PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN KERTASEMAYA
DESA JENGKOK
Alamat : Jl. Raya Jengkok No. 07 Desa Jengkok
Kec. Kertasemaya-Indramayu Kode Pos 45274
SURAT IJIN ORANG TUA / WALI/ISTRI
Nomor : 500.15 / - Desa
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : MOH. NURSIDIK
NIK : 3212081203790008
Tempat/Tgl Lahir : Indramayu, 12-03-1979
Jenis Kelamin : Laki-laki
Bangsa/Agama : Indonesia/Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Blok Pondok Asem Rt/Rw : 015/ 003 Desa Jengkok
Kecamatan Kertasemaya Kabupaten Indramayu.
Dengan ini saya menyatakan setuju dan mengizinkan terhadap (Anak) saya
dibawah ini:
Nama : MOHAMMAD IBNU SAFI’I
NIK : 3212081309060001
Tempat/Tgl Lahir : Indramayu, 13-09-2006
Jenis Kelamin : Laki-laki
Bangsa/Agama : Indonesia/Islam
Status : Belum Kawin.
Alamat : Blok Pondok Asem Rt/Rw : 015/ 003 Desa Jengkok
Kecamatan Kertasemaya Kabupaten Indramayu.
Untuk melamar pekerjaan/bekerja ke JEPANG, mengikuti program G To G
yang diselenggarakan melalui BP2MI sebagai Calon Pekerja Migran Indonesia
(CPMI) dengan masa kontrak yang sudah ditentukan.
Demikian surat keterangan ini Saya buat dengan sebenarnya untuk digunakan
seperlunya, kepada yang berkepentingan agar menjadi maklum dan tahu
adanya.
Jengkok, 28 Agustus 2025
Yang diberi Ijin Yang memberi Ijin
Materai
10rb
MOHAMMAD IBNU SAFI’I MOH. NURSIDIK
Mengetahui,
Pj. Kuwu Jengkok
ABDURROKHIM