PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
JL. PRABU GEUSAN ULUN NO. 36
JAWA BARAT - ID, KODE POS : 45311
TELEPON : 0261203320 FAX : - EMAIL : disdukcapil@[Link]
PROVINSI : JAWA BARAT (32)
KABUPATEN/KOTA : SUMEDANG (11)
KECAMATAN : CISITU (5)
DESA/KELURAHAN : LINGGAJAYA (2006)
SURAT KETERANGAN PINDAH
ANTAR KAB/KOTA
SKPWNI/3211/29102025/0065
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 3211052203060970
2. Nama Kepala Keluarga : UDIN
3. Alamat : DUSUN KAWUNGLUWUK RT. 002 RW. 001
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : LINGGAJAYA (2006) c. Kab/Kota : SUMEDANG (11)
b .Kecamatan : CISITU (5) d. Provinsi : JAWA BARAT (32)
Kode Pos : 45371 Telepon :
4. NIK Pemohon : 3211050107980008
5. Nama Lengkap : MUZI MAULUDIN
DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : LAIN-LAIN
2. Alamat Tujuan Pindah : PERUM TELAGA SARI INDAH BLOK A2 NO. 16 RT. 014 RW. 007
Dusun/Dukuh/Kampung : CITAMIANG
a. Desa/Kelurahan : TALAGAMULYA (2001) c. Kab/Kota : KARAWANG (15)
b. Kecamatan : TELAGASARI (17) d. Provinsi : JAWA BARAT (32)
Kode Pos : Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR KAB/KOTA
4. Jenis Kepindahan : [Link]
5. Status KK Bagi Yang Tidak : Nomor KK Tetap
Pindah
6. Status KK Bagi Yang Pindah : Numpang KK
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 3211050107980008 MUZI MAULUDIN 01-07-1998 ANAK
1 dari 1
SUMEDANG , 29 OKTOBER 2025
Dikeluarkan Oleh :
Pemohon DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL
MUZI MAULUDIN Drs. H. BANGBANG KUSTIANTORO, [Link]
NIK. 3211050107980008 NIP. 196910151990031004
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik
yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN