PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN YAPEN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SERUI

Alamat : Jln. Pertanian Wainakawini Serui – Papua
Telp. (0983) 31131 – 31132 – 31238
Website : [Link], E-mail : rsudserui145@[Link]

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094 / SPPD – 661 / RS / 2025

1 PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERI : DIREKTUR RSUD SERUI KABUPATEN KEPULAUAN YAPEN
PERINTAH
2 NAMA PEGAWAI YANG DI PERINTAHKAN : «NAMA_PETUGAS_»
a. Pangkat / Gol. : «PANGKAT__GOLONGAN»
b. Jabatan : «JABATAN»
c. Gaji Pokok : ……………………………………….
d. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas : ……………………………………….
3. MAKSUD PERJALANAN DINAS :
4. DASAR : «DASAR_SURAT» : «NO_URUT_SPT_SPPD_»«NAMA_PASIEN_RUJ
UKAN»
445 / PP – 615 / RS / 2025
5. ALAT ANGKUT DI PERGUNAKAN : LAUT / UDARA
6. TEMPAT BERANGKAT : «TEMPAT_BERANGKAT_»
TEMPAT TUJUAN : «TEMPAT_TUJUAN»
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : «LAMA_PERJALANAN»
b. Tanggal Berangkat : «TANGGAL_BERANGKAT_»
c. Tanggal harus Kembali : «TANGGAL__BALIK»
8. PENGIKUT : «PENGIKUT»
9. PEMBAHASAN ANGGARAN :
10. MATA ANGGARAN :
11. KETERANGAN LAIN - LAIN : a. MEMBAWA PERLENGKAPAN SEPERLUNYA
b. …………………………………………………….

Dikeluarkan di : Serui
Pada Tanggal :
«TANGGAL_PEMBUATAN_SURAT»

DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SERUI

«PENANGGUNG_JAWAB»
«PANGKAT»
NIP.«NIP»
I. ( tempat kedudukan )
KC
Pada tanggal

DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SERUI

«PENANGGUNG_JAWAB»
«PANGKAT»
NIP.«NIP»

II. Tiba di : II. Tiba di :

Pada tanggal : Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :

IV. Tiba di : «TEMPAT_BERANGKAT_» Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

Pada tanggal : tersebut diatas benar – benar dilakukan atas perintahnya
Kepala : dan semata – mata untuk kepentingan dalam jabatan
untuk waktu yang sesingkat – singkatnya
DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SERUI PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

«PENANGGUNG_JAWAB» ………………………………………….
«PANGKAT»
NIP.«NIP»

VI. CATATAN LAIN – LAIN

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan Perjalana Dinas para pejabat yang
mengesahkan tanggal keberangkatan / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara.
Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan / kelalaian dan kealpaannya, ( angka 8) Lampiran Surat
Edaran
Menteri Keuangan Tanggal, 30 April 1974 Nomor : [Link]/I/ 41974