Form Id No. Form Id No.

HSE/F/012
Revision No. 1
Sistem HSE Tanggal Terbit. : 8/04/2020
SMK3 & ISO 45001 Halaman. 1 dari 1

Evaluasi Persyaratan Wajib CSMS

Perusahaan [Link] BERKAH MANDIRI Tanggal Evaluasi 07 Desember 2020

Risk Category TINGGI
Kontak Person
Name DUDI HIKMAT, SE Posisi DIREKTUR
Penilai
Erwan Tricahyono

A. Persyaratan Wajib (Lulus/Gagal) (silakan lampirkan file relevan sebagai bukti pendukung)

Tidak Persyaratan Wajib Yes / No Status Catatan

Pernyataan komitmen terkait tidak adanya pekerja di bawah umur
1 Ya √ PP pasal 6, Ayat 2, halaman 7
(Minimal 18 tahun)

Pernyataan komitmen tentang jam kerja maksimum per

individu (40 jam/minggu; kerja lembur diperbolehkan: 3 jam/hari
2 dan-atau 14 jam/minggu). merujuk pada pemerintah Indonesia Ya √ PP pasal 14, Ayat 1, halaman 11
regulasi

Pernyataan komitmen tentang upah minimum sesuai dengan yang diatur

3 oleh pemerintah daerah (UMK) Ya √ PP pasal 25, Ayat 5, halaman 17

Pernyataan komitmen untuk mematuhi nasional

4 Ya √ PP pasal 33, Ayat 1, halaman 23
asuransi wajib (BPJS)

Dokumen Kebijakan dan Komitmen HSE 5 Ya √ Ada kebijakan yang

ditandatangani oleh Direktur

Perwakilan yang ditunjuk untuk Kesehatan, Keselamatan dan

6 Ya √ Ada. AK3 terbit 15 Agustus 2018
Lingkungan (HSE)

[Link] Notes / Comments:

C. Reccommendatons[please mark/put circle on item selected]

Persyaratan Wajib.
(Lewati jika semua status item Ya)

LEWAT GAGAL

Dievaluasi oleh:

( Andi Bayu Yunanto )

SITUS HSE (Kantor Pusat/Pabrik)
 Form Id No. Nomor Id Formulir HSE/F/007
Revision No. 1
HSE System Tanggal Terbit. : 8/04/2020
SMK3 & ISO 45001 Halaman. 1 dari 3

Evaluasi PQ CSMS
Perusahaan [Link] BERKAH MANDIRI Evaluaton Date : 07 Desember 2020
Risk Category TINGGI
Orang Kontak
Name DUDI HIKMAT, SE Posisi DIREKTUR

Alamat
[Link] Serang Petr - Ds. Cimaung. Kec. Cikeusal, [Link] -BANTEN
Tel & Email : 0254-7932385 & [Link]@[Link]
Penilai Erwan Tricahyono
Evaluaton Criteria

Category Rincian Penjelasan Score

Sistem tidak ada di perusahaan. Kesadaran karyawan yang masih rendah
D 0
Tidak ada sistem yang tersedia, kesadaran pekerja masih rendah/kurang

Persyaratan yang diminta sudah ditentukan atau sudah ada, rencana program
C Sudah ada, akan tetapi pelaksanaannya tidak konsisten. 1
Persyaratan dipenuhi sebagian, implementasi tidak konsisten

Persyaratan yang diminta sudah ditentukan atau sudah ada, rencana program
B sudah ada, dengan tingkat kepatuhan yang konsisten dengan kualitas baik. 2

Persyaratan telah dipenuhi sepenuhnya, kepatuhan baik

Persyaratan yang diminta sudah ditentukan atau sudah ada, rencana program
sudah ada, dengan tingkat kepatuhan yang konsisten dengan kualitas yang sangat tinggi
A baik. 3
Persyaratan telah sepenuhnya dipenuhi, kepatuhan sangat baik / melebihi
harapan

Items Risk Category Status* Skor

Bagian A. Kepemimpinan dan Komitmen - - -
1. Leadership involvement - - -
a) Keterlibatan Manajemen Senior dalam Manajemen R /HSE
S/T √ 3
b) 1. Menetapkan target tahunan HSE R/S/T √ 3
b)2. Komitmen dalam pencapaian target HSE R/S/T √ 3
c) Implementasi Sistem Manajemen K3 L/M/H √ 3
d) Kunjungan Manajemen R/S/T √ 3
e) Proses konsultasi dan partisipasi M/H √ 3
Subtotal 18
Bagian B. Kebijakan dan Tujuan Strategis - - -
Kebijakan dan Dokumen HSE - - -
a) HSE Policy availability R/S/T √ 3
b) Tanggung Jawab Kebijakan K3 dan Penandaan L/M/H √ 3
c) Komunikasi Kebijakan HSE R/S/T √ 3
Subtotal 9
Bagian C. Organisasi, Tanggung Jawab, Sumber Daya, Standar - - -
dan Dokumentasi
 Barang Risk Category Status* Score
1. Organisasi, Komitmen, dan Komunikasi - - -
a) Bagan organisasi R/S/T √ 3
b) Pengembangan Tujuan dan Kegiatan HSE R/S/T √ 3
c) Komunikasi dan Pertemuan HSE R/S/T √ 3
2. Manajemen Program Pelatihan K3 L/M/H √ 3
3. Kompetensi dan Pelatihan HSE Umum - - -
a) Identifikasi kompetensi pekerja R/S/T √ 3
b) Kesadaran Kebijakan dan Prosedur Kesehatan, Keselamatan, dan Lingkungan R(HSE)
/S/ T √ 2
c) Manajemen adaptasi pekerja {"L":"R","M":"S","H":"T"} √ 1
4. Pelatihan HSE Spesifik M/H √ 2
Staf HSE yang berkualitas untuk memberikan Pelatihan HSE M/H √ 2
6. Staf HSE yang Berkualitas; Ahli K3 Umum atau lainnya M/H √ 3
7. Aturan dan Standar HSE R/S/T √ 2
8. Sistem Penghargaan dan Pidana M/H √ 3
Subtotal 30
Bagian D. Manajemen Bahaya - - -
1. Prosedur identifikasi bahaya R/S/T √ 3
2. Pemantauan paparan bahaya R/S/T √ 2
3. Manajemen bahaya potensial R/S/T √ 3
4. Hierarki pengendalian risiko M/H √ 3
5. Peralatan Pelindung Pribadi - - -
a) Prosedur manajemen APD R/S/T √ 2
Penyiapan APD R/S/T √ 2
c) pelatihan pengelolaan APD R/S/T √ 2
d) program inspeksi APD L/M/H √ 2
6. Manajemen Limbah - - -
a) Prosedur manajemen limbah M/H √ 2
b) Hazardous waste management license H √ 0
c) Prosedur mitigasi kerusakan lingkungan H √ 0
d) Sistem manajemen lingkungan dan peralatan M/H √ 0
7. Kesehatan Industri - - -
a) Program higiene industri R/S/T √ 1
b) Implementasi higiene industri R/S/T √ 2
c) Manajemen pembelian bahan berbahaya R/S/T √ 0
8. Kebijakan Narkoba, Alkohol, dan TIADA MEROKOK dan
R/S/T √ 3
implementasi
Subtotal 27
Bagian E. Perencanaan dan Prosedur - - -
1. Manual dan Prosedur Operasi HSE R/S/T √ 3
2. Pendaftaran dan sertifikasi peralatan R/S/T √ 2
3. Uji kinerja peralatan M/H √ 2
4. Manajemen Peralatan Kritis M/H √ 2
5. Manajemen Perubahan M/H √ 0
6. Manajemen Transportasi L/M/H √ 1
7. Rencana Manajemen Perjalanan M/H √ 2
Subtotal 12
Bagian F. Implementasi dan Pemantauan Kinerja - - -
1. Manajemen HSE dan pemantauan kinerja - - -
 Barang Risk Category Status* Skor

a) Manajemen HSE dan pemantauan kinerja R/S/T √ 3

prosedur
b) Penghargaan Kinerja HSE R/S/T √ 0
2. Pelaporan insiden, kejadian berbahaya, tindakan korektif
R/S/T √ 3
request, sancton, etc
3. Rekam Jejak Kinerja HSE - - -
a) Statistik kinerja keselamatan R/S/T √ 3
b) Pemantauan kinerja kesehatan M/H √ 2
c) Pemantauan kinerja lingkungan M/H √ 2
4. Investigasi Insiden dan Pelaporan - - -
a) Prosedur penyelidikan insiden R/S/T √ 3
b) Komunikasi pelajaran yang dipetik dari insiden R/S/T √ 3
5. Manajemen kelelahan M/H √ 3
6. Manajemen kesehatan, MCU Pra-kerja, Rutin dan M/H √ 3
Pre Retrement
Subtotal 25
Secton G. Audit and Review - - -
1. Audit internal sistem manajemen HSE M/H √ 1
Subtotal 1
Bagian H. Prosedur Tanggapan Darurat - - -
1. Prosedur tanggap darurat R/S/T √ 3
2. Tim tanggap darurat H √ 3
3. Pelatihan tanggap darurat H √ 3
4. Latihan/simulasi respons darurat H √ 3
Subtotal 12
Secton I. HSE Management and Associaton - - -
1. Keanggotaan asosiasi L/M/H √ 3
Subtotal 3
Total Skor [A + B + C + D + E + F + G + H + I] 137

Skor Akhir [Total Skor / Skor Maksimum x 100] 76.11

*Tandai "√" jika berlaku dan "NA" jika Tidak Berlaku

Catatan / komentar tambahan:
Perusahaan ini bergerak di bidang Konstruksi /Sipil

CSMS PQ Status : Lewati √ [Skor Total ≥ 75] Gagal [Skor Total < 75] Risiko / Kelas: Tinggi / A

Dievaluasi oleh: Acknowledged by:

Erwan Tricahyono Andi Bayu Yunanto

Petugas HSE HQ/Mill Kepala HSE HQ/Mill
 F Nomor Formulir: HSE/F/007
Revision No.: HSE/F/007
Sistem HSE Issue Date : 8/04/2020
SMK3 & ISO 45001 Halaman. 1 dari 4

EVALUASI PQ CSMS

Score
NO PERTANYAAN Dokumen pendukung status sementara

A. Kepemimpinan dan Komitmen

1 Komitmen dengan HSE melalui kepemimpinan [L/M/H]
Manual SMK3 sbb :
Komitmen K3 melalui kepemimpinan 1. Kebijakan K3 (hal. 8)
2. 4.4.1 Sumber daya, peran,
a) How is the senior manager as the highest leader in your company tanggung jawab, akuntabilitas & Ada 3
terlibat dalam mengelola HSE? [L/M/H]Jelaskan dan lampirkan wewenang (hal.11)
1 3. Struktur P2K3 (hal.16)
Bagaimana Direksi perusahaan Anda terlibat dalam manajemen Anda
Kebijakan HSE perusahaan? Jelaskan dan berikan bukti.
b) Tunjukkan adanya bukti komitmen semua level jabatan dalam perusahaan
dengan
Berikan bukti komitmen yang relevan di semua tingkat: 1. Manual SMK3, 4.3.3 Tujuan dan
Program (hal.11) (ada)
1 Menyatakan target HSE perusahaan tahun ini. [L/M/H] 2. Tujuan dan Sasaran K3 Ada 3
Tahun 2020( TBM/F/010 ) ( ada)
2 Bagaimana perusahaan Anda menetapkan target tahunan HSE-nya? Jelaskan dan
berikan bukti

Menjelaskan bahwa perusahaan memahami dan mempunyai

2 komitmen yang tinggi untuk mencapai target HSE perusahaan. Manual SMK3
[L/M/H]Jelaskan dan lampirkan a. 4.3.3. Tujuan dan Program (ada)
3 b. [Link] Daya, Tanggung Ada 3
Jawab, Akuntabilitas dan
Jelaskan bagaimana perusahaan Anda memahami dan berkomitmen untuk mencapai
Wewenang( hal.11) (ada)
target HSE Anda Jelaskan dan berikan bukti
c) Apakah perusahaan Anda memiliki dan menerapkan sistem manajemen
HSE atau OHSMS? [L/M/H] Jelaskan dan lampirkan Manual K3 (OHSMS) diterbitkan di
4 Ada 3
Apakah perusahaan Anda memiliki Sistem Manajemen Kesehatan, Keselamatan, dan Lingkungan (K3L)? JelaskanSerang.
dan
berikan bukti
d) Apakah perusahaan Anda mempunyai sistem manajemen kunjungan?
1. Prosedur kunjungan manajemen
untuk melihat kinerja HSE di lapangan? [L/M/H]Jelaskan dan lampirkan (TBM/SOP/019) ( ada)
2. Hasil Kunjungan( TBM/F/015)
5
( ada )
Ada 3
Apakah perusahaan Anda menerapkan Kunjungan Manajemen (walk through) untuk meninjau
3. Foto (Ada)
dan mengevaluasi kinerja HSE di lokasi? Jelaskan dan berikan bukti

e)
Apakah perusahaan Anda mempunyai mekanisme proses konsultasi dan [Link] K3, [Link].Partisipasi dan
partisipasi yang melibatkan pekerja dari level bawah hingga atas terkait konsultasi, hal 20 (ada)
implementasi HSE MS/OHSMS? [M/H]Jelaskan dan lampirkan 2. Prosedur partisipasi dan
6 Konsultasi(TBM/SOP/004) (ada) Ada 3
[Link] & partsipasi
Apakah perusahaan Anda menerapkan proses konsultatif dan partisipatif? ( TBM/F/017)(ada)
Jelaskan dan berikan bukti

B. Kebijakan dan Sasaran Strategis

1 Kebijakan HSE dan dokumen
Kebijakan dan Dokumen K3
a) Does your company have an HSE policy? [L/M/H]Explain 1. Kebijakan K3, diterbitkan di
Serang, 15 Oktober 2020 (ada) Ada 3
dan lampirkan
7
Apakah perusahaan Anda memiliki kebijakan HSE? Jelaskan dan berikan bukti.

b) Siapa yang bertanggung jawab penuh dan menandatangani kebijakan HSE

di perusahaan Anda? [L/M/H]Jelaskan dan lampirkan 1. Ada Kebijakan K3, diterbitkan di
8 Serang, 15 Oktober 2020 (ada) Ada 3
Siapa yang bertanggung jawab atas Kebijakan HSE yang disetujui di perusahaan Anda? 2. Tanda tangan oleh Direktur ( ada)
disetujui? Jelaskan dan berikan bukti
c) Bagaimana cara Anda memastikan kebijakan sudah dikomunikasikan
kepada semua pihak yang terlibat dengan perusahaan Anda? [L/M/H] 1. Pasang di Papan K3 (foto) (ada)
Jelaskan dan lampirkan Daftar hadir sosialisasi Kebijakan
9 K3, tanggal 14 November 2020 Ada 3
Bagaimana perusahaan Anda memastikan bahwa Kebijakan HSE perusahaan telah diterapkan? ( ada)
disampaikan kepada semua karyawan Anda? Jelaskan dan berikan bukti

C. Organisasi, Tanggung Jawab, Sumber Daya, Standar, dan Dokumentasi

 Skor
TIDAK PERTANYAAN Dokumen pendukung status sementara

1 Organisasi, komitmen dan komunikasi

Organisasi, Komitmen dan Komunikasi
Struktur Organisasi ada di Manual
a) Jelaskan struktur organisasi perusahaan Anda! [L/M/H] Jelaskan dan K3, hal.15, berikut tugas dan Ada 3
lampirkan tanggung jawabnya
10
Jelaskan Struktur Organisasi Anda terkait manajemen HSE. Jelaskan
dan lampirkan struktur
b) Bagaimana cara manajemen terlibat dalam aktivitas HSE, menentukan
tujuan HSE, dan pemantauannya? [L/M/H] Jelaskan dan lampirkan Pertemuan Kotak Alat (ada)
11 2. Pertemuan Bulanan HSE/P2K3 (ada) Ada 3
Jelaskan keterlibatan Manajemen dalam kegiatan HSE, penentuan dan 3. Inspeksi Tabung bertekanan ( ada)
pemantauan Objektif HSE. Jelaskan dan berikan bukti
c) What are the provisions for HSE communication and meetings in the company
Anda? [L/M/H] Jelaskan dan lampirkan bukti contoh pertemuannya Manual SMK3, C3.1. Komunikasi
halaman 12
12 1. Tool Box meetng ( ada) Ada 3
Describe the HSE-related communicatons and meetngs in your company. 2. Meetng Bulanan HSE/P2K3 (ada)
Jelaskan dan berikan bukti 3. Inspeksi / Audit (ada)

Program pelatihan HSE. Apakah Site Manager dan pengawas akan

2 merencanakan, memantau, mengawasi, dan melaksanakan pelatihan HSE untuk 1. Program Pelatihan K3 th.2020 (ada)
melakukan pekerjaan sesuai dengan persyaratan HSE? [L/M/H] Jelaskan dan
lampirkan rencana pelaksanaannya 2. Pelatihan APAR (22/2/2020) (ada)
13 3. Pelatihan HIRADC (9/11/2020) Ada 3
(ada)
Program Pelatihan HSE - Apakah Manajer Situs dan Pengawas merencanakan, melaksanakan, 4. Pelatihan APD (23-11-2020)(ada)
memantau dan mengevaluasi pelatihan HSE tertentu sesuai dengan persyaratan HSE?
Jelaskan dan berikan bukti
3 Kompetensi karyawan dan pelatihan HSE umum
Kompetensi dan Pelatihan HSE Umum Melalui Pelatihan, baik :
1. Internal / Eksternal (ada Sertifikat)
a) Bagaimana ketentuan di perusahaan Anda untuk memastkan karyawan 2. Matriks kebutuhan Pelatihan
memiliki pengetahuan yang memadai tentang HSE dan memastikan 3. Spanduk /slogan terpasang di area ada 3
Apakah pengetahuan mereka terbaru? [R/S/T] Jelaskan dan lampirkan kerja
14 4. Papan informasi K3 (perbarui)
Jelaskan bagaimana perusahaan Anda memastikan bahwa semua pekerja memiliki yang sesuai
kompetensi yang terkait dengan HSE dan memastikan pengetahuan mereka selalu terbaru
5. Rapat Kotak Alat
Jelaskan dan berikan bukti
b) Bagaimana pengaturan di perusahaan Anda untuk memastikan semua
Karyawan memiliki pengetahuan tentang kebijakan dan prosedur HSE. Melalui Pelatihan/sosialisasi, terkait :
perusahaan? [L/M/H] Jelaskan dan lampirkan 1. Kebijakan ( ada )
15 2. daftar Prosedur K3 (ada) Ada 2
Jelaskan bagaimana perusahaan Anda memastikan bahwa semua pekerja sadar dan
3. Bukti Sosialisasi Prosedur (ada)
memahami Kebijakan dan Prosedur HSE Perusahaan? Jelaskan dan sediakan
bukti
c) Bagaimana pengaturan di perusahaan Anda untuk memastikan proses
adaptasi untuk pekerja yang masuk ke areal kerja baru? [L/M/H]Jelaskan 1. Manual [Link]. Komunikasi (ada)
dan lampirkan a. Rapat Kotak Alat (ada)
16 [Link] keamanan Ada 1
Jelaskan bagaimana perusahaan Anda memastikan bahwa semua pekerja mengikuti Perubahan
Proses manajemen saat bekerja di lokasi kerja/baru. c. Induksi Keselamatan (oleh IK Serang)
berikan bukti

Pelatihan HSE Khusus. Apakah perusahaan Anda sudah mengidentifikasi area di

perusahaan Anda yang memerlukan pelatihan khusus yang diperlukan untuk
4 mengelola potensi bahaya? [M/H] Jelaskan dan lampirkan sepertradioaktf,
asbes, eksplosif, dll [Link] kebutuhan
17 pelatihan(TBM/F/005) (ada) Ada 2
Pelatihan HSE Spesifik. Apakah perusahaan Anda memiliki pelatihan khusus untuk mengelola
2. Daftar Kompetensi K3 (ada)
kondisi berbahaya?(Jelaskan dan berikan bukti dan a)seperti
radioaktif, asbes, eksplosif, dll)
Staf HSE yang terampil. Apakah perusahaan Anda memiliki petugas HSE?
5 yang bisa memberikan pelatihan HSE kepada semua karyawan? [M/H]Jelaskan
dan lampirkan curriculum vitae dan bukti terkait
18 Ada Sertifikat AK3 Umum Ada 2
Staf HSE Berkualitas. Apakah perusahaan Anda memiliki staf HSE yang berkualitas untuk memberikan
pelatihan untuk semua pekerja? Jelaskan dan berikan bukti

Staff HSE yang berkualitas. Apakah perusahaan Anda mempunyai Ahli K3 Umum?
6 dan/atau Ahli K3 lainnya yang relevan sesuai dengan peraturan yang berlaku?Ahli K3 yang dikeluarkan oleh
[H]Jelaskan dan lampirkan curriculum vitae dan bukti terkait Dinskertrans . Sepert:
19 1. Sertfikat AK3 Umum ( ada) Ada 3
 Skor
TIDAK PERTANYAAN Dokumen pendukung status sementara

Staf HSE yang Berkualitas. Apakah perusahaan Anda memiliki K3 Umum (Indonesia 2. daftar Kompetensi K3 (ada)
sertifikasi kesehatan dan keselamatan kerja - Ahli K3 Umum) dan/atau yang lainnya
sertifikasi yang setara sesuai dengan regulasi pemerintah? Jelaskan dan berikan
bukti

Peraturan HSE dan Standar. Peraturan dan standar HSE apakah yang
7 menjadi acuan perusahaan Anda untuk pekerjaan yang akan di-tenderkan [Link]?
Prosedur Evaluasi Kesesuaian
[L/M/H]Jelaskan dan lampirkan bukti peraturan dan standar terkait (TBM/SOP/009) (ada)
20 2. Daftar perundangan Ada 2
Jelaskan Aturan dan Standar HSE perusahaan [Link] relevan K3(TBM/F/008) (ada)
dokumen

Reward dan Punishment. Apakah perusahaan Anda menerapkan sistem

8 penghargaan dan hukuman dalam implementasi HSE? [M/H]Jelaskan dan
lampirkan bukti peraturan dan standar terkait Ada di PP, Pasal 12, Penilaian
21 Prestasi Kerja, halaman 10 ada 3
Jelaskan sistem insentif HSE di perusahaan Andatach
dokumen yang relevan
D. Manajemen Bahaya

Pengelolaan Bahaya. Apakah perusahaan Anda mempunyai prosedur untuk

identifikasi, penilaian, dan pengendalian bahaya dan dampaknya? [R/S/T]
1 Jelaskan dan lampirkan prosedur terkait dan bukti dokumen penilaian risiko
sepertJSA, HIRADC, Hazop, Hazid, QRA, MSDS dll [Link] terkait Identfikasi
bahaya sudah ada
22
[Link] Identifikasi Bahaya
Ada 3
Manajemen Bahaya. Deskripsikan prosedur perusahaan Anda untuk mengidentifikasi 3. Hasil identifikasi bahaya ( Ada )
m mengevaluasi dan mengendalikan Bahaya dan dampaknya. Jelaskan dan berikan
bukti prosedur dan bukti pelaksanaan seperti HIARO, HIRADC,
JSA, HAZOP, HAZID, QRA, MSDS, dll.

Paparan terhadap pekerja. Sistem apakah yang ada di perusahaan Anda untuk
2 memantau paparan bahaya kepada pekerja (seperti bahan kimia atau agen
fisik)? [R/S/T]
Lampirkan bukti komunikasi (sepertemail, papan pengumuman keselamatan, tanda, dll)
bahaya utama yang terpapar kepada para pekerja dan Hasil Dokumen pendukung, seperti
pemantauan/pengukuran bahaya (bahan kimia, fisik, biologi, seperti 1. Papan Pengumuman (ada)
kebisingan, radiasi, suhu, dll 2. Tanda Keamanan, terpasang di area
23 kerja (ada) ada 2
3. Laporan Kebisingan, menggerinda
Paparan kepada Pekerja. Jelaskan sistem perusahaan Anda untuk memantau bahaya. & Fabrikasi (ada)
paparan kepada pekerja (seperti bahan kimia atau agen fisik). Berikan bukti dari
komunikasi (email, papan pengumuman keselamatan, tanda, dll), bukti dari
prosedur pengukuran atau pemantauan termasuk contoh hasil jika ada
(kimia, fisika, biologi seperti kebisingan, radiasi, suhu, dll)

Penanganan bahaya potensial. Bagaimana potensi bahaya tersebut

dikomunikasikan kepada para pekerja? [L/M/H]Jelaskan dan lampirkan
3 Program komunikasi bahaya (kimia, fisika, biologi, seperti kebisingan, Buktikomunikasi potensi bahaya
radiasi, suhu, dll) melalui sepert:
24 [Link] Kotak Alat (ada) Ada 3
2. Pelatihan/sosialisasi HIRADC (ada)
Menangani bahaya potensial. Bagaimana bahaya potensial disampaikan kepada Anda?
pekerja? Jelaskan dan berikan bukti tentang hazcomm seperti bahan kimia,
fisik, biologis seperti kebisingan, suhu, radiasi, dll).

Kontrol terhadap risiko. Apakah perusahaan Anda menetapkan hirarki kontrol

terhadap risiko sesuai dengan urutan kaidah umum? [M/H] Jelaskan dan
4 lampirkan hierarki kontrol yang telah disusun dan ditetapkan (Eliminasi -
Substtusi - Kontrol Teknik - Kontrol Administratif - APD 1. Prosedur IDENTIFIKASI BAHAYA,
PENILAIAN DAN PENGENDALIAN
25
RESIKO
Ada 3
Manajemen Risiko. Apa hierarki pengendalian risiko di perusahaan Anda? 2. Bukti penerapan (HIRADC)
sesuai dengan aturan umum? Jelaskan dan berikan bukti dari
hirarki pengendalian (Eliminasi - Substitusi - Kontrol Rekayasa -
Kontrol Administratif - APD

5 Alat Pelindung Diri (APD)

Lampirkan :
Alat Pelindung Diri (APD) 1. Prosedur Alat Pelindung Diri (ada)
2. Daftar APD (ada)
a) Apakah perusahaan Anda memiliki prosedur pengelolaan APD, termasuk 3. Laporan distribusi dan inspeksi
standarisasi, APD khusus, dll? [L/M/H] Jelaskan dan lampirkan prosedur APD (ada)
4. Laporan pelatihan penggunaan ada 2
terkait
PPE (ada)
26
Apa prosedur Manajemen APD perusahaan Anda, termasuk standar yang berlaku?5. Bukti penyimpanan dan
baik sebagai PPE spesifik untuk berbagai jenis bahaya?tach pemeliharaan PPE (tidak ada)
prosedur yang relevan termasuk standar APD

b) Apakah perusahaan Anda menyediakan APD yang sesuai untuk

semua karyawan? [L/M/H]Jelaskan dan lampirkan daftar APD yang
diperlukan untuk pekerjaan tender ini 1. Matrik Kebutuhan APD( ada)
27
2. Distribusi APD (Ada)
ada 2
 Skor
TIDAK PERTANYAAN Dokumen pendukung status sementara

Apakah perusahaan Anda menyediakan APD yang tepat untuk semua pekerja? Jelaskan dan
berikan daftar bukti Alat Pelindung Diri (APD) untuk pekerjaan/proyek ini

c) Apakah ada program training bagaimana cara penggunaan APD?

[L/M/H] Jelaskan rincian pelatihan dan lampirkan bukti materi pelatihan yang
terkait 1. Program Pelatihan Pemakaian APD (
ada
28 2. Absensi pelatihan APD (tidak ada) Ada 2
3. Materi Pelatihan APD (tidak ada)
Jelaskan pelatihan Manajemen APD Anda termasuk Penggunaan APD dan
Pemeliharaan? Jelaskan dan sediakan materi pelatihan.

d) Apakah ada program untuk memastikan APD diinspeksi dan dirawat?

[L/M/H] Explain and attach evidence if any
1. Formulir /Checklist APD
29
2. Hasil Inspeksi APD
Ada 2
Apakah program perusahaan Anda memastikan PPE diperiksa dan dirawat?
Jelaskan dan berikan bukti
6 Manajemen Limbah.
a) Apakah perusahaan Anda memiliki prosedur pengelolaan sampah baik itu 1. Prosedur Penanganan Limbah
domestic waste and B3 waste? [M/H]Explain and attach evidence (if any)
terkait 2. Hasil penerapannya (ada) ada 2
30
Apakah perusahaan Anda memiliki kebijakan dan prosedur pengelolaan limbah?
sampah domestik dan berbahaya)? Jelaskan dan berikan bukti
b) Apakah perusahaan Anda memiliki izin pengelolaan sampah B3 dan
How does your company manage hazardous waste? [H]Explain and
lampirkan bukti terkait
31 Tidak ada dokumen terkait Tidak ada 0
Apakah perusahaan Anda memiliki izin untuk pengelolaan limbah berbahaya?
Memproduksi, menyimpan, dan mengangkut)? Apa manajemen perusahaan Anda
sistem untuk limbah berbahaya? Jelaskan dan berikan bukti

c) Apakah ada prosedur untuk mitigasi kerusakan lingkungan seperti

tumpahan hidrokarbon dll? [H]Jelaskan dan lampirkan bukti terkait 1. Prosedur membatasi kerusakan
32 lingkungan kerja (ada) Tidak ada 0
Apakah perusahaan Anda memiliki prosedur, seperti tumpahan hidrokarbon dan 2.
lainnya, untuk mengurangi dampak lingkungan? Jelaskan dan berikan bukti

d) Jelaskan sistem pengelolaan lingkungan termasuk jenis peralatan yang akan digunakan.
used for jobs or projects that are tendered? [M/H]Explain
dan lampirkan detail informasi berikut spesifikasinya termasuk data
kalibrasi jika ada
33 Tidak ada 0
Jelaskan sistem manajemen lingkungan, termasuk alat dan
peralatan yang akan digunakan perusahaan Anda jika memenangkan tender pekerjaan/proyek ini?
Jelaskan dan berikan bukti (termasuk register, rincian spesifikasi
dan data kalibrasi jika ada)

7 Kebersihan Industri
a) Apakah ada program higien industri di perusahaan Anda? [R/M/T] Program higiene industri (ada)
1. House keeping (ada)
Jelaskan dan lampirkan bukti implementasi programnya
2. Ergonomi ada 1
34
Apakah perusahaan Anda memiliki program higiene industri? Jelaskan dan 3.
berikan bukti
b) Bagaimana cara di perusahaan Anda mengidentifikasi kesehatan/kebersihan
industri? [R/R/T] Jelaskan dan lampirkan bukti identifikasi yang telah Bukti Identifikasi bahaya kesehatan.
dilakukan dan mekanisme pengendalianya (PPE, alat untuk penanganan manual,Sepert
pengaturan durasi shift, dll) 1. Laporan hasil MCU (ada)
35 2. Pengukuran Pencahayaan (tdk Ada 2
Bagaimana perusahaan Anda akan mengidentifikasi kesehatan / higiene industri jika diberikan ini? ada
tender pekerjaan/proyek? Jelaskan dan berikan bukti identitassertifikasi 3. Pengukuran kebisingan (ada)
dilakukan, kontrol operasional dan pemantauan hasil (PPE, alat untuk 3. Penyediaan APD (ada)
penanganan manual, manajemen shift, dll

c) Bagaimana perusahaan Anda mengelola, melakukan proses dokumentasi

dan pengawasan untuk pembelian bahan berbahaya? [M/H]Jelaskan dan
lampirkan buktimplementasi pengawasannya
36 Prosedur pembelian tidak ada Tidak ada 0
Bagaimana perusahaan Anda mengelola, mencatat, mengawasi, dan memantau
pembelian bahan berbahaya? Jelaskan dan berikan bukti
8
Obat-obatan terlarang dan Alkohol. Apakah ada kebijakan terkait narkoba dan
alkohol di perusahaan Anda dan apakah juga memiliki larangan merokok di
lokasi kerja ?[L/M/H] Jelaskan dan lampirkan kebijkan tersebut dan bukt
implementasi kebijakan (bisa melalui komunikasi, inspeksi, program alkohol Kebijakan Obat-obatan terlarang
dan obat-obatan, pemeriksaan kesehatan rutin dll) dan Alkohol ( ada)
37 2. Buktsosialisasi(TBM/F/011) ada 3
tgl.13/11/2020 (ada)
 Skor
TIDAK PERTANYAAN Dokumen pendukung status sementara
tgl.13/11/2020 (ada)
Apakah perusahaan Anda memiliki kebijakan tentang Narkoba dan Alkohol (juga disebut Penyalahgunaan Zat)? 3. Papan pengumuman (ada)
kebijakan? Apakah Anda juga memiliki kebijakan TIDAK MEROKOK DI LOKASI? Jelaskan dan berikan
bukti pelaksanaan kebijakan (komunikasi, inspeksi, program,
pemeriksaan medis rutin, dll)
E. Perencanaan dan Prosedur
1 Manual Operasi HSE dan Prosedur. Apakah di perusahaan Anda
mempunyai prosedur dan manual HSE? [L/M/H]Jelaskan dan lampirkan 1. Manual K3 (OHSMS) (ada)
38
2. Daftar Prosedur (ada)
Ada 3
Apakah perusahaan Anda memiliki manual dan prosedur HSE? Jelaskan dan berikan.
bukti

Pendaftaran dan sertifikasi perangkat. Bagaimana Anda memastikan bahwa

alat dan peralatan yang akan digunakan adalah alat yang sudah terdaftar,
2 disertifikasi sesuai peraturan? [L/M/H] Jelaskan dan lampirkan program [Link] sarana dan Prasarana
Inspeksi/sertfikasi alat dan peralatan, buktsertfikasi/inspeksi ( TBM/F/007 ) ( ada) Ada, tidak
39 2. Sertifikat BOO LIFT (ada) lengkap 2
Bagaimana perusahaan Anda memastikan bahwa semua alat dan peralatan terdaftar, 3. Sertifikat Crane (tdk ada)
disertifikasi, diperiksa, dan dipelihara? Jelaskan dan berikan bukti dari
inspeksi, sertifikasi, dll
Uji kinerja peralatan. Apakah setiap alat dan peralatan yang akan
3 digunakan telah dilakukan pengujian kelayakan? [M/H]Jelaskan dan [Link] sarana dan Prasarana
lampirkan hasil pengujian kelayakan ( TBM/F/007 ) ( ada) Ada, tidak
40 2. Inspeksi Mesin Gerinda (ada) lengkap 2
Equipment Performance Test. Describe the performance tests conducted on
setiap alat dan peralatan? Jelaskan dan berikan bukti uji kinerja,
dll

Manajemen peralatan kritis. Bagaimana perusahaan mengelola

4 setiap alat dan peralatan kritikal sesuai dengan tipe pekerjaan di
[Link] sarana dan Prasarana
lokasi kerja/tempat kerja pemisah inspeksi, dan dirawat dan lainnya yang relevan?
[M/H] Explain and attach implementation evidence ( TBM/F/007 ) ( ada) Ada, tidak
41
2. Inspeksi Mesin Gerinda (ada) lengkap 2
Manajemen Peralatan Kritikal. Bagaimana perusahaan Anda mengelola [Link]
Pemeliharaan alat (tidak ada)
alat dan peralatan sesuai dengan persyaratan masing-masing
tempat kerja/tapak kerja? Jelaskan dan berikan bukti

Manajemen Perubahan. Apakah perusahaan Anda memiliki prosedur untuk

5 mengelola perubahan? [M/H] Jelaskan dan lampirkan prosedur terkait dan 1. Prosedur pengelolaan
42 buktimplementasi perubahan (tidak ada) Tidak ada 0
Manajemen Perubahan. Apakah perusahaan Anda memiliki Manajemen Perubahan
2. Hasil pelaksanaan (tidak ada)
prosedur? Jelaskan dan berikan bukti

Manajemen Transportasi. Apakah perusahaan Anda memiliki prosedur

untuk pencegahan kecelakaan transportasi? [R/S/T] Jelaskan dan lampirkan
6 prosedur terkait transportasi dan bukti implementasi seperti (pelatihan pengemudi,
1. Prosedur transportasi (ada)
inspeksi kendaraan, program pencegahan kecelakaan transportasi 2. Pelatihan Driver (SIM) (ada)
3. Inspeksi Kendaraan (TBM/F/031)
43 (ada) ada 1
Transportaton Management. Does your company have a transportaton safety 4. Pemeliharaan kendaraan
sistem manajemen (seperti mengemudi defensif, berkendara aman, pekerja
manajemen transportasi, dll)? Jelaskan dan berikan bukti termasuk
pelatihan pengemudi, inspeksi kendaraan, program pencegahan insiden, dll

Rencana Manajemen Perjalanan. Apakah perusahaan Anda memiliki prosedur

Rencana Manajemen Perjalanan terkait mobilisasi personel, alat, dan peralatan yang
7 digunakan di lokasi kerja? [M/H]Jelaskan dan lampirkan prosedur terkait dan
1. Prosedur Manajemen Perjalanan
44 buktimplementasi Rencana (TBM/SOP/013) (ada) ada 2
2. Hasil penerapannya (ada)
Journey Management Plan. Does your company have a Journey Management
Rencanakan prosedur untuk mobilisasi personel, alat dan peralatan
tempat kerja/situs kerja? Jelaskan dan berikan bukti

F. Implementasi dan Pemantauan Kinerja

1 Pengelolaan HSE dan Pemantauan performa

Manajemen HSE dan pemantauan kinerja

a)
Apakah perusahaan Anda memiliki prosedur untuk pemantauan, evaluasi
dan analisa kinerja HSE? [L/M/H] Jelaskan kriteria dan Sistem pemantauan 1. Prosedur untuk pemantauan,
performa HSE perusahaan baik itu prosedur hingga buktrecord jam kerja evaluasi dan analisa kinerja HSE
Ada Ada 3
perhitungan analisa kecelakaan, program penghargaan, dll)
2. Statstk kecelakaan (ada)
45
Apakah perusahaan Anda mempekerjakan prosedur untuk memantau, mengevaluasi dan
menganalisis kinerja HSE? Jelaskan dan berikan bukti HSE
pemantauan kinerja seperti jam kerja, statistik insiden (keterlambatan
dan indikator utama), program penghargaan, dll
 Skor
TIDAK PERTANYAAN Dokumen pendukung status sementara

b) Has your company ever received an achievement award?

performa HSE? [L/M/H]Jelaskan dan lampirkan buktpenghargaan kinerja
baik dari klien dan/atau dari pemerintah Tidak ada penghargaan yang
46 Tidak ada 0
Apakah perusahaan Anda pernah menerima penghargaan atau dinominasikan untuk HSE
diterima oleh perusahaan
Kinerja oleh pemerintah, klien atau institusi lain? Jelaskan dan
berikan bukti
Kejadian/kecelakaan harus yang dilaporkan, kejadian berbahaya, permohonan
2 perbaikan dan larangan dari suatu badan pemerintah.

Incident reportng, dangerous event, correctve acton request, sancton, etc.

Apakah perusahaan Anda pernah menerima surat permintaan perbaikan

47 (surat teguran) atau larangan karena adanya suatu kecelakaan/kejadian Tidak ada kasus Tidak ada 3
berbahaya dari suatu badan pemerintah dalam lima tahun terakhir? [L/M/H]
Jelaskan dan lampirkan bukti beberapa kali dan berikan penjelasan singkat

Apakah perusahaan Anda pernah menerima, diberikan, atau diberitahu tentang koreksi apapun?
tindakan permintaan atau sanksi sebagai akibat dari insiden fatal atau berbahaya
insiden terjadi dalam 5 tahun terakhir? Jelaskan dan berikan bukti
3 Catat performa HSE.
Catatan Kinerja HSE
a) Mohon sediakan data statistik performa HSE perusahaan Anda selama 3 tahun.
tahun terakhir. [L/M/H]Lampirkan data total tenaga kerja, Insiden Statistik Keselamatan selama 3 (tiga)
tahun
Ada 3
statstc, Incident Frequency Rate, Severity Rate
48
Silakan berikan Statistik Kinerja HSE perusahaan Anda untuk 3 tahun terakhir
tahun. Berikan bukti jumlah pekerja, statistik, Tingkat Frekuensi Insiden,
Tingkat Keparahan dan perhitungan lainnya yang tersedia

b) How is health performance monitoring conducted? [M/H]Explain Buktimplementasi dapat berupa :

dan lampirkan 1. Jadwal MCU (ada)
49 Ada 2
Bagaimana perusahaan Anda mengukur dan memantau kinerja kesehatannya? 2. Hasil MCU (ada)
Jelaskan dan berikan bukti
c) How is environmental performance monitoring conducted? [M/H]Explain
dan lampirkan Dokumen pendukung, seperti:
1. Jadwal Kebersihan
50 2. Peta/ pemetaan Lokasi kerja ada 2
Bagaimana perusahaan Anda mengukur dan memantau lingkungan?
kinerja? Jelaskan dan berikan bukti 3. Inspeksi area kerja

4 Investigasi Insiden dan Pelaporan

a)
Apakah di perusahaan Anda punya prosedur untuk investigasi, pelaporan,
dan tindak lanjut kecelakaan kerja dan penyakit akibat kerja? [R/S/T] Jelaskan
dan lampirkan 1. Prosedur Penyelidikan Insiden
(TBM/SOP/010) (ada) There is 3
51
Jelaskan prosedur Investigasi Insiden perusahaan Anda (laporkan, analisis)
dan prosedur lanjutan termasuk penyakit terkait pekerjaan)? Jelaskan dan
berikan bukti

b) Apakah temuan dari hasil investigasi dan pelajaran yang dipetik dikomunikasikan ke
Hasil Investgasi kasus
karyawan? [L/M/H]Jelaskan dan lampirkan kecelakaan(TBM/F/001) (ada)
52 2. Buktsosialisasi ke karyawan There is 3
Apakah perusahaan Anda berbagi dengan pekerja perusahaan Anda, pelajaran yang telah dipelajari?
(TBM/F/011), tgl.10/11/2020 (ada)
dari investigasi insiden? Jelaskan dan berikan bukti
5
Manajemen kelelahan. Apakah perusahaan Anda memiliki prosedur untuk mengelola kelelahan?
Manajemen? [M/H] Jelaskan dan lampirkan 1. Prosedur Manajemen Kelelahan
(TBM/SOP/020) (there is)
53 2. Hasil pemeriksaan(TBM/F/023) Ada 3
(ada)
Manajemen Kelelahan. Apakah perusahaan Anda memiliki prosedur untuk Kelelahan?
Manajemen? Jelaskan dan berikan bukti

Manajemen kesehatan. Apakah perusahaan Anda memiliki prosedur

6 pemeriksaan kesehatan yang mencakup sebelum bekerja, rutin dan sebelum 1. Prosedur pemeriksaan kesehatan
pensiun? [M/H]Jelaskan dan lampirkan berkala(TBM/SOP/021) (ada)
2. Jadwal Tahunan MCU
54
(TBM/F/022) (ada)
Ada 3
Manajemen Kesehatan. Apakah perusahaan Anda memiliki prosedur untuk kesehatan
3. Bukti pemeriksaan MCU (ada 5
management where medical check up requirements (pre-employment, orang
bagaimana rutinitas dan pra-pensiun diatur? Jelaskan dan berikan bukti
G. Audit dan Tinjauan
 Skor
TIDAK PERTANYAAN Dokumen pendukung status sementara

1
Apakah ada program audit internal terkait sistem manajemen HSE dan Lampirkan :
kinerja di perusahaan Anda? [M/H]Jika ya, lampirkan prosedur internal 1. Prosedur audit internal
audit dan implementasi program audit (jadwal, area, tim audit, laporan) 2. Program audit yang meliput:
tindak lanjut aksi, dll) a) jadwal audit
b) lingkup audit,
55
c) audit tm
ada 1
Audit dan Tinjauan. Apakah perusahaan Anda memiliki program Audit Internal mengenai HSE d) laporan audit dan
Sistem Manajemen dan Kinerja? Jelaskan dan berikan bukti seperti e) melakukan tindak lanjut laporan audit.
internal audit procedure, audit program, audit team member, report sample, 3. Bukti pelaksanaan audit
dll.
H. Prosedur Tanggap Darurat

Apakah perusahaan Anda memiliki rencana/prosedur tanggap darurat? 1. Prosedur Tanggap Darurat
[L/M/H]Jika ya, lampirkan rencana/prosedur tanggap darurat. TBM/SOP/010) (ada)
56 1. ada 3
Apakah perusahaan Anda memiliki Prosedur dan Rencana Tanggap Darurat?
Jelaskan dan berikan bukti dari prosedur respon darurat.
Apakah perusahaan Anda memiliki rencana tanggap darurat? Jika ya, lampirkan.
2 rencana/prosedur tanggap darurat, bagan organisasi ERT dll.
Struktur Tanggap Darurat
57 TBM/F/007 ) ( ada) Ada 3
Apakah perusahaan Anda memiliki Tim Tanggap Darurat? Jelaskan dan sediakan
bukti dari bagan organisasi tim respon darurat
3 Apakah perusahaan Anda melakukan pelatihan untuk tanggap darurat? Jadwal training 2020 (ada)
[H]Jika ya, lampirkan pelatihan tanggap darurat, program latihan, dll. 2. Pelatihan APAR/Hidran (Ada)
3. Foto dokumentasi (ada)
58 Does your company conduct Emergency Response training?Explain and Ada 3
berikan bukti pelatihan tim respons darurat, program latihan, dll.

Apakah perusahaan Anda melakukan simulasi rutin untuk menguji prosedur?

