SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN
DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)
Kami yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Badan Usaha : PT SUBUR ABDITAMA HUSADA
Nomor Induk Berusaha (NIB) : 2501220028774
Nama Penanggung Jawab : MEDYA HESTI WARDHANI
Jabatan : DIREKTUR
Alamat : DUSUN KRAJAN , Desa/Kelurahan Tukum, Kec. Tekung, Kab.
Lumajang, Provinsi Jawa Timur
No. Telepon : 085854649375
Kode
No Bidang Usaha / Kegiatan Lokasi Usaha
KBLI
Jl Bengawan Solo No. 52 RT 003 RW 009
1 86105 Aktivitas Klinik Swasta
Jawa Timur Lumajang Jogotrunan
Perdagangan Eceran Barang Dan Obat Jl Bengawan Solo No. 52 RT 003 RW 009
2 47721
Farmasi Untuk Manusia Di Apotik Jawa Timur Lumajang Jogotrunan
Perdagangan Eceran Barang Dan Obat Dusun Krajan RT 020 RW 006
3 47721
Farmasi Untuk Manusia Di Apotik Jawa Timur Tekung Tukum
Dusun Krajan RT 020 RW 006
4 86105 Aktivitas Klinik Swasta
Jawa Timur Tekung Tukum
Jalan Sunandar Priyo Sudarmo RT 02
Perdagangan Eceran Barang Dan Obat
5 47721 RW 09
Farmasi Untuk Manusia Di Apotik
Jawa Timur Sukodono Kutorenon
Menyatakan kesanggupan:
1. Mematuhi dan melaksanakan usaha dan/atau kegiatan pada lokasi yang sesuai dengan peruntukan
rencana tata ruang;
2. Mematuhi dan melaksanakan usaha dan/atau kegiatan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan di bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup;
3. Mematuhi ketentuan persyaratan pemenuhan parameter baku mutu lingkungan sesuai dengan
kegiatan yang dilakukan serta limbah yang dihasilkan;
4. Mematuhi ketentuan dan menyediakan fasilitas penyimpanan limbah sementara dan sampah domestik
sesuai dengan kegiatan serta limbah dan sampah yang dihasilkan;
5. Mematuhi ketentuan dan menyediakan fasilitas pengelolaan limbah cair untuk usaha dan/atau kegiatan
yang dilakukan sesuai dengan jumlah limbah yang dihasilkan dan jumlah tenaga kerjanya;
6. Bersedia untuk memenuhi pengaturan dan pengelolaan dampak usaha dan/atau kegiatan terhadap
aspek transportasi;
7. Bersedia dilakukan pemeriksaan/pengawasan terhadap usaha dan/atau kegiatan yang dilakukan untuk
memastikan pemenuhan persyaratan lingkungan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan di
bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup;
8. Bersedia memproses persetujuan lingkungan dalam hal akan menyediakan sarana dan prasarana
dengan menyusun dokumen lingkungan sesuai dengan kewajiban dalam peraturan yang mengatur
daftar usaha dan/atau kegiatan wajib Amdal, UKL-UPL dan SPPL; dan
9. Bersedia dihentikan usaha dan/atau kegiatannya dan diproses hukum sesuai degan peraturan
perundang-undangan apabila melanggar atau tidak memenuhi ketentuan persyaratan yang telah
ditetapkan sebagaimana butir 1 sampai 8.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan
ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima konsekuensi sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Lumajang, 22 Februari 2024
Penanggung Jawab,
ttd.
(MEDYA HESTI WARDHANI)
Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dari
Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud.