I.
Berangkat dari
(tempat kedudukan): Pusk Geyer 1
ke : Desa Sobo
pada tanggal : 14-10-2025
Kepala, :
${ttd_pengirim}
Nurkhotib,[Link]
Penata Tingkat I/IIID
NIP197002181991031007
II. Tiba di : Desa Sobo Berangkat dari: Desa Sobo
pada tanggal: 14-10-2025 ke : Pusk Geyer 1
Kepala, : ………… pada tanggal : 14-10-2025
Kepala, : ………..
……………..……… ………………………
NIP NIP
III. Tiba di : ………… Berangkat dari: …………
pada tanggal: ………… ke : …………
Kepala, : ………… pada tanggal : …………
Kepala, : …………
……………..……… ………………………
NIP NIP
IV. Tiba di : ………… Berangkat dari: ………..
pada tanggal: ………… ke : ………..
Kepala, : ………… pada tanggal : ………..
Kepala, :
……………..……… ………………………
NIP NIP
V. Tiba di : Puskesmas Geyer 1 SPD telah diperiksa dengan keterangan
pada tanggal: 14-10-2025 bahwa perjalanan tersebut di atas benar
dilakukan atas perintah sesuai dengan
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
VI. Catatan Lain-Lain
VII. PERHATIAN:
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran yang menerbitkan SPD, pegawai yang
melakukan perjalanan dinas, pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta
bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan Keuangan Negara
apabila negara menderita rugi akibatkesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
Kuasa Pengguna Anggaran,
${ttd_pengirim}
Nurkhotib,[Link]
Penata Tingkat I/IIID
NIP197002181991031007
PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GEYER 1
[Link] Purwodadi-Solo KM 14 Geyer 58172
Telp.(0292)551107 Email @puskesmasgeyer1
Lembar ke: 1
Kode No. : [Link]
Nomor : ${nomor_naskah}
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)
1 Pengguna Anggaran/Kuasa Penggun Nurkhotib,[Link]
a Anggaran
2 Nama/NIP Pegawai yang Setyoningsih, [Link]., Ners /
melaksanakan perjalanan dinas 198111102014092002
3 a. Pangkat dan Golongan a. Penata Muda/IIIA
b. Jabatan/Instansi b. Programer Lansia
c. Perjalanan Dinas Dalam Kota
c. Tingkat Biaya PerjalananDinas
4 Maksud Perjalanan Dinas Posyandu Lansia
5 Alat Angkut yang Dipergunakan Kendaraan Roda Dua
6 a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Geyer 1
b. Tempat Tujuan b. Desa Sobo
7 a. Lama Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) Hari
b. Tanggal Berangkat b. 14-10-2025
c. 14-10-2025
c. Tanggal Harus Kembali/Tibadi
Tempat Baru*)
8 Pengikut: Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.
9 Pembebanan Anggaran BOK Puskesmas Geyer 1
a. Instansi a. UPTD Puskesmas Geyer 1
b. Akun b. [Link].02.00.47 [Link].01.0003
10 Keterangan Lain-Lain
*Coret yang tidak perlu
Dikeluarkan di Geyer
Tanggal ${tanggal_naskah}
Kepala UPTD Puskesmas Geyer 1,
${ttd_pengirim}
Nurkhotib,[Link]
Penata Tingkat I/IIID
NIP197002181991031007