pada dasar shear wall As…, mana yang lebih Mn/Mu harus lebih besar dari Vn/Vu Jika menggunakan dinding geser
Tidak ada
besar?
21 a) Berapa momen balok (akibat gempa) pada ujung As … yang menempel Jika menggunakan dinding geser
pada dinding geser, baik yang sebidang dengan dinding geser maupun yang Tidak ada
tegak lurus (As…).
b) Bandingkan dengan ujung balok yang tidak menumpu dinding (ujung Jika menggunakan dinding geser
Tidak ada
berlawanan/opposite side)
22 a) Apakah tangga dan ramp dimodelkan sebagai bagian dari struktur? Tidak
b) Jika tidak, sudahkah diperhitungkan perubahan periode dan ragam getar
Tidak ada
bangunan?
23 a) Apakah kolom dan/atau balok miring? Tidak
b) jika ya bagaimana dampak perhitungannya? ada momen torsi? Tidak
24 a) Jelaskan gaya torsi yang terjadi (akibat balok miring atau eksentrisitas) SNI 1726-2019, 7.8.4 Tidak
b) Jelaskan gaya guling yang terjadi (jika ada) SNI 1726-2019, 7.8.5. Tidak
25 Jelaskan gaya yang terjadi pada diafragma, baik yang berfungsi sebagai chord
Tidak
maupun sebagai kolektor.
26 Jelaskan waktu getar (T1, T2, … dst) dan arah/ragam getar masing-masing Tidak
27 Uraikan analisis dinamik: jumlah ragam yang ditinjau, persentase kontribusi
Tidak
total, perbandingan antara V1 dan hasil analisis ragam.
28 Penyajian hasil analisis stuktur agar dibuat secara tabelaris dan mudah dibaca Disajikan sesuai output software analisis struktur yang digunakan.
dengan notasi yang sama dengan yang di gambar kerja (denah)
Tidak
Paling tidak untuk kolom tipikal tengah, tepi dan sudut dan untuk balok tipikal
arah x dan y.
Bandingkan gaya tersebut untuk kondisi: Pengecekan dilakukan secara sampling
a) Beban mati dan beban hidup saja
b) beban mati + beban hidup + gempa arah x, dan Tidak
c) beban mati + beban hidup + gempa arah y dengan faktor beban

dan sebutkan mana yang paling menentukan.

29 Dari tabel diatas buatlah hal sebagai berikut: Tidak Pengecekan dilakukan secara sampling
a) Untuk Kolom: jika gaya aksial kolom = P (dari tabel untuk beban vertikal) hitung
Q = P/(nL1L2) di tengah atau untuk di tepi Q = 2P/(nL1Ly) atau Q =
2P/(nLxL2) atau untuk di pojok Q = 4P/(nLxLy) dimana n adalah jumlah lantai Tidak
di atas kolom. Tanpa factor beban Lakukan ini untuk kolom pada no 19 saja,
minimal untuk lantai paling bawah.
b) Untuk kolom lantai dasar: Berapa jumlah kolom pada lantai tersebut ? Berapa
V (gaya lintang kolom) akibat beban gempa ? (cukup merujuk pada tabel yang Tidak
sudah dibuat di atas saja, tabel yang mana).
c) Untuk balok: dari tabel yang disajikan diatas untuk beban vertikal (DL dan LL)
Hitung Q = 8{Mlap + ½ (|Mki| + |Mka|)}/(Lx2L2) untuk ditengah atau Q =
16{Mlap + ½ (|Mki|+ |Mka|)}/(Lx2L2) untuk balok di tepi (persamaan ini berlaku Tidak
untuk momen tumpuan yang negatif dan momen lapangan positif. Untuk
kasus yang berbeda, agar disesuaikan). Ini untuk balok arah ABC.
d) Untuk balok arah 123 pembaginya adalah L1Ly2. Lakukan untuk balok dalam
Tidak
frame utama saja. Tanpa factor beban.
30 Tampilkan satu contoh Perhitungan penulangan balok dan kolom minimal Untuk balok: Pengecekan dilakukan secara sampling
untuk balok dan kolom yang dibahas pada butir 19 dan 20 termasuk untuk
Tidak
geser (dalam bentuk perumusan perumusan, bukan hanya angka saja)
sisanya ditampilkan dalam Tabel yang berbentuk sederhana hanya untuk
beban yang paling menentukan saja (tidak untuk semua loading condition, Untuk kolom
seperti contoh pada pada tabel disamping ini), sebutkan loading condition Tidak
yang menentukan karena tidak sama untuk setiap balok and kolom.

Untuk geser balok

Tidak

Untuk geser kolom

Tidak

31 a) Berilah contoh perhitungan balok prestressed (jika ada). Tidak Untuk bangunan yang menggunakan struktur
b) Apakah pre atau post tension ? Tidak prestress
c) Jelaskan pelaksanaannya terkait dengan prestress loss atau pengaruh
Tidak
terhadap gaya dalam rangka.
32 Berilah contoh perhitungan balok dan kolom baja (jika ada) dan
Tidak
sambungannya (las atau baut) baja (jika ada)
33 Apakah rasio gaya gempa yang dipikul shear wall dipenuhi (Frame minimal Jika menggunakan sistem ganda Apabila menggunakan dinding geser
Tidak
25%) ?
34 a) Apakah syarat pengikat tulangan kolom selang seling dipenuhi ? Jika menggunakan SPRMK Tidak
b) Jika ada penulangan spiral, apakah ketentuannya dipenuhi ? Tidak
35 a) Jelaskan perhitungan strong column weak beam, apakah dilakukan? Jika menggunakan SPRMK Tidak
b) Apakah digunakan factor 1,25 terhadap kuat leleh baja tulangan untuk
Tidak
perhitungan V pada balok ?
36 a) Jika ada basement, jelaskan gaya apa saja yang bekerja pada struktur Untuk bangunan yang menggunakan basemen
basement (mulai dari lantai dasar hingga pondasi) termasuk dinding, kolom, Tidak
dan balok.
b) Bagaimana cara perhitungannya dalam memikul beban vertical dan
horizontal untuk mendapatkan gaya yang bekerja pada dinding, kolom, dan Tidak
balok.
c) Jelaskan R (koefisien modifikasi respon) dan Ώ0 (faktor kuat lebih) Tidak
d) Jelaskan secara skematis sistem struktur di bagian ini. Tidak
37 Jelaskan bagaimana gaya dari kolom ditransfer ke pondasi, termasuk R
(koefisien modifikasi respon) yang digunakan. Apakah digunakan factor kuat Tidak
lebih (Ώ0)?
38 Jelaskan momen pada dasar kolom dipikul oleh sistem pondasi atau tie
Tidak
beam?
39 a) Apakah differential settlement diperhitungkan dampaknya terhadap gaya
Tidak
pada balok dan kolom?
b) Apakah dilakukan koreksi untuk balok dan kolom? Tidak
40 Jelaskan Mode Shape akibat gempa (mode 1, mode 2, dst) Tidak

Keterangan
- Daftar simak ini merupakan isian asesmen mandiri yang dibuat secara menyeluruh / lengkap dengan pendekatan bangunan dengan kompleksitas tidak sederhana
- Untuk bangunan yang tidak ada komponen/kondisi khusus dapat melewati/mengabaikan beberapa poin terkait misalnya:
- Bangunan yang tidak memiliki ketidakberaturan
- Bangunan tanpa basement
- Bangunan tanpa dinding geser
- Bangunan yang tidak menggunakan outrigger
- Bangunan yang tidak menggunakan balok prestressed
DAFTAR SIMAK MANDIRI (SELF ASSESSMENT )
BAGI PEMOHON PBG SEBELUM KONSULTASI DENGAN TPA BIDANG STRUKTUR BAWAH (GEOTEKNIK)
NO RINCIAN KETERANGAN PENILAIAN DIRI PENERAPAN
(SELF ASSESSMENT)

A KELENGKAPAN BERKAS STRUKTUR BAWAH

1 Penyelidikan tanah √ Ada □ Tidak Ada
2 Perhitungan struktur Bawah □ Ada √ Tidak Ada
3 Gambar struktur bawah
a) Gambar denah Pondasi √ Ada □ Tidak Ada
b) Gambar denah dan metode galian (bila diperlukan) √ Ada □ Tidak Ada
c) Gambar rencana dewatering (bila diperlukan) □ Ada √ Tidak Ada
d) Gambar detail pondasi √ Ada □ Tidak Ada
d) Gambar detail hubungan pondasi tiang dengan pile cap (SNI 1726:2019, Pasal 17.13.7) □ Ada √ Tidak Ada
4 Perhitungan rencana dewatering (bila diperlukan) □ Ada √ Tidak Ada
5 Mitigasi dampak lingkungan atas pemilihan jenis struktur bawah □ Ada √ Tidak Ada
B PEMERIKSAAN DOKUMEN PENYELIDIKAN TANAH
1 Persyaratan minimal titik bor log dan sondir yang dilakukan Titik Bor: … titik
Titik Sondir: 2 titik
√ Ada □ Tidak Ada
2 Kedalaman bor log dilakukan 1. Cek bor log yang dilaporkan pada laporan penyelidikan tanah kedalaman tiang bor : ... m
2. Persyaratan bor logminimal 3 titik sedalam 30 meter atau sedalam panjang
tiang pondasi ditambah 6 meter (SNI 8460:2017 tabel 2) - Minimal 30m
- Panjang tiang pondasi ditambah 6m

□ Sesuai √ Tidak Ada

3 Parameter tes laboratorium √ Ada □ Tidak Ada
4 Tipe tanah yang disimpulkan 1. Diisi dengan jenis tanah yang digunakan sesuai dengan hasil penyelidikan Jawab: Tanah Batuan
5 Muka air tanah tanah Jawab: …..... m
6 Daya dukung tanah 2. Diisi sesuai hasil penyelidikan tanah Jawab: 210 Tergantung jenis pondasi yang digunakan
3. Diisi sesuai hasil penyelidikan tanah (untuk pondasi dangkal dan pondasi dalam)

C TES KHUSUS SESUAI KEADAAN RENCANA BANGUNAN Jumlah Lantai Atas: ….....
Jenis Tanah: …....
2 Tes seismik Downhole Untuk jenis tanah khusus, reklamasi atau bangunan dengan ketinggian lantai □ Disyaratkan √ Tidak Ada
3 Analisis Site spesific Respons lebih dari 50 lantai
□ Disyaratkan √ Tidak Ada
D PEMILIHAN PONDASI
1 Tipe Pondasi Diisi sesuai dengan pondasi yang digunakan Pondasi Batu Kali & Poerplat
2 Daya dukung pondasi 1. Diisi sesuai dengan buku perhitungan dan dilakukan perbandingan apakah √ Tidak Ada
beban rencana masi dapat di tahan pondasi
2. Perhitungan faktor efektifitas group pile untuk daya dukun kelompok tiang.
3. Cantumkan spesifikasi penerimaan daya dukung pondasi berdasarkan alat □ Memenuhi
√ Tidak Ada
yang dipakai di lapangan
3 Metode galian
a) Jenis galian tanah Jenis galian yang digunakan : open cut, soldier pile, Dwall, dll Tidak ada
b) Angka keamanan dinding penahan tanah/stabilitas lereng Tidak ada
(sesuai SNI 8460:2017) 1. Cek angka keamanan pada buku perencanaan untuk perencanaan galian □ Memenuhi √ Tidak Ada
c) Angkur tanah 2. Sesuai kan dengan nilai minimum pada peraturan yang ada.
□ Ada √ Tidak Ada
4 Penurunan bangunan pada perencanaan Nilai minimum sesuai SNI 8460:2017, Pasal [Link] Jawab: …... Cm Tidak terjadinya penurunan pada pondasi
batas max: 15 cm bangunan
□ Memenuhi □ Tidak Memenuhi
E LOADING TEST
1 Angka aman (SF) pondasi Angka kemanan sesuai dengan ketentuan Jawab: ….......................
2 Pelaksanaan Loading Test Tidak dipersyaratkan Loading test jika : □ Disyaratkan □ Tidak Disyaratkan Tidak dilakukan pengujian
- SF lebih ≥ 4
- Beban kerja pondasi ≤ 70% daya dukung ijin pondasi
3 Jumlah titik loading test yang harus dilaksanakan tiang bore axial test dilakukan sebanyak 1/75 tiang dan untuk tiang panjang Jenis Pondasi .............................. Tidak dilakukan pengujian
1/100 tiang (SNI 8460:2017, Pasal 9.8)
Axial Loadtest
- …… Cm Titik Loadtest : ................
- …… Cm Titik Loadtest : ................
- dst

Lateral Loadtest
- Jumlah lantai basemen: .........
- daya dukung lateral sistem pondasi/SF : .....
- Beban lateral yang bekerja : ....................

□ Disyaratkan □ Tidak Disyaratkan

- …… Cm Titik Loadtest : ................
- …… Cm Titik Loadtest : ................
- dst
DAFTAR SIMAK MANDIRI (SELF ASSESSMENT )
BAGI PEMOHON PBG SEBELUM KONSULTASI DENGAN TPA BIDANG MEKANIKAL, ELEKTRIKAL, PLAMBING
NO RINCIAN KETERANGAN PENILAIAN DIRI PENERAPAN
(SELF ASSESSMENT )

A UMUM
1 Penanggung jawab Perencanaan MEP Memiliki Sertifikat Kompetensi √ Ada □ Tidak Ada
2 Laporan Perancangan MEP □ Ada √ Tidak Ada
3 Gambar Rancangan MEP √ Ada □ Tidak Ada
B LAPORAN PERANCANGAN
I Deskripsi Singkat Bangunan Gedung 1. Lokasi proyek; √ Ada: □ Tidak Ada
2. Fungsi bangunan gedung dengan uraian singkat tentang kegiatan yang akan dilakukan;
3. Perkiraan jumlah penghuni (beban hunian) dan demografi; √ Sesuai
4. Situasi : Posisi Lintang Selatan,Bujur Timur,Suhu Udara Luar Rata-rata, Kecepatan Angin; □ Tdk Sesuai
5. Material bangunan yang akan digunakan;
6. Jarak Lokasi Proyek dengan Pos Pemadam Kebakaran;
7. Waktu Tempuh Lokasi Proyek dengan Pos Pemadam Kebakaran
II Gambar Desain Arsitektur 1. Rencana Jalan Utama,Jalan Lingkungan dan Site √ Ada: □ Tidak Ada
2. Rencana massa bangunan gedung;
3. Rencana tapak/Denah Lantai Dasar; √ Sesuai
4. Denah Lantai n; □ Tdk Sesuai
5. Tampak bangunan gedung;
6. Potongan dan level bangunan gedung;
7. Nama Ruangan /Luas Lantai
III Acuan Normatif
a. Acuan Normatif Transportasi Dalam Gedung (TDG) 1. Undang-Undang No 11 tahun 2020 tentang Cipta Kerja √ Ada: □ Tidak Ada
2. Undang – Undang No. 28 tahun 2002 tentang bangunan gedung.
3. PP 16 tahun 2021 tentang peraturan pelaksanaan undang-undang no 28 tahun 2002 tentang bangunan √ Sesuai
gedung □ Tdk Sesuai
4. Permenaker No. 12 tahun 2015, Tentang Keselamatan Instalasi dalam Bangunan.
5. Permen PUPR no 21 tahun 2021 tentang Penilaian Kinerja Bangunan Gedung Hijau
6. Peraturan Depnaker No.09/men/VII/2010, tentang Lift listrik, Pesawat angkat, dan Pesawat angkut
7. SNI 05-7052-2004, syarat-syarat umum konstruksi lift penumpang yang dijalankan dengan motor traksi
tanpa kamar mesin.
8. SNI-03-6248-2000 Konstruksi Eskalator.
9. SNI 0225:2011 ( PUIL 2011& Amandemennya ).
10. SNI 0225:2020 ( PUIL 2020)
11. SNI – 03 – 6574 – 2001 tentang Tata Cara Perencanaan Sistem Pencahayaan Darurat, Tanda dan
Sistem Peringatan Bahaya pada Bangunan.
12. SNI – 03 – 7018 - 2001 tentang Sistem Pasokan Daya Darurat dan Siaga (SPDD).
b. Acuan Normatif Tata Udara Gedung (TUG) 1. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2002 tentang Bangunan Gedung sebagaimana telah diubah dengan □ Ada: √ Tidak Ada
Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja
2. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2017 tentang Jasa Konstruksi sebagaimana telah diubah dengan □ Sesuai
Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja □ Tdk Sesuai
3. Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 2021 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 28
Tahun 2002 tentang Bangunan Gedung
4. Peraturan Pemerintah Nomor 14 Tahun 2021 tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor 22
Tahun 2020 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2017 Tentang Jasa
Konstruksi
5. Peraturan Presiden No. 12 tahun 2021 tentang Perubahan atas Peraturan Presiden no. 16 tahun 2018
tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah.
6. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2020
tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor 1 Tahun 2020
tentang Standar dan Pedoman Pengadaan Pekerjaan Konstruksi Terintegrasi Rancang Bangun Melalui
Penyedia
7. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor 21 Tahun 2021 tentang Penilaian
Kinerja Bangunan Gedung Hijau
8. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor 20 Tahun 2021 tentang Bangunan
Gedung Fungsi Khusus
9. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor 22/PRT/M/2018 tentang
Pembangunan Bangunan Gedung Negara
10. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum No. 14/PRT/M/2017 tentang Persyaratan Kemudahan Bangunan
Gedung
11. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor 26/PRT/M/2008 Tahun 2008
tentang Persyaratan Teknis Sistem Proteksi Kebakaran Pada Bangunan Gedung dan Lingkungan
12. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor : 24/PRT/M/2008 tanggal 30 Desember 2008 tentang
Pedoman Pemeliharaan dan Perawatan Bangunan Gedung
13. Peraturan Menteri KesehatanRepublik Indonesia No.24 Tahun 2016 tentang Persyaratan Teknis
Bangunan dan Prasarana Rumah Sakit
14. Pedoman Teknis Kementeri Kesehatan Republik Indonesia Bangunandan Prasana Ruang Isolasi
1. SNI 6390:2020 tentang Konservasi Energi Sistem Tata Udara Bangunan Gedung
2. SNI 6389:2020 tentang Konservasi Energi Selubung Bangunan pada Bangunan Gedung
3. SNI 03-6769-2002 tentang Spesifikasi Sistem Pengolahan Udara Sentral Sebagai Pengendali Asap
Kebakaran dalam Bangunan
4. SNI 03-6768-2002 tentang Spesifikasi Umum Sistem Pengolahan Udara Sebagai Pengendali Asap
Kebakaran dalam Bangunan
5. SNI 03-6767-2002 tentang Spesifikasi Umum Sistem Ventilasi Mekanis dan Sistem Tata Udara Sebagai
Pengendali Asap Kebakaran dalam Bangunan
6. SNI 03-6572-2001 tentang Tata Cara Perancangan Sistem Ventilasi dan Pengkondisian Udara pada
Bangunan Gedung
7. SNI 03-6571-2001 tentang Sistem Pengendali Asap Kebakaran pada Bangunan Gedung
8. SNI 03-6420-2000 tentang Spesifikasi Sistem Pengolahan Udara di Dapur dan Ruang Parkir Sebagai
Pengendali Asap Kebakaran dalam Bangunan
9. SNI 03-6415-2000 tentang Spesifikasi Proteksi untuk Bukaan pada Konstruksi Tahan Api
10. SNI 03-6383-2000 tentang Spesifikasi Peralatan Pengolahan Udara Individual Sebagai Sistem
Pengendalian Asap Terzona dalam Bangunan Gedung
11. SNI 03-6386-2000 tentang Spesifikasi Tingkat Bunyi dan Waktu Dengung dalam Bangunan Gedung dan
Perumahan (Kriteria Desain yang Direkomendasikan)
12. ANSI/ASHRAE Standard 62.1 tentang Ventilation for Acceptable Indoor Air Quality
13. ANSI/ASHRAE Standard 62.2 tentang Ventilation and Acceptable Indoor Air Quality in Residential
Buildings
14. ASHRAE Standard 170 tentang Ventilation of Health Care Facilities
15. ASHRAE Standard 183 tentang Peak Cooling and Heating Load Calculations in Buildings Except Low-
Rise Residential Buildings
16. ASHRAE Standard 90.1 tentang Energy Standard for Buildings Except Low-Rise Residential Buildings
17. ASHRAE Standard 209 tentang Energy Simulation Aided Design for Buildings except Low-Rise
Residential Buildings
18. ASHRAE/SMACNA Standard 126 tentang Method of Testing HVAC Air Ducts
19. ASHRAE Standard 202 tentang Commissioning Process for Buildings and Systems
[Link]
1. ASHRAEGuideline
Standard0111 tentang
tentang TheTesting, Adjusting,
Commissioning and Balancing of Building HVAC Systems
Process
2. ASHRAE Guideline 4 tentang Preparation of Operations and Maintenance Documentation for HVAC&R
Systems
3. ASHRAE Guideline 13 tentang Specifying Building Automation Systems
4. ASHRAE Guideline 36 tentang High-Performance Sequences of Operation for HVAC Systems
5. Core Recommendations for Reducing Airborne Infectious Aerosol Exposure dari ASHRAE Epidemic Task
Force ([Link]
[Link])
6. Building Readiness dari ASHRAE Epidemic Task Force
([Link]
7. Ventilation in Buildings dari Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
([Link]
c. Acuan Normatif Listrik Arus Kuat (LAK) 1. Undang – Undang No. 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja. □ Ada: √ Tidak Ada
2. Undang-Undang No. 28 Tahun 2002 tentang Bangunan Gedung.
3. Peraturan Pemerintah No. 16 tahun 2021 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang Undang No. 28 tahun □ Sesuai
2002 tentang Bangunan Gedung. □ Tdk Sesuai
4. Peraturan Presiden No. 12 tahun 2021 tentang Perubahan atas Peraturan Presiden No. 16 tahun 2018
tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah.
5. Permen ESDM No. 5 tahun 2014 Tentang Tata Cara Akreditasi dan Sertifikasi Ketenagalistrikkan.
6. Pemnaker No. 12 tahun 2015 tentang Keselamatan Instalasi dalam Bangunan.
7. Permen PUPR No . 2 tahun 2021 tentang Penilaian Kinerja Bangunan Gedung Hijau.
8. Permen PUPR No. 2 PRT/M/2015 tentang Bangunan Gedung Hijau.
9. Permen PUPR No. 3 tahun 2020 tentang Perubahan Permen PUPR No. 27/PRT/M/2018 tentang
Sertifikasi Laik Fungsi Bangunan Gedung.
10. Standar Nasional Indonesia (SNI) 0225–2011 dan Amandemennya, dan SNI 0225-2020 tentang
Persyaratan umum Instalasi Listrik (PUIL).
11. SNI 6197:2020, Tentang Konservasi Energi pada sistem pencahayaan.
12. SNI 03-7015-2004 tentang sistem proteksi petir pada bangunan.
13. SNI IEC 62305 – 1 : 2013, tentang Proteksi terhadap petir – bagian 1 : prinsip umum.
14. SNI IEC 62561 – 4 : 2012, Komponen sistem proteksi petir.
15. SNI IEC 60423:2010, Tentang sistem konduit untuk manajemen kabel –diameter luar konduit untuk
instalasi listrik dan ulir untuk konduit dan fitting.
16. SNI IEC 60196 : 2015 tentang Frequensi Standar.
17. SNI 8528-1 : 2018 tentang Lengkapan Listrik - Pemutus sirkuit untuk proteksi arus lebih untuk instalasi
rumah tangga dan sejenis.
18. SNI IEC 61008 : 2017 tentang Pemutus Sirkit Arus Sisa Tanpa Proteksi Arus Lebih Terpadu untuk
Pemakaian Rumah Tangga dan Sejenis.
19. SNI 04-6956 – 2005 tentang Pemutus Sirkit Arus Sisa Tanpa Proteksi Arus Lebih Terpadu untuk
Pemakaian Rumah Tangga dan Sejenis.
20. SNI IEC 60669 : 2013 tentang Sakelar untuk instalasi listrik magun rumah tangga dan sejenis.
21. SNI IEC 60884 : 2014 tentang Tusuk kontak dan Kotak Kontak untuk keperluan rumah tangga dan
sejenis.
1. Undang-Undang No 11 tahun 2020 tentang Cipta Kerja
d. Acuan Normatif Listrik Arus Lemah (LAL) □ Ada: □ Tidak Ada
2. Undang – Undang No. 28 tahun 2002 tentang bangunan gedung.
3. PP 16 tahun 2021 tentang peraturan pelaksanaan undang-undang no 28 tahun 2002 tentang bangunan □ Sesuai
gedung □ Tdk Sesuai
4. Permenaker No. 12 tahun 2015, Tentang Keselamatan Instalasi dalam Bangunan.
5. Permen PUPR no 21 tahun 2021 tentang Penilaian Kinerja Bangunan Gedung Hijau
6. Peraturan Menteri Komunikasi dan Informatika nomor 1 tahun 2014. Tentang persyaratan teknis
Perangkat Telekomunikasi.
7. Peraturan Kapolda No. 2 tahun 2005, Tentang Kewajiban Memasang Kamera CCTV.
8. SNI 04-7042-2004, Tentang Pesawat Telepon Analog.
9. Standar Nasional Indonesia (SNI) 0225–2011 dan SNI 0225-2020 tentang Peraturan Umum Instalasi
Listrik (PUIL) dan Amandemennya.
10. National Fire Protection Association (NFPA), High-Rise Building Fires and Safety, Tahun 2013.
11. National Fire Protection Association (NFPA) 72, 2010.
12. Toa, Design of Public Address System National Quality of Sound System.
13. Sony, CATV Equipment.
14. NFPA Standar.
15. Data teknis dari produk di bidang peralatan Fire Alarm yang dibuat oleh pabrik-pabrik dari berbagai
negara
e. Acuan Normatif Sanitasi, Drainase, dan Perpipaan 1. Undang-Undang No. 11 Tahun 2020 Tentang Cipta Kerja. □ Ada: □ Tidak Ada
(SDP) 2. Undang – Undang No. 2 Tahun 2017 Tentang Jasa Kontruksi.
3. PP No. 16 Tahun 2021 Tentang peraturan pelaksanaan undang-undang No. 28 tahun 2002 tentang □ Sesuai
bangunan gedung □ Tdk Sesuai
4. PP No. 61 Tahun 2013 tentang Pengelolaan Limbah Radioaktif.
5. Permen LHK No. 68 Tahun 2016 Tentang Baku Mutu Air Limbah Domestik.
7. Permenkes No. 24 Tahun 2016 Persyaratan Teknis Bangunan dan Prasarana Rumah Sakit.
8. Permenkes No. 20 Tahun 2019 Tentang Penyelenggaraan Pelayanan Telemedicine Antar Fasilitas
Pelayan Kesehatan.
9. Permenkes No. 492 MenKes/Per/IV/2010 tentang persyaratan air bersih.
10. Permenkes No. 32 Tahun 2017 Tentang Standar Baku Mutu Kesehatan Lingkungan dan Persyaratan
Kesehatan Air untuk Keperluan Higiene Sanitasi, Kolam Renang, Solus Per Aqua, dan Pemandian Umum.
11. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2002 tentang Pengelolaan Limbah Radioaktif ( Lembaran
Negara Tahun 2002 Nomor 52, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4202 ).
12. SNI 03–6481–2000, Tentang Sistem Plambing
13. SNI 03-6373-2000, Tentang tata cara pemilihan dan pemasangan vent pada sistem plambing.
14. SNI 06-0084-2002, Tentang Pipa PVC untuk Saluran Air Minum.
15. SNI 03-8153-2015, Sistem Plambing Pada Bangunan Gedung
16. Buku Pedoman Perencanaan dan Pemeliharaan Sistem Plambing, Soufyan M. Noerbambang dan T.
Morimura.
f. Acuan Normatif Proteksi Kebakaran (PK) 1. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2002 tentang Bangunan Gedung sebagaimana telah diubah dengan □ Ada: √ Tidak Ada
Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja
2. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2017 tentang Jasa Konstruksi sebagaimana telah diubah dengan □ Sesuai
Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja □ Tdk Sesuai
3. Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 2021 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 28
Tahun 2002 tentang Bangunan Gedung
4. Peraturan Pemerintah Nomor 14 Tahun 2021 tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor 22
Tahun 2020 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2017 Tentang Jasa
Konstruksi
5. Peraturan Presiden No. 12 tahun 2021 tentang Perubahan atas Peraturan Presiden no. 16 tahun 2018
tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah.
6. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2020
tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor 1 Tahun 2020
tentang Standar dan Pedoman Pengadaan Pekerjaan Konstruksi Terintegrasi Rancang Bangun Melalui
Penyedia
7. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor 21 Tahun 2021 tentang Penilaian
Kinerja Bangunan Gedung Hijau
8. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor 20 Tahun 2021 tentang Bangunan
Gedung Fungsi Khusus
9. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor 22/PRT/M/2018 tentang
Pembangunan Bangunan Gedung Negara
10. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum No. 14/PRT/M/2017 tentang Persyaratan Kemudahan Bangunan
Gedung
11. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor 26/PRT/M/2008 Tahun 2008
tentang Persyaratan Teknis Sistem Proteksi Kebakaran Pada Bangunan Gedung dan Lingkungan
12. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor : 24/PRT/M/2008 tanggal 30 Desember 2008 tentang
Pedoman Pemeliharaan dan Perawatan Bangunan Gedung
13. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum No. 20/PRT/M/2009, tentang Pedoman Teknis Manajemen Proteksi
Kebakaran di Perkotaan.
14. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia No. 122 tahun 2018, tentang Standarisasi Sarana
1. SNI 03-1735-2000 Tata cara perencanaan akses bangunan dan akses lingkungan untuk pencegahan □ Ada: □ Tidak Ada
bahaya kebakaran pada bangunan gedung.
2. SNI 03-1745-2000 Tata cara perencanaan dan pemasangan sistem pipa tegak dan slang untuk □ Sesuai
pencegahan bahaya kebakaran pada bangunan rumah dan gedung. □ Tdk Sesuai
3. SNI 03-1746-2000 Tata cara perencanaan dan pemasangan sarana jalan ke luar untuk penyelamatan
terhadap bahaya kebakaran pada bangunan gedung.
4. SNI 03-3989-2000 Tata cara perencanaan dan pemasangan sistem springkler otomatik.
5. SNI 03-6570-2001 Instalasi pompa yang dipasang tetap untuk proteksi kebakaran.
6. SNI 03-6571-2001 tentang pengendalian asap bangunan.
7. SNI : 180 : 2021, Alat pemadam api potabel
8. SNI 8799-1:2019 Panduan Spesifikasi Teknis Pusat Data.
9. SNI 8799-2:2019 Panduan Manajemen Teknis Pusat Data.
10. SNI 8799-3:2019 Panduan Audit Pusat Data.
1. Soekartono Soewarno, “Pemahaman Terhadap Instalasi Pemadam Kebakaran Berbasis Air”, BK-Mesin, □ Ada: □ Tidak Ada
PII, 2011
2. National Fire Codes : □ Sesuai
a. NFPA-10-2013, “Standard for Portable Fire Extinguisher”. □ Tdk Sesuai
b. NFPA-13-2019, ”Automatic Sprinkler Systems Handbook”.
c. NFPA -14-2019, ”Standard for the Installation of Standpipe, Private Hydrant and Hose Systems”.
d. NFPA-20-2019, “Standard for the Installation of Stationary Pumps for the Protection”.
III Analisis dan Perhitungan
a. Analisis dan Perhitungan Transportasi Dalam Gedung 1. Fungsi Sistem kinerja transportasi dalam gedung (TDG); □ Ada: √ Tidak Ada
(TDG) 2. Kriteria Perancangan transportasi dalam gedung (TDG)
3. Perbandingan Sistem Lift (Kecepatan,Kapasitas,Jumlah Unit Lift) □ Sesuai
4. Data Teknis unit TDG yang di pilih □ Tdk Sesuai
5. Material & Peralatan unit TDG yang digunakan
6. Uraian Singkat sistem unit TDG
7. Lampiran sistem unit TDG
8. Lampiran sistem konstruksi unit Gondola
9. Lampiran sistem Traffic Analysis
10. Tipe dan Jumlah lift penumpang;
11. Tipe dan Jumlah lift service dan/atau kebakaran;
12. Tipe dan Jumlah lift freight
13. Tipe dan jumlah eskalator
14. Tipe dan jumlah gondola
b. Analisis dan Perhitungan Tata Udara Gedung (TUG) 1. Fungsi Sistem Tata Udara dan Ventilasi Mekanis □ Ada: √ Tidak Ada
2. Kriteria Perancangan Tata Udara dan Ventilasi Mekanis
3. Fungsi bangunan gedung dengan uraian singkat tentang kegiatan yang akan dilakukan; □ Sesuai
4. Situasi : Posisi Lintang Selatan,Bujur Timur,Suhu Udara Luar Rata-rata, Kecepatan Angin □ Tdk Sesuai
5. Perkiraan jumlah penghuni (beban hunian) ,luasan dan demografi;
6. Material bangunan yang akan digunakan.
7. Kondisi Udara Luar dan Kondisi Perencanaan Dalam Ruangan
8. Kriteria Kebisingan,Kepadatan Penghuni (orang/ruang) atau (m²/orang)
9. Kebutuhan Udara Segar / Fresh air (Cfm/Orang)
10. Kriteria Design perputaran udara Ventilasi Mekanis per jam
11. Kriteria Persyaratan Tangga kebakaran
12. Perhitungan-Perhitunagn Tata Udara
- Masukan Kalor dari luar (Dinding,Kaca,Solar Heat,Partisi)
- Masukan Kalor dari Dalam (Lampu,Peralatan Listrik,Penghuni)
- Masukan Kalor Udara Luar
- Debit Udara Catu (CFM ,M3/Hr)
13. Perhitungan Ventilasi Udara
14. Pressurized Fan
15. Perhitungan Smoke Fan
16. Perbandingan sistem Tata Udara
17. Pemilihan Sistem Tata Udara dan Ventilasi mekanik
18. Data Peralatan dan skedul peralatan
19. Lampiran gambar skematik sistem
c. Analisis dan Perhitungan Listrik Arus Kuat (LAK)
1) Lingkup Pekerjaan 1. Perancangan Instalasi Tegangan Menengah □ Ada: √ Tidak Ada
2. Perancangan Transformator Distribusi
3. Perancangan Instalasi Distribusi Tegangan Rendah □ Sesuai
4. Perancangan Mesin Generator Dieset Set □ Tdk Sesuai
5. Perancangan Pembumian Sistem Kelistrikan
6. Perancangan Sistem Proteksi Petir.
2) Kriteria Perancangan 1. Penyedian Daya Listrik □ Ada: √ Tidak Ada
2. Konsumsi Daya Listrik
3. Pendistribusian Daya Listrik □ Sesuai
4. Pemeliharaan Seluruh Instalasi Kelistrikan □ Tdk Sesuai
5. Konstruksi Bangunan
6. Kelengkapan Instalasi Pembumian
3) Uraian Sistem 1. Umum □ Ada: √ Tidak Ada
2. Gardu PLN
3. Panel Tegangan Menengah (PTM) □ Sesuai
4. Kabel 20 KV dari TM ke Transformator □ Tdk Sesuai
5. Transformator dan Generator Set
6. Penghantar Daya Listrik Dari transformator Dan Generator Set ke Panel PDTR
7. Panel Distribusi Tegangan Rendah (PDTR)
8. Kabel dari PDTR ke Panel Distribusi Beban
9. Panel Beban Listrik (PBL)
10. Beban Listrik
11. Perbaikan Faktor Kerja ( Cos Q)
12. Instalasi Pembumian
13. Catu Daya Listrik Tak Terputus (UPS)
14. Instalasi Proteksi Petir
4) Perhitungan 1. Perhitungan Kapasitor Bank □ Ada: √ Tidak Ada
2. Perhitungan Kemampuan Hantar Arus
3. Perhitungan Susut Tegangan □ Sesuai
4. Perhitungan Arus Hubung Pendek □ Tdk Sesuai
5. Perhitungan Level Proteksi dan Jarak Sambar Petir
6. Perhitungan Kuat Penerangan
6. Perhitungan Kuat Penerangan
7. Perhitungan Pembumian
5) Data Teknis 1. Kabel dari gardu PLN ke Panel Tegangan Menengah (PTM) □ Ada: √ Tidak Ada
2. Panel Tegangan Menengah (PTM)
3. Busbar Panel Tegangan Menengah (PTM) □ Sesuai
4. Pemutus Tegangan (Switch Gear) □ Tdk Sesuai
5. Transformator Arus (CT/Current Trasformer)
6. Kabel PTM Ke Transformator
7. Transformator
8. Generator Set
9. Panel Distribusi Tegangan Rendah (PDTR)
10. Kapasitor Bank
11. Busduct Tegangan Rendah
12. Kabel Tegangan Rendah
13. Kabel Tahan Api. (FRC)
14. Pembumian Sistem Kelistrikan
15. Proteksi Petir
6) Dokumen Pelengkap 1. Tabel Beban Daya Listrik □ Ada: √ Tidak Ada
2. Gambar-gambar
□ Sesuai
□ Tdk Sesuai
7) Lampiran gambar skematik sistem □ Ada: √ Tidak Ada
□ Sesuai
□ Tdk Sesuai
d. Analisis dan Perhitungan Listrik Arus Lemah (LAL)
1) Deteksi dan Alarm Kebakaran 1. Umum □ Ada: √ Tidak Ada
2. Kriteria Perancangan
3. Perhitungan Teknis □ Sesuai
a) Menentukan kebutuhan kapasitas MCFA □ Tdk Sesuai
b) Menentukan cakupan area deteksi smoke dektetor
c) Menentukan cakupan area deteksi heat dektetor
4. Uraian Singkat Sistem
5. Material dan Peralatan
2) Tata Suara 1. Umum □ Ada: √ Tidak Ada
2. Kriteria Perancangan
3. Perhitungan Teknis □ Sesuai
a) Perhitungan jarak antar ceilling speaker □ Tdk Sesuai
b) Perhitungan kapasitas Amplifier dan Zona Paging
4. Uraian Singkat Sistem
5. Material dan Peralatan
3) Sistem Kabel Data / Local Area Network (LAN) 1. Umum □ Ada: √ Tidak Ada
2. Kriteria Perancangan
3. Perhitungan Teknis □ Sesuai
4. Uraian Singkat Sistem □ Tdk Sesuai
5. Material dan Peralatan
4) Sistem Telekomunikasi 1. Umum □ Ada: √ Tidak Ada
2. Kriteria Perancangan
3. Menentukan kebutuhan kapasitas sambungan langsung dan extension pada sistem PABX □ Sesuai
4. Uraian Singkat Sistem □ Tdk Sesuai
5. Material dan Peralatan
5) Close Circuit Television (CCTV) 1. Umum √ Ada: □ Tidak Ada
2. Kriteria Perancangan
3. Perhitungan Teknis √ Sesuai
a) Menentukan FOV kamera terhadap objek □ Tdk Sesuai
b) Perhitungan Kebutuhan Storage / Recorder sistem
4. Uraian Singkat Sistem
5. Material dan Peralatan
6) Access Control 1. Umum □ Ada: √ Tidak Ada
2. Kriteria Perancangan
3. Perhitungan Teknis □ Sesuai
a) Menentukan letak sesuai kebutuhan □ Tdk Sesuai
b) Menentukan kapasitas Access Control Panel (ACP) sesuai kebutuhan
4. Uraian Singkat Sistem
5. Material dan Peralatan
7) Sistem Televisi 1. Umum □ Ada: √ Tidak Ada
2. Kriteria Perancangan
3. Perhitungan Teknis □ Sesuai
4. Uraian Singkat Sistem □ Tdk Sesuai
5. Material dan Peralatan
8) Building Automation System (BAS) 1. Umum □ Ada: √ Tidak Ada
2. Kriteria Perancangan
3. Perhitungan Teknis □ Sesuai
a) Menentukan peralatan mekanikal dan elektrikal yang akan di kontrol □ Tdk Sesuai
b) Tabel point skedule sesuai kebutuhan
4. Uraian Singkat Sistem
5. Material dan Peralatan
9) Nurse Call 1. Umum □ Ada: √ Tidak Ada
2. Kriteria Perancangan
3. Perhitungan Teknis □ Sesuai
4. Uraian Singkat Sistem □ Tdk Sesuai
5. Material dan Peralatan
10) Lampiran gambar skematik sistem □ Ada: √ Tidak Ada
□ Sesuai
□ Tdk Sesuai
e. Analisis dan Perhitungan Sanitasi, Drainase, dan 1. Analisis Sumber air baku □ Ada: √ Tidak Ada
Perpipaan (SDP) 2. Analisis Neraca air
3. Analisis Penyediaan dan distribusi air bersih □ Sesuai
4. Analisis Pengelolaan air kotor dan kotoran □ Tdk Sesuai
5. Analisis Pengelolaan air hujan
6. Analisis Penyediaan gas
7. Analisis Daur ulang air (water recycle)
8. Analisis Sistem Vent
9. Analisis Pengelolaan sampah
f. Analisis dan Perhitungan Proteksi Kebakaran (PK) 1. Fungsi Sistem Pemadam Kebakaran □ Ada: √ Tidak Ada
2. Kriteria Perancangan Pemadam Kebakaran meliputi :
a. Hydrant Halaman □ Sesuai
b. Hydrant Dalam Gedung Pipa Tegak. □ Tdk Sesuai
c. Pemadam Kebakaran Otomatis Sprinkler
d. Pemadam Kebakaran Otomatis Fire Supression
e. Alat Pemadam Api Potabel (APAP)
3. Perhitungan Pemadam Kebakaran:
a. Perhitungan Kapasitas Pompa
b. Perhitungan kapasitas air cadangan pemadam kebakaran
c. Perhitungan head pompa
4. Pemilihan sistem Fire supression
5. Perhitungan Fire supression:
a. Perhitungan Jumlah Tangki dan kapasitas Fire supression
b. Perhitungan Detektor fire Alarm
c. Perhitungan Nozzle Fire Supression.
6. Uraian Singkat Sistem Pemadam Kebakaran
7. Material & Skedul Peralatan Pompa Kebakaran
8. Skedul Fixture Pemadam Kebakaran tiap lantai dan halaman (IHB,OHB,Seamesse & Sprinkler)
9. Lampiran gambar skematik sistem
III Konsep Perancangan
a. Konsep Transportasi Dalam Gedung (TDG)
1) Lift Penumpang 1. Jumlah lantai yang dilayani. □ Ada: √ Tidak Ada
2. Pembagian zona, single zone, multy zone.
3. Skedule Lift (Kapasitas, Ukuran kereta, Kecepatan, Lebar pintu elevator, dan Daya lift) □ Sesuai
1. Waktu puncak □ Tdk Sesuai
5. Handling Capacity (HC) 5 menit.
6. Waktu tunggu (waiting time) maksimum yang dipilih.
7. Sistem keselamatan dalam keadaan darurat
2) Lift Kebakaran 1. Jumlah lantai yang dilayani. □ Ada: √ Tidak Ada
2. Pembagian zona
3. Waktu puncak □ Sesuai
4. Skedule Lift (Kapasitas, Ukuran kereta, Kecepatan, Lebar pintu elevator, dan Daya lift) □ Tdk Sesuai
5. 5 minutes Handling Capacity
6. Waktu tunggu (waiting time) maksimum yang dipilih
7. Waktu tempuh maksimum dari lantai dasar/lobby utama sampai lantai teratas maksimum 60 detik.
8. Sistem keselamatan dalam keadaan darurat
3) Lift Barang 1. Jumlah lantai yang dilayani. □ Ada: √ Tidak Ada
2. Skedule Lift (Kapasitas, Ukuran kereta, Kecepatan, Lebar pintu elevator, dan Daya lift)
3. Sistem keselamatan dalam keadaan darurat □ Sesuai
□ Tdk Sesuai
4) Lift Pelayanan (Dumwaiter) 1. Jumlah lantai yang dilayani. □ Ada: √ Tidak Ada
2. Skedule Lift (Kapasitas, Ukuran kereta, Kecepatan, Lebar pintu elevator, dan Daya lift)
3. Sistem keselamatan dalam keadaan darurat □ Sesuai
□ Tdk Sesuai
5) Eskalator (Tangga Berjalan) 1. Jumlah penghuni lantai-lantai yang akan dilayani □ Ada: √ Tidak Ada
2. Pembagian Zona dan luas Zona pelayanan
3. Kapasitas □ Sesuai
4. Lebar, tinggi tempuh dan sudut kemiringan tangga □ Tdk Sesuai
5. Kecepatan
6. Pengaturan gerak (naik dan turun) escalator
7. Sistem pengaman dalam keadaan darurat
6) Travelator (Lantai Berjalan) 1. Jumlah penghuni lantai-lantai yang akan dilayani □ Ada: √ Tidak Ada
2. Pembagian Zona dan luas Zona pelayanan
3. Kapasitas □ Sesuai
4. Lebar, tinggi tempuh dan sudut kemiringan tangga □ Tdk Sesuai
5. Kecepatan
6. Pengaturan gerak (naik dan turun) escalator
7. Sistem pengaman dalam keadaan darurat
7) Sistem Gondola 1. Tinggi bagian gedung yang dilayani □ Ada: √ Tidak Ada
2. Luas keliling gedung
3. Luas dan jenis permukaan kulit luar gedung/ bangunan (kaca/ aluminium/ granit dan lain-lain) yang □ Sesuai
dilayani □ Tdk Sesuai
4. Sistem operasional (durasi, peralatan dan jumlah operator)
5. Jumlah dan jenis gondola yang diperlukan untuk membersihkan permukaan dinding luar bangunan,
disesuaikan dengan bentuk atap gedung.
6. Sistem struktur gondola, penggantung dan penyangga, sistem penggerak dan kesimbangan struktur.
7. Sistem keselamatan dalam keadaan darurat
8. Daya listrik yang diperlukan.
9. Analisis waktu yang diperlukan untuk membersihkan permukaan dinding luar.
10. Analisis keseimbangan gondola terhadap bahaya terguling dan faktor keselamatannya (safety factor).
11. Analisis kekuatan dan defleksi rel.
b. Konsep Tata Udara Gedung (TUG)
1) Lingkup Pekerjaan 1. Sistem Tata Udara & Ventilasi Mekanis □ Ada: √ Tidak Ada
2. Instalasi Tata Udara / Ducting
3. Instalasi Pemipaan Refrigeran/Pipa Air dingin □ Sesuai
4. Instalasi Exhaust dan Intake Udara □ Tdk Sesuai
5. Instalasi Pressurized
6. Instalasi Smoke Lobby
2) Perhitungan Kapasitas 1. Perhitungan Beban Pendinginan Luar Ruangan □ Ada: √ Tidak Ada
2. Perhitungan Beban Pendinginan Dalam Ruangan
3. Perhitungan Beban Pendinginan udara luar/fresh air □ Sesuai
4. Perhitungan Debit Udara catu Air conditioning □ Tdk Sesuai
5. Perhitungan Beban Panas RH
6. Perhitungan Kapasitas Pompa air Dnigin
7. Perhitungan Kapasitas Pompa Condensor
8. Perhitungan Kapasitas Pompa Panas
9. Perhitungan Kapasitas Cooling Tower
10. Perhitungan Ventilasi mekanis terkait kebutuhan perputaran udara dalam setiap jam
11. Perhitungan Ventilasi mekanis pembuangan panas
12. Perhitungan Pressurized fan
13. Perhitungan Smoke Fan
c. Konsep Listrik Arus Kuat (LAK)
1) Instalasi Sistem Tenaga 1. Sistem Sumber Daya : □ Ada: √ Tidak Ada
a. Sumber Daya Utama
b. Sumber Daya Cadangan (Genset dan/atau UPS) □ Sesuai
c. Sumber Daya Darurat □ Tdk Sesuai
2. Rumah genset & trafo (power house) :
a. Layout Power House
b. Penataan & Detail Jalur Kabel di Power House untuk TM dan/atau TR
c. Skematik & Layout Sistem Pembumian
d. Rancangan & Perhitungan Sistem Ventilasi
e. Rancangan Kebisingan Genset
f. Rancangan & Perhitungan Sistem Bahan Bakar
g. Implementasi sistem supervisi/monitoring dan pemeliharaan
2) Instalasi Sistem Tegangan Menengah (PUTM) & Trafo 1. Sistem penghubung antara Pemutus Daya ke Unit Transformator □ Ada: √ Tidak Ada
Distribusi 2. Jenis Pemutus Daya yang dipilih :
a. Incoming dan Outgoing □ Sesuai
b. Metering □ Tdk Sesuai
c. Arrester / Surja Protection Device
3. Perhitungan di Instalasi TM :
a. Beban Maksimum Pemutus Daya
c. Penentuan KHA & Penetapan Penampang Kabel Penghantar
d. Penentuan KHA & Penetapan Dimensi Busbar
e. Perhitungan Arus Hubung Pendek
4. Trafo Distribusi :
a. Tipe & Jenis Trafo
b. Perhitungan & Pertimbangan Pemilihan Kapasitas
5. Rumah gardu Instalasi PUTM & Trafo :
a. Layout Ruang PUTM & Trafo
b. Diagram & Layout Sistem Grounding
c. Rancangan & Perhitungan Sistem Ventilasi
d. Implementasi sistem supervisi/ monitoring
3) Instalasi Sistem Tegangan Rendah 1. Sistem dan jenis Instalasi yang diterapkan : □ Ada: √ Tidak Ada
a. Jenis Konstruksi Kubikel Yang diipilih
b. Sistem penghubung antara Trafo Distribusi ke Pemutus Daya di Panel Induk TR □ Sesuai
2. Rumah gardu Instalasi Panel Utama Tegangan Rendah (PUTR) : □ Tdk Sesuai
a. Layout Ruang PUTR/Ruang Panel
b. Sistem Pembumian
d. Implementasi sistem supervisi/ monitoring
3. Perhitungan di Instalasi TR :
a. Beban Maksimum Pemutus Daya
b. Pemilihan Setting Koordinasi Proteksi
c. Penentuan KHA & Penetapan Diameter Penghantar
d. Penentuan KHA & Penetapan Dimensi Busbar
e. Perhitungan Arus Hubung Pendek :
4. Perhitungan Kebutuhan Daya :
a. Beban Normal
b. Beban Gangguan
c. Beban Keadaan Darurat
5. Neraca Penggunaan Daya :
a. Kapasitas Trafo Distribusi
b. Daya Spare Yang Dicadangkan
c. Kapasitas Genset Yang Dipilih
6. Perhitungan Per Komponen Beban :
a. Beban Lampu Penerangan
b. Beban Kotak Kontak Daya
c. Beban Peralatan Khusus
d. Beban Sistem Ventilasi & Tata Udara Gedung
e. Beban Sistem Transportasi Dalam Gedung
f. Beban Pompa Sistem Drainase & Plambing
g. Beban Pompa Perlawanan Kebakaran
7. Penentuan Kapasitas Sumber Daya :
6. Perhitungan Per Komponen Beban :
a. Beban Lampu Penerangan
b. Beban Kotak Kontak Daya
c. Beban Peralatan Khusus
d. Beban Sistem Ventilasi & Tata Udara Gedung
e. Beban Sistem Transportasi Dalam Gedung
f. Beban Pompa Sistem Drainase & Plambing
g. Beban Pompa Perlawanan Kebakaran
7. Penentuan Kapasitas Sumber Daya :
a. Sumber Daya Listrik Utama
b. Sumber Daya Listrik Cadangan
c. Sumber Daya Listrik Keadaan Darurat
8. Perhitungan di Instalasi TR :
a. Beban Maksimum Pemutus Daya
b. Pemilihan Setting Koordinasi Proteksi
c. Penentuan KHA & Penetapan Diameter Penghantar
d. Penentuan KHA & Penetapan Dimensi Busbar
e. Perhitungan Arus Hubung Pendek
f. Analisis/Perhitungan Faktor Daya
g. Analisis/Perhitungan Harmonisasi Arus & Tegangan
4) Sistem Proteksi Petir 1. Uraian Penjelasan Konsep SPP yang dipilih □ Ada: □ Tidak Ada
2. Alasan Pemilihan SPP dimaksud
3. Proteksi Sambaran Langsung (Proteksi Eksternal) □ Sesuai
4. Proteksi Sambaran Tidak Langsung (Proteksi Internal) □ Tdk Sesuai
5. Penentuan Probabilitas Arus Petir
6. Manajemen Resiko dan Penetapan konsep LPZ
7. Perhitungan Arus Gangguan Petir & Penentuan Jumlah Titik Pembumian
8. Penetapan Ukuran & Jenis Penghantar Penyalur Petir
9. Proteksi Petir Internal
5. Sistem Pembumian 1. Uraian Penjelasan Sistem Pembumian yang dipilih □ Ada: □ Tidak Ada
2. Alasan Pemilihan Sistem Pembumian dimaksud
3. Pembumian Sistem □ Sesuai
4. Pembumian Peralatan □ Tdk Sesuai
5. Pembumian Pengaman
6. Pembumian Genset
7. Pembumian Transformator
8. Penentuan Kabel Pembumian
9. Penentuan Jenis dan Dimensi Konduktor Pembumian
10. Penentuan Jumlah dan Lokasi Titik Pembumian
d. Konsep Listrik Arus Lemah (LAL)
1) Deteksi dan Alarm Kebakaran 1. Gambar Sistem Fire Alarm □ Ada: √ Tidak Ada
2. Gambar Perencanaan Instalasi Fire Alarm (Lantai N)
3. Detail Standar Fire Alarm □ Sesuai
□ Tdk Sesuai
2) Tata Suara 1. Gambar Sistem Tata Suara □ Ada: √ Tidak Ada
2. Gambar Perencanaan Instalasi Tata Suara (Lantai N)
3. Detail Standar Tata Suara □ Sesuai
□ Tdk Sesuai
3) Sistem Kabel Data / Local Area Network (LAN) 1. Gambar Sistem Kabel Data □ Ada: √ Tidak Ada
2. Gambar Perencanaan Instalasi Kabel Data (Lantai N)
3. Detail Standar Kabel Data □ Sesuai
□ Tdk Sesuai
4) Sistem Telekomunikasi 1. Gambar Sistem Telpon □ Ada: √ Tidak Ada
2. Gambar Perencanaan Instalasi Telpon (Lantai N)
3. Detail Standar Telpon □ Sesuai
□ Tdk Sesuai
5) Close Circuit Television (CCTV) 1. Gambar Sistem CCTV □ Ada: √ Tidak Ada
2. Gambar Perencanaan Instalasi CCTV (Lantai N)
3. Detail Standar CCTV □ Sesuai
□ Tdk Sesuai
6) Access Control 1. Gambar Sistem Acces Control □ Ada: √ Tidak Ada
2. Gambar Perencanaan Instalasi Access Control (Lantai N)
□ Sesuai
□ Tdk Sesuai
7) Televisi 1. Gambar Sistem IPTV □ Ada: √ Tidak Ada
2. Gambar Perencanaan Instalasi IPTV (Lantai N)
3. Detail Standar IPTV □ Sesuai
□ Tdk Sesuai
8) Building Automation System (BAS) 1. Gambar Sistem Building Automation System (BAS) □ Ada: √ Tidak Ada
2. Gambar Perencanaan Instalasi Building Automation System (BAS)
□ Sesuai
□ Tdk Sesuai
9) Nurse Call 1. Gambar Sistem Nurse Call □ Ada: √ Tidak Ada
2. Gambar Perencanaan Instalasi Nurse Call
□ Sesuai
□ Tdk Sesuai
e. Konsep Sanitasi, Drainase, dan Perpipaan (SDP)
1) Sistem air bersih 1. Jumlah penghuni setiap lantai dan bangunan keseluruhan atau perhitungan Fixture Unit. □ Ada: √ Tidak Ada
2. Perhitungan kapasitas Air Bersih untuk kebutuhan minimal 1 hari
3. Pemilihan Sistem Air Bersih □ Sesuai
4. Sumber Air Bersih PDAM dan/atau Sumur dalam (Deep Well) atau alternatif lainnya □ Tdk Sesuai
5. Perencenaan Ground Water Tank (Raw & Clean Water)
6. Perencanaan Sistem Water Treatment
7. Perencanaan Sistem Pompa Transfer ,Perhitungan Kapasitas,type dan Head pompa.
8. Perencanaan Tangki Penyimpanan di lantai Atas untuk keperluan Jam Sibuk
9. Perencanan Distribusi Air bersih baik secara gravitasi atau dengan pompa tekan.
10. Perencanaan Sistem Pompa Tekan ,Perhitungan Kapasitas,type dan Head pompa.
11. Pemilihan sistem pemipaan distribusi air bersih di setiap lantai.
12. Ukuran dan/atau Diameter Pipa
13. Pemilihan Material Pipa Air bersih dan Valve-valve
14. Perencanaan Water Level Control di Ground Water Tank & Tangki Atas.
2) Sistem air kotor, air buangan dan vent 1. Jumlah penghuni setiap lantai dan bangunan keseluruhan atau perhitungan Fixture Unit. √ Ada: □ Tidak Ada
2. Pemilihan Sistem Air kotor, Air Buangan & Vent
3. Perencanaan penetapan volume air kotor dan kotoran √ Sesuai
4. Ukuran dan/atau Diameter Pipa □ Tdk Sesuai
5. Pemilihan Sistem sewage treatment
6. Perhitungan Sewage Treatment
7. Pemanfaatan kembali air daur ulang (recycled water).untuk flushing, siram taman, make-up water cooling
tower
8. Pemilihan dan/atau Penggunaan Pompa
9. Perhitungan debit air limbah dan kapasitas IPAL kawasan
10. Perencanaan dan Detail Perangkap Lemak (Grease Trap)
11. Perhitungan Grease Trap
12. Perencanaan dan detail sump pit
13. Perhitungan Air Kotor dan Buangan
14. Perencanaan vent
1. Ukuran pipa vent
16. Detail vent cup
17. Neraca Air
3) Sistem air hujan 1. Ukuran dan/atau Diameter Pipa Tegak □ Ada: □ Tidak Ada
2. Perhitungan Pipa Tegak
3. Perencanaan rain harvesting tank, termasuk condensate water sistem AC dan pemanfaatannya □ Sesuai
4. Sistem Water trap □ Tdk Sesuai
5. Gambar Saluran Keliling Bangunan
6. Perhitungan Saluran
7. Perencanaan dan perletakan kolam resapan
8. Perhitungan Resepan
4) Sistem air panas 1. Jumlah penghuni setiap lantai dan bangunan keseluruhan atau perhitungan Fixture Unit. □ Ada: √ Tidak Ada
2. Perhitungan kapasitas Air Panas untuk kebutuhan minimal 1 hari
3. Pemilihan Sistem Air Panas Heat Pump (Elektrik Water Heater / Solar Water Heater, Boiler) □ Sesuai
4. Perencanaan Sistem Pompa Tekan ,Perhitungan Kapasitas,type dan Head pompa. □ Tdk Sesuai
5. Pemilihan sistem pemipaan distribusi air panas di setiap lantai.
6. Ukuran dan/atau Diameter Pipa
7. Pemilihan Material Pipa Air panas dan Valve-valve
5) Kolam renang 1. Sistem sirkulasi: gambar dan volume sirkulasi □ Ada: √ Tidak Ada
2. Perhitungan dan pemilihan pompa-pompa dan filter
□ Sesuai
□ Tdk Sesuai
6) Sistem penyedian gas medis 1. skematik sistem penyediaan gas □ Ada: √ Tidak Ada
2. Perhitungan kebutuhan gas
3. Perhitungan pressure drop □ Sesuai
□ Tdk Sesuai
7) Sistem penyedian gas komersial 1. skematik sistem penyediaan gas □ Ada: √ Tidak Ada
2. Perhitungan kebutuhan gas
3. Perhitungan pressure drop □ Sesuai
□ Tdk Sesuai
8) Sistem penyedian steam (uap) 1. Pemilihan system penyediaan steam □ Ada: √ Tidak Ada
2. skematik sistem penyediaan stem (uap)
3. Penetapan kebutuhan steam dan peralatannya □ Sesuai
□ Tdk Sesuai
9) Sistem pengelolaan sampah 1. Data sampah – sumber dan volume timbunan □ Ada: √ Tidak Ada
2. Pengelolaan sampah dalam bangunan
3. Pengelolaan sampah di luar bangunan □ Sesuai
4. Pengelolaan sampah B3 atau infeksius (jika ada) □ Tdk Sesuai
f. Konsep Proteksi Kebakaran (PK)
1) Sistem Instalasi Pemadam Kebakaran 1. Sistem Hydrant □ Ada: √ Tidak Ada
2. Instalasi Pemipaan Hydrant Halaman
3. Instalasi Pemipaan Hydrant Dalam Gedung □ Sesuai
4. Skedul Peralatan Pompa ,Skedul Fixture Hydrant □ Tdk Sesuai
2) Sistem Instalasi Pemadam Kebakaran Otomatis 1. Sistem Sprinkler □ Ada: √ Tidak Ada
Sprinkler 2. Instalasi Pemipaan Sprinkler
3. Skedul Fixture Sprinkler □ Sesuai
□ Tdk Sesuai
3) Sistem Alat Pemadam Api Potabel (APAP) 1. Perencanaan Peletakan APAP √ Ada: □ Tidak Ada
2. Skedul APAP
√ Sesuai
□ Tdk Sesuai
4) Sistem Fire Supression 1. Sistem Fire Alarm & skedul peralatan □ Ada: √ Tidak Ada
2. Sistem Pemipaan Fire Supression & Skedul Peralatan
3. Instalasi Fire Alarm □ Sesuai
4. Instalasi Pemipaan Fire supression □ Tdk Sesuai
5) Lampiran gambar skematik sistem 1. Tabulasi kebutuhan, jenis APAR dan lokasi peletakan APAR □ Ada: √ Tidak Ada
2. Pemilihan jenis, spesifikasi, dan perhitungan desain sistem proteksi kebakaran khusus
□ Sesuai
□ Tdk Sesuai
C GAMBAR RANCANGAN
a. Gambar Transportasi Dalam Gedung (TDG)
1) Lift, eskalator, lantai jalan, dan dumbwaiter 1. Daftar gambar lengkap. □ Ada: √ Tidak Ada
2. Daftar simbol, singkatan dan artinya.
3. Diagram Sistem Lift □ Sesuai
4. Denah Situasi Lift (Denah Lantai dasar & lantai N) □ Tdk Sesuai
5. Potongan Lift Bed/Passenger
6. Potongan Lift Service
7. Potongan Lift Freight
8. Potongan Lift Dumb Waiter
9. Detail Shaft & Schedule Lift Bed/Passenger & Service
10. Detail Shaft & Schedule Lift Freight
11. Detail Shaft & Schedule Dumb Waiter
12. Detail Bukaan & Potongan Pintu Lift
2) Gondola 1. Gambar denah atap yang menunjukkan posisi dan jalur gondola. □ Ada: √ Tidak Ada
2. Gambar Sistem rel dan penambatan.
3. Gambar Sistem penggantung. □ Sesuai
4. Gambar detail gondola, kereta, sistem daya listrik, sistem kontrol dan keselamatan □ Tdk Sesuai
b. Gambar Tata Udara Gedung (TUG)
1) Sistem Tata Udara 1. Gambar Sistem Tata Udara □ Ada: √ Tidak Ada
2. Gambar Sistem Chiller Plant
3. Gambar Sistem Pemipaan Air dingin dan air hangat □ Sesuai
4. Gambar sistem pendistribusian udara □ Tdk Sesuai
5. Gambar sistem pemipaan unit AC DX
6. Gambar Rencana Layout Ducting pendistribusian Udara Lantai N
7. Gambar Rencana Layout Pemipaan Air Dingin (Cooling Coil) & Pipa Drain Lantai N
8. Gambar Rencana Layout Pemipaan Air Panas (Heat Coil) Lantai N
9. Gambar Rencana Layout Pemipaan Air Hangat (Kondesor) Lantai N
10. Gambar Rencana Layout Pemipaan Refrigerant & Pipa Drain Lantai N
11. Skedul Perlatan
12. Detail-detail
2) Sistem Ventilasi Mekanis 1. Gambar Sistem Ventilasi Mekanis √ Ada: □ Tidak Ada
2. Gambar Rencana Layout Ventilasi mekanis Lantai N
3. Skedul Perlatan √ Sesuai
4. Detail-detail □ Tdk Sesuai
3) Sistem Ventilasi Tangga Kebakaran & Pembuangan 1. Gambar skematis sistem presurisasi otomatis □ Ada: √ Tidak Ada
Asap 2. Gambar denah instalasi presurisasi otomatis
3. Gambar detail peralatan/komponen presurisasi otomatis tangga kebakaran □ Sesuai
□ Tdk Sesuai
c. Gambar Listrik Arus Kuat (LAK)
1) Sistem Tenaga dan Kelistrikan 1. Gambar skematis sistem sumber daya □ Ada: √ Tidak Ada
2. Gambar denah instalasi perkabelan dan titik instalasi
3. Gambar detail rumah genset & trafo (power house) : □ Sesuai
4. Gambar detail ruang PUTM & Trafo □ Tdk Sesuai
5. Gambar detail Panel Induk Tegangan Rendah
6. Gambar Sistem Grounding
7. Gambar detail peralatan/komponen peralatan listrik (Penerangan, Kontak Daya, Peralatan Khusus,
Ventilasi & Tata Udara Gedung, Transportasi Dalam Gedung, Drainase & Plambing, serta Pompa
Kebakaran)
2) Sistem Proteksi Petir 1. Diagram Sistem Proteksi Petir □ Ada: √ Tidak Ada
2. Layout Instalasi Aerial Penangkap Petir
3. Layput Instalasi Pembumian Penyalur Petir □ Sesuai
4. Detail Penangkap Petir, Kabel Penghantar (Down Conductor) dan Titik Pembumian □ Tdk Sesuai
5. Detail Sistem Proteksi Petir Internal
3) Sistem Pembumian 1. Diagram Sistem Pembumian □ Ada: √ Tidak Ada
2. Layout Instalasi Sistem Pembumian
3. Layout Instalasi Pembumian Penyalur Petir □ Sesuai
4. Detail Titik Pembumian □ Tdk Sesuai
d. Gambar Listrik Arus Lemah (LAL) 1. Gambar Skematik / Diagram Sistem □ Ada: √ Tidak Ada
a. Sistem, Instalasi Deteksi dan Alarm Kebakaran
b. Sistem, Instalasi Tata Suara □ Sesuai
c. Sistem, Instalasi Telepon dan Jaringan □ Tdk Sesuai
d. Sistem, Instalasi Closed Circuit Television (CCTV) & Electronic Security
e. Sistem, Instalasi Building Automation System (BAS)
f. Sistem, Instalasi Master Antena Television (MATV)
2. Gambar detail ruangan utama LAL (FCC, Ruang Kontrol, Shaft-shaft, dll)
3. Gambar denah lantai tipikal setiap sistem
4. Gambar detail layout ruang utama sistem.
e. Gambar Sanitasi, Drainase dan Plambing (SDP)
1) Sistem air bersih 1. Daftar Gambar Lengkap. □ Ada: √ Tidak Ada
2. Daftar Simbol, Singkatan dan Artinya.
3. Diagram Sistem Air Bersih □ Sesuai
4. Diagram Sistem Air Panas □ Tdk Sesuai
5. Denah Instalasi Pemipaan Air Bersih (Denah Lantai dasar & lantai N)
6. Denah Instalasi Pemipaan Air Panas (Denah Lantai dasar & lantai N)
7. Detail & Potongan Deep Well
8. Detail & Potongan Roof Tank
9. Detail & Isometrik Instalasi Pemipaan Air Bersih
2) Sistem air kotor dan kotoran 1. Daftar Gambar Lengkap. √ Ada: □ Tidak Ada
2. Daftar Simbol, Singkatan dan Artinya.
3. Diagram Sistem Air Kotor, Kotoran, Kimia, Dapur, Laundry & Vent √ Sesuai
4. Denah Instalasi Pemipaan Air Kotor, Kotoran, Kimia, Dapur & Vent (Denah Lantai dasar & lantai N) □ Tdk Sesuai
5. Denah Instalasi Pemipaan Vent
6. Detail & Potongan Sewage-pit, Sum-pit, & Chemical-pit
7. Detail & Potongan Main Grease Trap
8. Detail & Isometrik Instalasi Pemipaan Air Kotor
3) Sistem air hujan 1. Daftar Gambar Lengkap. □ Ada: √ Tidak Ada
2. Daftar Simbol, Singkatan dan Artinya.
3. Diagram Sistem Air Hujan, Saluran & Resapan □ Sesuai
4. Denah Instalasi Pemipaan Air Hujan, Saluran & Resapan (Denah Lantai dasar & lantai N) □ Tdk Sesuai
5. Detail & Potongan Saluran & Resapan
4) Kolam renang 1. Gambar skematik system kolam renang □ Ada: √ Tidak Ada
2. Gambar denah jaringan perpipaan dan listrik kolam renang
3. Gambar potongan jaringan perpipaan dan listrik kolam renang □ Sesuai
4. Gambar detail peralatan/komponen kolam renang □ Tdk Sesuai
5) Sistem penyedian gas medis 1. Gambar skematik sistem penyediaan gas medis □ Ada: √ Tidak Ada
2. Gambar denah jaringan penyediaan gas medis
3. Gambar potongan jaringan penyediaan gas medis □ Sesuai
4. Gambar detail peralatan/komponen penyediaan gas medis □ Tdk Sesuai
6) Sistem penyedian gas komersial 1. Gambar skematik sistem penyediaan gas □ Ada: √ Tidak Ada
2. Gambar denah jaringan penyediaan gas
3. Gambar potongan jaringan penyediaan gas □ Sesuai
4. Gambar detail peralatan/komponen penyediaan gas □ Tdk Sesuai
7) Sistem penyedian steam (uap) 1. Gambar skematik sistem penyediaan stem (uap) □ Ada: √ Tidak Ada
2. Gambar denah jaringan penyediaan stem (uap)
3. Gambar potongan jaringan penyediaan stem (uap) □ Sesuai
4. Gambar detail peralatan/komponen penyediaan stem (uap) □ Tdk Sesuai
8) Sistem pengelolaan sampah 1. Gambar skematik sistem pengelolaan sampah √ Ada: □ Tidak Ada
2. Gambar denah perletakan sarana pengelolaan sampah
3. Gambar detail peralatan/komponen sarana pengelolaan sampah √ Sesuai
□ Tdk Sesuai
f. Gambar Proteksi Kebakaran (PK)
1) Sistem Pemadam Kebakaran Hydrant 1. Gambar Sistem Pemadam Kebakaran √ Ada: □ Tidak Ada
2. Gambar Sistem Ruang Pompa
3. Gambar Perencanaan Hydrant Halaman √ Sesuai
4. Gambar Perencanaan Hydrant dalam Gedung lantai N □ Tdk Sesuai
5. Detail -Detail Peralatan dan pemasangan instalasi Hydrant
6. Skedul Peralatan Pompa Pemadam Kebakaran,Hydrant Halaman,seamese Conection dan hydrant dalam
gedung
2) Sistem Instalasi Pemadam Kebakaran Otomatis 1. Gambar Sistem Sprinkler □ Ada: √ Tidak Ada
Sprinkler 2. Gambar Perencanaan Sprinkler lantai N
3. Detail -Detail Peralatan dan pemasangan instalasi Sprinkler □ Sesuai
4. Skedul Peralatan Fixture Sprinkler,Branch Control Valve,PRV □ Tdk Sesuai
3) Alat Pemadam Api Potabel (APAP) 1. Gambar Perencanaan APAP Lantai N √ Ada: □ Tidak Ada
2. Skedul APAP
3. Detail Peralatan APAP √ Sesuai
□ Tdk Sesuai
4) Fire Supression 1. Sistem Fire Alarm □ Ada: √ Tidak Ada
2. Sistem Pemipaan Fire Supression
3. Rencana Fire Alarm Lantai N □ Sesuai
4. Rencana Pemipaan Fire Supression Lantai N □ Tdk Sesuai
5. Detail Peralatan Fire Supression
DAFTAR SIMAK MANDIRI (SELF ASSESSMENT )
BAGI PEMOHON PBG SEBELUM KONSULTASI DENGAN TPA BIDANG ELEKTRIKAL
PENILAIAN DIRI
NO RINCIAN KETERANGAN PENERAPAN
(SELF ASSESSMENT )

LISTRIK ARUS KUAT

f. Rancangan & Perhitungan Sistem Bahan Bakar □ Ada √ Tidak Ada

g. Implementasi sistem supervisi/monitoring dan pemeliharaan □ Ada √ Tidak Ada Untuk kondisi Genset dan Panel skala besar
perlu ada isolasi dinding dilengkapi
connecting door dan kaca untuk
memudahkan monitoring
2 Instalasi Sistem Tegangan 1) Sistem penghubung antara Pemutus Daya ke unit Transformator √ Ada □ Tidak Ada
Menengah (PUTM) & Trafo
2) Jenis Pemutus Daya yang dipilih :
a. Incoming dan Outgoing □ Ada □ Tidak Ada
b. Metering √ Ada □ Tidak Ada
c. Incoming Trafo □ Ada □ Tidak Ada
3) Perhitungan di Instalasi TM:
a. Beban Maksimum Pemutus Daya √ Ada □ Tidak Ada
c. Penentuan KHA & Penetapan Penampang Kabel Penghantar √ Ada □ Tidak Ada
d. Penentuan KHA & Penetapan Dimensi Busbar √ Ada □ Tidak Ada
e. Perhitungan Arus Hubung Pendek √ Ada □ Tidak Ada
4) Trafo Distribusi :
a. Jenis Trafo Yang Dipilih □ Ada √ Tidak Ada
b. Pertimbangan Pemilihan Kapasitas □ Ada √ Tidak Ada
5) Rumah gardu Instalasi PUTM & Trafo :
a. Layout Ruang PUTM & Trafo □ Ada √ Tidak Ada
b. Diagram & Layout Sistem Grounding □ Ada √ Tidak Ada
c. Rancangan & Perhitungan Sistem Ventilasi □ Ada √ Tidak Ada
d. Implementasi sistem supervisi/ monitoring □ Ada √ Tidak Ada
3 Distribusi :Instalasi Sistem Tegangan 1) Sistem dan jenis Instalasi yang diterapkan :
Rendah a. Jenis Konstruksi Kubikel Yang diipilih □ Ada □ Tidak Ada
b. Sistem penghubung antara Trafo Distribusi ke Pemutus Daya di Panel Induk Tegangan √ Ada □ Tidak Ada
Rendah
2) Rumah gardu Instalasi Panel Utama Tegangan Rendah (PUTR) :
a. Layout Ruang PUTR/Ruang Panel □ Ada √ Tidak Ada
b. Sistem Grounding □ Ada √ Tidak Ada
c. Sistem Ventilasi □ Ada √ Tidak Ada
d. Implementasi sistem supervisi/ monitoring □ Ada √ Tidak Ada
3) Perhitungan di Instalasi TR :
a. Beban Maksimum Pemutus Daya □ Ada √ Tidak Ada
b. Pemilihan Setting Koordinasi Proteksi □ Ada √ Tidak Ada
c. Penentuan KHA & Penetapan Diameter Penghantar □ Ada √ Tidak Ada
d. Penentuan KHA & Penetapan Dimensi Busbar □ Ada √ Tidak Ada
e. Perhitungan Arus Hubung Pendek : □ Ada √ Tidak Ada
4) Perhitungan Kebutuhan Daya :
a. Beban Normal √ Ada □ Tidak Ada
b. Beban Gangguan □ Ada √ Tidak Ada
c. Beban Keadaan Darurat □ Ada √ Tidak Ada
5) Neraca Penggunaan Daya :
a. Kapasitas Trafo Distribusi □ Ada √ Tidak Ada
b. Daya Spare Yang Dicadangkan □ Ada √ Tidak Ada
c. Kapasitas Genset Yang Dipilih □ Ada √ Tidak Ada
6) Perhitungan Per Komponen Beban :
a. Beban Lampu Penerangan □ Ada √ Tidak Ada
b. Beban Kotak Kontak Daya □ Ada √ Tidak Ada
c. Beban Peralatan Khusus □ Ada √ Tidak Ada
d. Beban Sistem Ventilasi & Tata Udara Gedung □ Ada √ Tidak Ada
e. Beban Sistem Transportasi Dalam Gedung □ Ada √ Tidak Ada
f. Beban Pompa Sistem Drainase & Plambing □ Ada √ Tidak Ada
g. Beban Pompa Perlawanan Kebakaran □ Ada √ Tidak Ada
7) Penentuan Kapasitas Sumber Daya :
a. Sumber Daya Listrik Utama √ Ada □ Tidak Ada
b. Sumber Daya Listrik Cadangan □ Ada □ Tidak Ada
c. Sumber Daya Listrik Keadaan Darurat □ Ada □ Tidak Ada
8) Perhitungan di Instalasi TR :
a. Beban Maksimum Pemutus Daya □ Ada √ Tidak Ada
b. Pemilihan Setting Koordinasi Proteksi □ Ada √ Tidak Ada
c. Penentuan KHA & Penetapan Diameter Penghantar □ Ada √ Tidak Ada
d. Penentuan KHA & Penetapan Dimensi Busbar □ Ada √ Tidak Ada
e. Perhitungan Arus Hubung Pendek : □ Ada √ Tidak Ada
f. Analisis/Perhitungan Faktor Daya □ Ada √ Tidak Ada
g. Analisis/Perhitungan Harmonisa Arus & Tegangan : □ Ada √ Tidak Ada
F SISTEM PROTEKSI PETIR
1 Konsep Proteksi Petir Yang 1) Uraian Penjelasan Konsep SPP yang dipilih □ Ada √ Tidak Ada
Diterapkan :
2) Alasan Pemilihan SPP dimaksud □ Ada √ Tidak Ada
3) Proteksi Sambaran Langsung (Proteksi Eksternal) □ Ada √ Tidak Ada
4) Proteksi Sambaran Tidak Langsung (Proteksi Internal) □ Ada √ Tidak Ada
2 Perhitungan Sistem Proteksi Petir : 1) Penentuan Probabilitas Arus Petir □ Ada √ Tidak Ada
2) Manajemen Resiko dan Penetapan konsep LPZ □ Ada √ Tidak Ada
3) Perhitungan Arus Gangguan Petir & Penentuan Jumlah Titik Pembumian □ Ada √ Tidak Ada
4) Penetapan Ukuran & Jenis Penghantar Penyalur Petir □ Ada √ Tidak Ada
5) Proteksi Petir Internal □ Ada √ Tidak Ada
3 Gambar Perencanaan 1) Diagram Sistem Proteksi Petir □ Ada √ Tidak Ada
2) Layout Instalasi Aerial Penangkap Petir □ Ada √ Tidak Ada
3) Layput Instalasi Pembumian Penyalur Petir □ Ada √ Tidak Ada
4) Detail Penangkap Petir, Kabel Penghantar (Down Conductor) dan Titik Pembumian □ Ada √ Tidak Ada
5) Detail Sistem Proteksi Petir Internal □ Ada √ Tidak Ada
G PERENCANAAN SISTEM PEMBUMIAN
1 Konsep Sistem Pembumian Yang 1) Uraian Penjelasan Konsep Sistem Pembumian yang dipilih □ Ada √ Tidak Ada
Diterapkan :
2) Alasan Pemilihan Sistem Pembumian dimaksud □ Ada √ Tidak Ada
3) Pembumian Sistem □ Ada √ Tidak Ada
4) Pembumian Peralatan □ Ada √ Tidak Ada
5) Pembumian Pengaman □ Ada √ Tidak Ada
6) Pembumian Genset □ Ada √ Tidak Ada
7) Pembumian Transformator □ Ada √ Tidak Ada
2 Perhitungan Sistem Pembumian : 1) Penentuan Kabel Pembumian □ Ada √ Tidak Ada
2) Penentuan Jenis dan Dimensi Konduktor Pembumian □ Ada √ Tidak Ada
3) Penentuan Jumlah dan Lokasi Titik Pembumian □ Ada √ Tidak Ada
3 Gambar Perencanaan 1) Diagram Sistem Pembumian □ Ada √ Tidak Ada
2) Layout Instalasi Sistem Pembumian □ Ada √ Tidak Ada
3) Layout Instalasi Pembumian Penyalur Petir □ Ada √ Tidak Ada
4) Detail Titik Pembumian □ Ada √ Tidak Ada
LISTRIK ARUS LEMAH
A DESKRIPSI PROYEK
1 Penjelasan singkat dari pemilik proyek tentang proyek bangunan gedung yang dikembangkan. √ Ada □ Tidak Ada
2 Laporan / Deskripsi proyek dengan 1) √ Ada □ Tidak Ada
Lokasi proyek;
gambaran singkat tentang :
2) Fungsi bangunan gedung dengan uraian singkat tentang kegiatan yang akan dilakukan ; √ Ada □ Tidak Ada
3) Perkiraan jumlah penghuni (beban hunian) dan demografi; √ Ada □ Tidak Ada
3 Tabulasi untuk menggambarkan penjelasan pada Butir (I.1 dan I.2) √ Ada □ Tidak Ada
B DATA BANGUNAN
1 Jumlah tower, jumlah lantai, ketinggian bangunan gedung (meter), jumlah basemen, kedalaman basemen (meter); □ Ada √ Tidak Ada
2 Perkiraan luas lantai; □ Ada √ Tidak Ada
D LINGKUP PERENCANAAN
1 Sistem, Instalasi Deteksi dan Alarm Kebakaran □ Ada √ Tidak Ada
2 Sistem, Instalasi Tata Suara □ Ada √ Tidak Ada
3 Sistem, Instalasi Telepon dan Jaringan √ Ada □ Tidak Ada
4 Sistem, Instalasi Closed Circuit Television (CCTV) & Electronic Security √ Ada □ Tidak Ada
5 Sistem, Instalasi Building Automation System (BAS) □ Ada □ Tidak Ada
6 Sistem, Instalasi Master Antena Television (MATV) □ Ada √ Tidak Ada
E KONSEP PERENCANAAN
1 Kriteria perencanaan □ Ada √ Tidak Ada
2 Gambar Skematik sistem / Blok Diagram Sistem □ Ada √ Tidak Ada
3 Tabel estimasi perhitungan setiap sistem. □ Ada √ Tidak Ada
4 Layout dan besaran ruangan utama LAL yang sudah terkoordinasi dengan layout Arsitek (FCC, [Link], dll). □ Ada √ Tidak Ada
F LAPORAN DAN PERHITUNGAN PERENCANAAN
1 Perhitungan setiap Sistem □ Ada √ Tidak Ada
2 Uraian Cara Kerja Setiap Sistem □ Ada √ Tidak Ada
3 Outline Spek Teknis Sistem □ Ada √ Tidak Ada
4 Lampiran Gambar Skematik Sistem □ Ada √ Tidak Ada
G GAMBAR DETAIL
1 Detail Skematik / Diagram Sistem □ Ada √ Tidak Ada
2 Layout dan besaran ruangan utama LAL yang sudah terkoordinasi dengan layout Arsitek (FCC, Ruang Kontrol, Shaft-shaft, dll) √ Ada □ Tidak Ada
3 Layout denah lantai tipikal setiap sistem. □ Ada √ Tidak Ada
4 Detail Gambar layout ruang utama sistem. □ Ada √ Tidak Ada
DAFTAR SIMAK MANDIRI (SELF ASSESSMENT )
BAGI PEMOHON PBG SEBELUM KONSULTASI DENGAN TPA BIDANG PERPIPAAN
NO RINCIAN KETERANGAN PENILAIAN DIRI PENERAPAN
(SELF ASSESSMENT )

A DESKRIPSI PROYEK
1 Penjelasan singkat dari pemilik proyek tentang proyek bangunan gedung yang dikembangkan √ Ada □ Tidak Ada
2 Laporan / Deskripsi proyek dengan a) Lokasi proyek; √ Ada □ Tidak Ada
gambaran singkat tentang fasilitas
b) Fungsi bangunan gedung dengan uraian singkat tentang kegiatan yang akan dilakukan; √ Ada □ Tidak Ada
yang disediakan :
c) Perkiraan jumlah penghuni (beban hunian) dan demografi; √ Ada □ Tidak Ada
d) Material bangunan yang akan digunakan. √ Ada □ Tidak Ada
3 Tabulasi untuk menggambarkan penjelasan pada Butir (1.1 dan 1.2) √ Ada □ Tidak Ada
B DATA BANGUNAN
1 Laporan pola, gubahan, dan bentuk a) Rencana massa bangunan gedung; √ Ada □ Tidak Ada
bangunan gedung dalam bentuk
b) Rencana tapak; □ Ada √ Tidak Ada
gambar, yaitu :
c) Denah; √ Ada □ Tidak Ada
d) Tampak bangunan gedung; √ Ada □ Tidak Ada
e) Potongan bangunan gedung; dan √ Ada □ Tidak Ada
f) Visualisasi desain tiga dimensi. √ Ada □ Tidak Ada
2 Laporan aspek kualitatif serta aspek a) Jumlah tower, jumlah lantai, ketinggian bangunan gedung (meter), jumlah basemen, √ Ada □ Tidak Ada
kuantitatif, baik dalam bentuk laporan kedalaman basemen (meter), jumlah unit rusun/apartemen);
tertulis dan gambar seperti :
b) Perkiraan luas lantai; □ Ada √ Tidak Ada
c) Informasi penggunaan bahan; √ Ada □ Tidak Ada
d) Sistem konstruksi (konstruksi beton bertulang, konstruksi baja, dsb) √ Ada □ Tidak Ada
3 Tabulasi untuk menggambarkan penjelasan pada Butir (2.1 dan 2.2) □ Ada √ Tidak Ada
C LINGKUP PEKERJAAN
1 Sumber air baku atau suplai air bersih □ Ada √ Tidak Ada
2 Neraca air □ Ada √ Tidak Ada
3 Penyediaan dan distribusi air bersih □ Ada √ Tidak Ada
4 Pengelolaan air kotor dan kotoran □ Ada √ Tidak Ada
5 Pengelolaan dan/atau pemanfaatan air hujan □ Ada √ Tidak Ada
6 Penyediaan gas □ Ada √ Tidak Ada
7 Daur ulang air (water recycle) □ Ada √ Tidak Ada
8 Vent □ Ada √ Tidak Ada
9 Pengelolaan sampah padat/domestik dan B3 (jika ada) □ Ada √ Tidak Ada
√ Tidak Ada
D SISTEM AIR BERSIH
1 Gambar skematik sistem air bersih □ Ada √ Tidak Ada
2 Kebutuhan air bersih □ Ada √ Tidak Ada
3 Perencanaan tanki RWT, CWT, elevated/ Middle Tank, Roof Tank □ Ada √ Tidak Ada
4 Water treatment (untuk air baku dan/atau recycle) □ Ada √ Tidak Ada
5 Ukuran pipa □ Ada √ Tidak Ada
6 Water hammer □ Ada √ Tidak Ada
7 Perhitungan PRV, termasuk tekanan air di setiap lantai □ Ada √ Tidak Ada
8 Perhitungan dan pemilihan pompa-pompa □ Ada √ Tidak Ada
9 Gambar ruang pompa □ Ada √ Tidak Ada
E SISTEM AIR KOTOR DAN KOTORAN
1 Gambar skematik sistem air kotor □ Ada √ Tidak Ada
2 Penetapan volume air kotor dan kotoran □ Ada √ Tidak Ada
3 Ukuran pipa □ Ada √ Tidak Ada
4 Sistem sewage treatment dan perhitungan performa unit-unitnya/ instalasinya □ Ada √ Tidak Ada
5 Pemanfaatan kembali air daur ulang (recycled water).untuk flushing, siram taman, make-up water cooling tower □ Ada √ Tidak Ada
6 Perhitungan dan pemilihan pompa-pompa □ Ada √ Tidak Ada
7 Perencanaan dan detail perangkap lemak (grease trap) □ Ada √ Tidak Ada
8 Perencanaan dan detail sump pit □ Ada √ Tidak Ada
F SISTEM AIR HUJAN
1 Gambar skematik sistem air hujan □ Ada √ Tidak Ada
2 Jumlah pipa tegak □ Ada √ Tidak Ada
3 Ukuran pipa tegak □ Ada √ Tidak Ada
4 Perencanaan rain harvesting tank, termasuk condensate water sistem AC dan pemanfaatannya □ Ada √ Tidak Ada
5 Water trap □ Ada √ Tidak Ada
6 Perencanaan dan perletakan sumur resapan □ Ada √ Tidak Ada
7 Perencanaan dan perletakan kolam resapan □ Ada √ Tidak Ada
G SISTEM VENT
1 Gambar skematik sistem vent □ Ada √ Tidak Ada
2 Perencanaan vent □ Ada √ Tidak Ada
3 Ukuran pipa vent □ Ada √ Tidak Ada
4 Detail vent cup □ Ada √ Tidak Ada
H SISTEM PENYEDIAN GAS
1 Gambar skematik sistem penyediaan gas □ Ada √ Tidak Ada
2 Perhitungan kebutuhan gas □ Ada √ Tidak Ada
3 Perhitungan pressure drop □ Ada √ Tidak Ada
I SISTEM AIR PANAS
1 Pemilihan sistem penyediaan air panas □ Ada √ Tidak Ada
2 Gambar skematik system penyediaan air panas □ Ada √ Tidak Ada
3 Penetapan kebutuhan air panas (volume dan temperature) □ Ada √ Tidak Ada
4 Perhitungan kebutuhan kalor/enerji. □ Ada √ Tidak Ada
J KOLAM RENANG
1 Sistem sirkulasi: gambar dan volume sirkulasi □ Ada √ Tidak Ada
2 Perhitungan dan pemilihan pompa-pompa dan filter □ Ada √ Tidak Ada
K SISTEM PENYEDIAN GAS MEDIS
1 Gambar skematik sistem penyediaan gas □ Ada √ Tidak Ada
2 Perhitungan kebutuhan gas □ Ada √ Tidak Ada
3 Perhitungan pressure drop □ Ada √ Tidak Ada
L SISTEM PENYEDIAN STEAM (UAP)
1 Pemilihan system penyediaan steam □ Ada √ Tidak Ada
2 Gambar skematik sistem penyediaan stem (uap) □ Ada √ Tidak Ada
3 Penetapan kebutuhan steam dan peralatannya □ Ada √ Tidak Ada
M SISTEM PENGELOLAAN SAMPAH

1 Data sampah – sumber dan volume timbunan □ Ada √ Tidak Ada

2 Pengelolaan sampah dalam bangunan □ Ada √ Tidak Ada
3 Pengelolaan sampah di luar bangunan √ Ada □ Tidak Ada
4 Pengelolaan sampah B3 atau infeksius (jika ada) □ Ada √ Tidak Ada
DAFTAR SIMAK MANDIRI (SELF ASSESSMENT )
BAGI PEMOHON PBG SEBELUM KONSULTASI DENGAN TPA BIDANG MEKANIKAL
NO RINCIAN KETERANGAN PENILAIAN DIRI PENERAPAN
(SELF ASSESSMENT )

A DESKRIPSI PROYEK
1 Penjelasan singkat dari pemilik proyek tentang proyek bangunan gedung yang dikembangkan √ Ada □ Tidak Ada
2 Laporan Analisis Perancangan: a) Lokasi proyek; √ Ada □ Tidak Ada
□ Mekanikal b) Data umum bangunan (meliputi: luas lantai luas basement, jumlah lantai dan √ Ada □ Tidak Ada
□ Elektrikal basemen, serta fungsi bangunan gedung
□ Plambing c) Perkiraan jumlah penghuni (beban hunian) dan demografi; □ Ada √ Tidak Ada
d) Material bangunan yang akan digunakan. □ Ada √ Tidak Ada
3 Tabulasi untuk menggambarkan penjelasan pada Butir (1 dan 2) □ Ada √ Tidak Ada
B DATA BANGUNAN
1 Laporan pola, gubahan, dan bentuk a) Rencana massa bangunan gedung; √ Ada □ Tidak Ada
bangunan gedung dalam bentuk
b) Rencana tapak; √ Ada □ Tidak Ada
gambar, yaitu :
c) Denah; √ Ada □ Tidak Ada
d) Tampak bangunan gedung; √ Ada □ Tidak Ada
e) Potongan bangunan gedung; dan √ Ada □ Tidak Ada
f) Visualisasi desain tiga dimensi. □ Ada √ Tidak Ada
2 Laporan aspek kualitatif serta aspek a) Jumlah tower, jumlah lantai, ketinggian bangunan gedung (meter), jumlah □ Ada √ Tidak Ada
kuantitatif, baik dalam bentuk laporan basemen, kedalaman basemen (meter), jumlah unit rusun/apartemen);
tertulis dan gambar seperti : b) Perkiraan luas lantai; □ Ada √ Tidak Ada
c) Informasi penggunaan bahan; □ Ada √ Tidak Ada
d) Sistem konstruksi (konstruksi beton bertulang, konstruksi baja, dsb) □ Ada √ Tidak Ada
3 Tabulasi untuk menggambarkan penjelasan pada Butir (II.1 dan II.2) □ Ada √ Tidak Ada
C DATA TRANSPORTASI DALAM GEDUNG
1 Elevator a) Tipe dan Jumlah lift penumpang; □ Ada √ Tidak Ada
b) Tipe dan Jumlah lift service dan/atau kebakaran; □ Ada √ Tidak Ada
2 Tipe dan jumlah escalator □ Ada √ Tidak Ada
3 Tipe dan jumlah gondola □ Ada √ Tidak Ada
D ACUAN NORMATIF
1 Standar dan Peraturan secara Umum □ Ada √ Tidak Ada
2 Standar dan Peraturan terkait TDG □ Ada √ Tidak Ada
3 Uraian Dasar Perancangan terkait penggunaan jenis dan jumlah TDG (Lift Penumpang, Lift Kebakaran, Lift Barang, □ Ada √ Tidak Ada
Pelayanan, Eskalator, Travelator dan Gondola).
4 Dskripsi Kriteria Desain menggunakan standar dan Peraturan yang berlaku: bangunan apartemen (PerMen PU No □ Ada √ Tidak Ada
26/PRT/M/2008),
5 Total Average Waiting Time dan Percentage 5 minute Handling Capacity Sistem TDG menurut SNI 03-6573- 2001 Sub □ Ada √ Tidak Ada
bab 5.2.2. Tabel 5.2.2
6 Lift kebakaran akan mencapai lantai pengeluaran yaitu lantai dasar kurang dari 60 detik dari lantai tertinggi (SNI 03-6573- □ Ada √ Tidak Ada
2001 Sub bab 6.2.2. point d).

E LINGKUP KAJIAN
1 Identifikasi lingkup pekerjaan yang akan dilaksanakan serta dasar perencanaannya □ Ada √ Tidak Ada
2 Identifikasi Jumlah penghuni setiap lantai dan bangunan keseluruhan, □ Ada √ Tidak Ada
3 Jumlah lantai yang akan dilayani elevator □ Ada √ Tidak Ada
4 Gambar sketsa/denah untuk shaft Elevator □ Ada √ Tidak Ada
5 Pembagian zona (single zone, multi zone) □ Ada √ Tidak Ada
6 Penentuan waktu puncak pelayanan (Faktor Keserempakan asumsi minimal 80%) □ Ada √ Tidak Ada
7 Tabel jumlah elevator dan Kapasitas angkut dilengkapi dgn dimensi ruang serta pintu elevator. □ Ada √ Tidak Ada
8 Traffic Analysis menghitung 5mnt Handling Capacity Elevator dan Waktu tunggu (Waiting Time) agar sesuai dengan □ Ada √ Tidak Ada
syarat batas kriteria untuk bangunan yang dipilih
9 Analisis Faktor Keserempakan sesungguhnya dengan mengambil batas kriteria min 5mnt HC dan batas kriteria maks □ Ada √ Tidak Ada
Waiting Time dari hasil perhitungan traffic analysis sebelumnya pada point 8.
10 Daya listrik yang dbutuhkan □ Ada √ Tidak Ada
F SISTEM LIFT (ELEVATOR)
1 Lift Penumpang. a) Jumlah penghuni setiap lantai dan bangunan keseluruhan. □ Ada √ Tidak Ada
b) Jumlah lantai yang dilayani. □ Ada √ Tidak Ada
c) Pembagian zona, single zone, multy zone. □ Ada √ Tidak Ada
d) Waktu puncak. □ Ada √ Tidak Ada
e) Kapasitas, ukuran kereta dan lebar pintu elevator. □ Ada √ Tidak Ada
f) Handling Capacity (HC) 5 menit. □ Ada √ Tidak Ada
g) Waktu tunggu (waiting time) maksimum yang dipilih. □ Ada √ Tidak Ada
h) Sistem keselamatan dalam keadaan darurat □ Ada √ Tidak Ada
2 Lift Kebakaran a) Jumlah pengguna □ Ada √ Tidak Ada
b) Jumlah lantai yang dilayani. □ Ada √ Tidak Ada
c) Pembagian zona □ Ada √ Tidak Ada
d) Waktu puncak □ Ada √ Tidak Ada
e) Kapasitas, ukuran kereta dan lebar pintu elevator □ Ada √ Tidak Ada
f) 5 minutes Handling Capacity □ Ada √ Tidak Ada
g) Waktu tunggu (waiting time) maksimum yang dipilih □ Ada √ Tidak Ada
h) Waktu tempuh maksimum dari lantai dasar/lobby utama sampai lantai □ Ada √ Tidak Ada
teratas maksimum 60 detik.
i) Sistem suplai daya listrik darurat □ Ada √ Tidak Ada
j) Sistem keselamatan dalam keadaan darurat □ Ada √ Tidak Ada
3 Lift Barang a) Jumlah lantai yang dilayani. □ Ada √ Tidak Ada
b) Kapasitas, ukuran kereta dan lebar pintu elevator □ Ada √ Tidak Ada
c) Sistem keselamatan dalam keadaan darurat □ Ada √ Tidak Ada
4 Lift Pelayanan (Dumbwaiter) a) Beban pelayanan □ Ada √ Tidak Ada
b) Jumlah lantai yang dilayani. □ Ada √ Tidak Ada
c) Kapasitas, ukuran kereta dan lebar pintu elevator □ Ada √ Tidak Ada
d) Waktu tunggu (waiting time) maksimum yang dipilih □ Ada √ Tidak Ada
e) Waktu tempuh maksimum □ Ada √ Tidak Ada
f) Sistem keselamatan dalam keadaan darurat □ Ada √ Tidak Ada
G SISTEM ESKALATOR & TRAVELATOR
1 Eskalator (Tangga Berjalan) a) Jumlah penghuni lantai-lantai yang akan dilayani □ Ada √ Tidak Ada
b) Pembagian Zona dan luas Zona pelayanan □ Ada √ Tidak Ada
c) Kapasitas □ Ada √ Tidak Ada
d) Lebar, tinggi tempuh dan sudut kemiringan tangga □ Ada √ Tidak Ada
e) Kecepatan □ Ada √ Tidak Ada
f) Pengaturan gerak (naik dan turun) escalator □ Ada √ Tidak Ada
g) Sistem pengaman dalam keadaan darurat □ Ada √ Tidak Ada
2 Travelator (Lantai Berjalan ) a) Jumlah penghuni lantai yang akan dilayani □ Ada √ Tidak Ada
b) Pembagian zona dan luas zona pelayanan. □ Ada √ Tidak Ada
c) Kapasitas dan lebar lantai gerak □ Ada √ Tidak Ada
d) Kecepatan gerak □ Ada √ Tidak Ada
e) Pengaturan gerak □ Ada √ Tidak Ada
f) Sistem keselamatan dalam keadaan darurat □ Ada √ Tidak Ada
H SISTEM GONDOLA
1 Tinggi bagian gedung yang dilayani □ Ada √ Tidak Ada
2 Luas keliling gedung □ Ada √ Tidak Ada
3 Luas dan jenis permukaan kulit luar gedung/ bangunan (kaca/ aluminium/ granit dan lain-lain) yang dilayani □ Ada √ Tidak Ada
4 Sistem operasional (durasi, peralatan dan jumlah operator □ Ada √ Tidak Ada
5 Perhitungan rancangan beban gondola □ Ada √ Tidak Ada
6 Sistem struktur gondola, penggantung dan penyangga, sistem penggerak dan kesimbangan struktur. □ Ada √ Tidak Ada
7 Sistem keselamatan dalam keadaan darurat □ Ada √ Tidak Ada
8 Jumlah dan jenis gondola yang diperlukan untuk membersihkan permukaan dinding luar bangunan, disesuaikan dengan □ Ada √ Tidak Ada
bentuk atap gedung.
9 Daya listrik yang diperlukan. □ Ada √ Tidak Ada
10 Analisis waktu yang diperlukan untuk membersihkan permukaan dinding luar. □ Ada √ Tidak Ada
11 Analisis keseimbangan gondola terhadap bahaya terguling dan faktor keselamatannya (safety factor). □ Ada √ Tidak Ada
12 Analisis kekuatan dan defleksi rel. □ Ada √ Tidak Ada
I GAMBAR RANCANGAN
1 Lift, eskalator, lantai jalan, a) Daftar gambar lengkap. □ Ada √ Tidak Ada
dumbwaiter (untuk bagian yang
relevan)
b) Daftar simbol, singkatan dan artinya. □ Ada √ Tidak Ada
c) Gambar diagram sistem TDG □ Ada √ Tidak Ada
d) Gambar tapak bangunan yang menunjukan lokasi gedung dengan rencana □ Ada √ Tidak Ada
jalur lalu lintas dalam keadaan normal maupun darurat kebakaran,
khususnya jalur untuk evakuasi penghuni, petugas dan kendaraan pemadam
kebakaran
e) Gambar lantai tipikal, yang menunjukkan lokasi peralatan transportasi dan □ Ada √ Tidak Ada
jalur lalu lintas penumpang, barang maupun petugas pemadam kebakaran,
baik berupa gambar potongan maupun denah.
f) Gambar ruang mesin, meliputi denah dan potongan ruang mesin yang □ Ada √ Tidak Ada
menunjukkan tata letak peralatan, beban mesin terhadap struktur bangunan
dan ventilasi
g) Gambar sistem transportasi yang menunjukan letak dan detil pintu, sumuran □ Ada √ Tidak Ada
(pit) pada setiap lift.
h) Gambar potongan ruang luncur (hoistway), yang menunjukkan ruang mesin, □ Ada √ Tidak Ada
kereta, beban pengimbang, sumuran (pit), balok pemisah, jarak antar lantai,
travel, overhead dan ukuran penting lainnya.
i) Gambar detil, meliputi gambar yang dianggap perlu untuk lebih memperjelas □ Ada √ Tidak Ada
sistem maupun peralatan kontrol, mesin dan gaya reaksi (dari pilihan yang
terberat), letak emergency switch, fire switch, guide rail, hoisting hook,
separator beam dan sebagainya
2 Gondola a) Gambar denah atap yang menunjukkan posisi dan jalur gondola. □ Ada √ Tidak Ada
b) Gambar Sistem rel dan penambatan. □ Ada √ Tidak Ada
c) Gambar Sistem penggantung. □ Ada √ Tidak Ada
d) Gambar detail gondola, kereta, sistem daya listrik, sistem kontrol dan □ Ada √ Tidak Ada
keselamatan

J PERTIMBANGAN KEMUDAHAN
1 Deskripsi akses untuk kegiatan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan sistem keselamatan Transportasi Dalam Gedung. □ Ada √ Tidak Ada

Anda mungkin juga menyukai

Pemeriksaan Kesusaian Bangunan Gedung
Belum ada peringkat
Pemeriksaan Kesusaian Bangunan Gedung
129 halaman
Pemeriksaan Kondisi Bangunan Gedung
Belum ada peringkat
Pemeriksaan Kondisi Bangunan Gedung
7 halaman
Pemeriksaan Gedung Setia Copy Center
Belum ada peringkat
Pemeriksaan Gedung Setia Copy Center
22 halaman
Pemeriksaan Bangunan Gedung TK Al Hidayah
Belum ada peringkat
Pemeriksaan Bangunan Gedung TK Al Hidayah
6 halaman
Pemeriksaan Laik Fungsi Ruko Palembang
Belum ada peringkat
Pemeriksaan Laik Fungsi Ruko Palembang
23 halaman
Pemeriksaan Kondisi Bangunan RS Krakatau
Belum ada peringkat
Pemeriksaan Kondisi Bangunan RS Krakatau
32 halaman
Pemeriksaan Kelayakan Apotek Kaila Medika
Belum ada peringkat
Pemeriksaan Kelayakan Apotek Kaila Medika
30 halaman
Contoh Laporan SLF Bangunan Gedung
Belum ada peringkat
Contoh Laporan SLF Bangunan Gedung
17 halaman
Daftar Simak SLF Bangunan Gedung
Belum ada peringkat
Daftar Simak SLF Bangunan Gedung
36 halaman
Pemeriksaan Kelaikan Bangunan Gedung
Belum ada peringkat
Pemeriksaan Kelaikan Bangunan Gedung
80 halaman
Sertifikat Laik Fungsi Bangunan Gedung
Belum ada peringkat
Sertifikat Laik Fungsi Bangunan Gedung
18 halaman
Daftar Simak Dan Pernyataan Laik Fungsi Terbaru Sesuai PP No.16 Yuniharto
Belum ada peringkat
Daftar Simak Dan Pernyataan Laik Fungsi Terbaru Sesuai PP No.16 Yuniharto
7 halaman
Pemeriksaan SLF Tata Bangunan
Belum ada peringkat
Pemeriksaan SLF Tata Bangunan
19 halaman
Pemeriksaan Kesesuaian Bangunan Gedung
Belum ada peringkat
Pemeriksaan Kesesuaian Bangunan Gedung
28 halaman
Evaluasi Laik Fungsi Bangunan Gedung
Belum ada peringkat
Evaluasi Laik Fungsi Bangunan Gedung
5 halaman
Daftar Simak
Belum ada peringkat
Daftar Simak
7 halaman
Pemeriksaan Kesesuaian Bangunan Gedung
Belum ada peringkat
Pemeriksaan Kesesuaian Bangunan Gedung
19 halaman
Kelaikan Fungsi Bangunan Rumah Umum
Belum ada peringkat
Kelaikan Fungsi Bangunan Rumah Umum
13 halaman
Kelaikan Fungsi Bangunan Rumah 2025
Belum ada peringkat
Kelaikan Fungsi Bangunan Rumah 2025
14 halaman
Kelaikan Fungsi Bangunan Rumah Tapak
Belum ada peringkat
Kelaikan Fungsi Bangunan Rumah Tapak
13 halaman
Daftar Simak Rumah Dan Pernyataan Laik Fungsi Toko An Adi
Belum ada peringkat
Daftar Simak Rumah Dan Pernyataan Laik Fungsi Toko An Adi
7 halaman
Lap. Kajian Rumah Kos Jl. Ampera Gg. Amanah
Belum ada peringkat
Lap. Kajian Rumah Kos Jl. Ampera Gg. Amanah
36 halaman
Kelaikan Fungsi Bangunan Rumah 2025
Belum ada peringkat
Kelaikan Fungsi Bangunan Rumah 2025
14 halaman
Form SLF Dan Checklist Sesuai PermenPU27-2018
Belum ada peringkat
Form SLF Dan Checklist Sesuai PermenPU27-2018
48 halaman
Kelaikan Fungsi Bangunan Rumah Tapak
Belum ada peringkat
Kelaikan Fungsi Bangunan Rumah Tapak
13 halaman
Master Daftar Simak PERMEN 16 TH 2021
Belum ada peringkat
Master Daftar Simak PERMEN 16 TH 2021
49 halaman
Surat Pernyataan Kelaikan Fungsi Bangunan
Belum ada peringkat
Surat Pernyataan Kelaikan Fungsi Bangunan
16 halaman
Surat Pernyataan Laik Fungsi Bangunan
Belum ada peringkat
Surat Pernyataan Laik Fungsi Bangunan
11 halaman
Daftar Simak Kelaikan Bangunan Gedung
67% (3)
Daftar Simak Kelaikan Bangunan Gedung
56 halaman
Pemeriksaan Laik Fungsi Bangunan Gedung
Belum ada peringkat
Pemeriksaan Laik Fungsi Bangunan Gedung
13 halaman
Sertifikat Laik Fungsi McDonald's Palopo
Belum ada peringkat
Sertifikat Laik Fungsi McDonald's Palopo
35 halaman
Pemeriksaan Standar SLF Bangunan Gedung
Belum ada peringkat
Pemeriksaan Standar SLF Bangunan Gedung
19 halaman
Verifikasi Kelaikan Rumah Bersubsidi
Belum ada peringkat
Verifikasi Kelaikan Rumah Bersubsidi
38 halaman
Penilaian Kondisi Bangunan Hunian
Belum ada peringkat
Penilaian Kondisi Bangunan Hunian
47 halaman
Pemeriksaan Kelaikan Bangunan Gedung
Belum ada peringkat
Pemeriksaan Kelaikan Bangunan Gedung
53 halaman
Pemeriksaan Kelaikan Bangunan Gedung
Belum ada peringkat
Pemeriksaan Kelaikan Bangunan Gedung
28 halaman
Surat Kelaikan Fungsi Bangunan Rumah
Belum ada peringkat
Surat Kelaikan Fungsi Bangunan Rumah
11 halaman
Daftar Simak Kelaikan Bangunan Gedung
Belum ada peringkat
Daftar Simak Kelaikan Bangunan Gedung
12 halaman
Laporan Kelaikan Fungsi Rumah Subsidi
Belum ada peringkat
Laporan Kelaikan Fungsi Rumah Subsidi
14 halaman
Daftar Simak
Belum ada peringkat
Daftar Simak
16 halaman
Asesmen Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung
100% (1)
Asesmen Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung
18 halaman
Laporan Penilaian Kondisi Bangunan
Belum ada peringkat
Laporan Penilaian Kondisi Bangunan
4 halaman
Laporan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung
Belum ada peringkat
Laporan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung
66 halaman
Laporan Pemeriksaan Fungsi Bangunan Gedung
Belum ada peringkat
Laporan Pemeriksaan Fungsi Bangunan Gedung
6 halaman
Daftar Simak LAMPIRAN SLF
Belum ada peringkat
Daftar Simak LAMPIRAN SLF
40 halaman
Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung
Belum ada peringkat
Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung
7 halaman
REV 2 Daftar Simak Permohonan SLF
Belum ada peringkat
REV 2 Daftar Simak Permohonan SLF
17 halaman
Pemeriksaan Kelaikan Gedung Labkesda
Belum ada peringkat
Pemeriksaan Kelaikan Gedung Labkesda
23 halaman
Pemeriksaan Gudang MMP Osowilangun
100% (1)
Pemeriksaan Gudang MMP Osowilangun
72 halaman
Pemeriksaan Bangunan Gedung Dinas
Belum ada peringkat
Pemeriksaan Bangunan Gedung Dinas
11 halaman
Daftar Simak Kelaikan Bangunan Gedung
Belum ada peringkat
Daftar Simak Kelaikan Bangunan Gedung
27 halaman
Hasil Verifikasi Kelaikan Fungsi Rumah
Belum ada peringkat
Hasil Verifikasi Kelaikan Fungsi Rumah
14 halaman
Sertifikat Laik Fungsi PT Triteguh
Belum ada peringkat
Sertifikat Laik Fungsi PT Triteguh
30 halaman
Daftar Simak SLF Bangunan Gedung
Belum ada peringkat
Daftar Simak SLF Bangunan Gedung
80 halaman
Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan
Belum ada peringkat
Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan
100 halaman
K1 Pemeriksaan Keselamatan
Belum ada peringkat
K1 Pemeriksaan Keselamatan
6 halaman
Pemeriksaan Kelayakan Bangunan Gedung
Belum ada peringkat
Pemeriksaan Kelayakan Bangunan Gedung
29 halaman
Evaluasi PBG Rumah Toko 3 Lantai Pontianak
Belum ada peringkat
Evaluasi PBG Rumah Toko 3 Lantai Pontianak
21 halaman
Laporan Pemeriksaan Bangunan Sulastry
Belum ada peringkat
Laporan Pemeriksaan Bangunan Sulastry
65 halaman
Penawaran Rehabilitasi Jalan Kamumu-Lauwon
Belum ada peringkat
Penawaran Rehabilitasi Jalan Kamumu-Lauwon
17 halaman
Rincian Biaya Pembangunan Pagar Gardu
Belum ada peringkat
Rincian Biaya Pembangunan Pagar Gardu
1 halaman
Rekap Penawaran Pondasi Pagar K-225
Belum ada peringkat
Rekap Penawaran Pondasi Pagar K-225
1 halaman
Rincian Biaya Pembangunan dan Renovasi
Belum ada peringkat
Rincian Biaya Pembangunan dan Renovasi
1 halaman
Pemeriksaan Arsitektur dan Struktur Gedung
Belum ada peringkat
Pemeriksaan Arsitektur dan Struktur Gedung
10 halaman
Rincian Biaya Pekerjaan Konstruksi
Belum ada peringkat
Rincian Biaya Pekerjaan Konstruksi
1 halaman
Denah Tampak Toko di Luwuk
Belum ada peringkat
Denah Tampak Toko di Luwuk
1 halaman
Pemakaian Bahan dan Progres Pekerjaan
Belum ada peringkat
Pemakaian Bahan dan Progres Pekerjaan
1 halaman
Laporan Investigasi Tanah Sondir
Belum ada peringkat
Laporan Investigasi Tanah Sondir
10 halaman
Surat Keterangan Pengalaman Kerja Teknik
Belum ada peringkat
Surat Keterangan Pengalaman Kerja Teknik
1 halaman
Kajian dan Pemeriksaan Gedung
Belum ada peringkat
Kajian dan Pemeriksaan Gedung
1 halaman
Rehab Ruang Kelas SD Inpres 2025
Belum ada peringkat
Rehab Ruang Kelas SD Inpres 2025
18 halaman
Rencana Mutu Rehabilitasi Kelas SD
Belum ada peringkat
Rencana Mutu Rehabilitasi Kelas SD
123 halaman
Rehab Pustu Siuna 2025 Banggai
Belum ada peringkat
Rehab Pustu Siuna 2025 Banggai
31 halaman
Checklist Uang Muka Rehabilitasi SD
Belum ada peringkat
Checklist Uang Muka Rehabilitasi SD
1 halaman
Rencana Rehabilitasi Ruang Kelas SD
Belum ada peringkat
Rencana Rehabilitasi Ruang Kelas SD
2 halaman
Permohonan Uang Muka CV RHAKA PRATAMA
Belum ada peringkat
Permohonan Uang Muka CV RHAKA PRATAMA
1 halaman
Penawaran Harga Soffell dari CV. Arya Shaquille
Belum ada peringkat
Penawaran Harga Soffell dari CV. Arya Shaquille
2 halaman
Denah Perkerasan Parkiran Rumah Pompa
Belum ada peringkat
Denah Perkerasan Parkiran Rumah Pompa
1 halaman
Rincian Biaya Pembangunan Pagar
Belum ada peringkat
Rincian Biaya Pembangunan Pagar
8 halaman
RAB Kegiatan Orienteering Luwuk 2023
Belum ada peringkat
RAB Kegiatan Orienteering Luwuk 2023
2 halaman
Detail Septictank dan Pipa Bangunan
Belum ada peringkat
Detail Septictank dan Pipa Bangunan
1 halaman
Perhitungan Beban Struktur Alfamidi
Belum ada peringkat
Perhitungan Beban Struktur Alfamidi
42 halaman
Desain Isometri Ruang Cafe dan Fasilitas
Belum ada peringkat
Desain Isometri Ruang Cafe dan Fasilitas
1 halaman
Penawaran Jasa Pengukuran Total Station
Belum ada peringkat
Penawaran Jasa Pengukuran Total Station
3 halaman
Rincian Biaya Pembangunan Pagar Tanah
Belum ada peringkat
Rincian Biaya Pembangunan Pagar Tanah
9 halaman
Denah dan Rencana Bangunan Indomaret
Belum ada peringkat
Denah dan Rencana Bangunan Indomaret
30 halaman
Pedoman Pekerjaan Beton Jalan dan Jembatan
Belum ada peringkat
Pedoman Pekerjaan Beton Jalan dan Jembatan
27 halaman