4 tanggap darurat? [H]Jika ya, lampirkan skenario drill/simulasi, laporan dan 1. Skenario Simulasi Tanggap Darurat
hasil review (jika ada) dll. ( ada )
59 2. Daftar hadir (ada) There is 3
Apakah perusahaan Anda melakukan simulasi/prosedur darurat secara rutin?
Explain and provide evidence of emergency response simulaton/drill scenario, 3. Foto dokumentasi (ada)
laporan dan tinjauan (jika tersedia).
I. Manajemen K3 dan Asosiasi

Apakah perusahaan Anda menjadi anggota suatu asosiasi? [L/M/H] Jika ya,
1 sebutkan nama asosiasinya.
Sertifikat keanggotaan AKKI
60 asosiasi Kontraktor Konstruksi ada 3
Apakah perusahaan Anda terdaftar sebagai anggota dari asosiasi tertentu yang terkait dengan Indonesia ada
HSE? Jelaskan dan berikan bukti
{"Keterangan :":"Keterangan :"} 137
Standard Nilai PASS (75) Nilai 76.11
 IDENTIFIKASI KECELAKAAN, PENILAIAN RI
IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN

Risiko K3 yang Melekat

Peristiwa Berbahaya (Risiko K3 yang Melekat)
Tidak Aktivitas Bahaya (Kejadian Konsekuensi
(Kegiatan) (Bahaya) Berbahaya (Konsekuensi)
LP SI T
Pengoperasian Pembersihan Scrap yang Tersayat Scrap Luka Robek
Mesin Bubut sharp using 5 3 15
Manual 1,5M, kuas
2M, 4 M, 12 M
dan OM

1
Sampah panas Tangan Terkena Luka Bakar
Besi tua 5 3 15

Pengoperasian Pembersihan Scrap yang Tersayat Scrap Luka Robek

Mesin Milling dan tajam menggunakan 5 2 10
Penggilingan CNC kuas

2
Scrap panas Tangan Terkena Luka Bakar
Bahan bekas 5 3 15
 Pengoperasian Operator tidak barang jatuh Patah tulang
Kompetensi Kran Atas menimpa orang 5 3 15
untuk
mengangkat
menurunkan
3 barang

Penanganan Material yang terbakar Terpapar asap Ispa 5 3 15

keadaan darurat menimbulkan asap
kebakaran di ruangan

11
Memadamkan Terkena material Luka bakar 5 3 15
bahan yang terbakar yang panas

Melakukan Lingkungan kerja Terpapar Asap Las Ispa 5 3 15

welding berasap

Welding process Tersentuh material Luka bakar 5 3 15

menghaialkan panas
bahan yang panas

12

Welding process Terpapar sinar Iritasi mata

menghasilkan sinar pengelasan 5 3 15
ultraviolet
 Pengoperasian Bahan setng Tersayat Chip Luka Robek 5 3 15
Mesin Bor benda kerja yang tajam
Manual

9
Pentalan scrap panas Tangan Terkena Luka Bakar 5 3 15
saat proses pengeboran sampah

Melakukan Pentalan gram saat kena percikan Cidera mata

menyelesaikan benda menggerinda gram gerinda 5 3 15
kerja
menggunakan
gerinda tangan

15
Proses gerinda Terpapar debu Ispa
producing dust 5 3 15
yang bertebaran

11 Pengoperasian Using Tersengat Listrik Fatalitas

Mesin Las Listrik Sumber Energi 3 4 12

18 Pekerjaan Pekerjaan di Jatuh dari Kematian

Installation ketinggian 6 m ketinggian 4 4 16
Atap Baja
 Using Mata terkena Cidera pada
5 3 15
Gerinda gram mata

Pemotongan
23
pipa/besi

mengeluarkan sinar Radiasi sinar

Iritasi mata 5 2 10
pada saat digunakan cutng

Using Terpapar sinar

Iritasi 5 2 10
Pengaduk Blender.

Pemotongan
24
pipa/besi
Tangan terpapar
Kondisi pipa panas luka bakar 5 3 15
panas
 Bekerja di depan Posisi kerja tidak kejang otot /kram kelelahan
Komputer ergonomi 5 2 10

8
Area kerja dengan Terpapar sinar Mata menjadi
layar monitor dari layar monitor pedih 5 2 10
komputer

Penjelasan
A. RESIKO (RISK)
1. Kemungkinan (Likelihood / Probability (LP)) 2. Kemungkina

Lvl Kategori Deskripsi Kemungkinan Lvl Kategori

1 hampi Tidak Tenaga kerja terpapar bahaya sekali dalam setahun 1 Tidak
Mungkin berarti

Agak
2 Sangat jarang Tenaga kerja terpapar bahaya sekali dalam 6 bulan 2
parah

3 Jarang Tenaga kerja terpapar bahaya sekali dalam sebulan 3 Parah

Sangat
4 Sering Tenaga kerja terpapar bahaya sekali dalam seminggu 4 parah

Tenaga kerja terpapar bahaya lebih dari satu kali dalam

5 Sangat Sering 5 Fatal
seminggu

Tingkat Keparahan
1 2 3 4 5
5 5 10 15 20 25
 Severity
1 2 3 4 5
5 5 10 15 20 25
4 4 8 12 16 20
3 3 6 9 12 15
2 2 4 6 8 10
1 1 2 3 4 5
RISIKO DAN PELUANG (HIARO)
RISIKO DAN PELUANG

Existng OHS Risk Berlaku

(Risiko Saat Ini) Regulatons / Relevant
Kontrol yang Ada untuk Mengatasi Risiko Dokumen
(Perundangan /
LP SI T Dokumen terkait)

Eliminasi: n/a
Substtusi: n/a 5 2 10
Kontrol Rekayasa: Pakai alat bantu
gancu
Administratve Control: SOP, Safety talk
PPE: Helm, Kaca mata, Masker, Sepatu
keamanan, pakaian rapi dan tidak longgar

Eliminasi: n/a
Substtusi: n/a 5 2 10
Kontrol Rekayasa: kaca penutup
Kontrol Administratif: SOP, Pembicaraan Keselamatan
PPE: Helm, Kaca mata, Masker, Sepatu
keamanan, pakaian rapi dan tidak longgar

Eliminasi: n/a
Substtusi: n/a 5 1 5
Kendali Rekayasa: Gunakan alat bantu
gancu
Administratve Control: SOP, Safety talk
PPE: Helm, Kaca mata, Masker, Sepatu
safety, baju rapi

Eliminasi: n/a
Substtusi: n/a 5 2 10
Pengendalian Rekayasa: Gunakan alat bantu
gancu
Kontrol Administratif: SOP, Pembicaraan Keselamatan
PPE: Helm, Kaca mata, Masker, Sepatu
safety, baju rapi
Eliminasi: n/a
Substtusi: n/a 5 2 10
Pengendalian Teknik:
Administratve Control: Sio Crane, Sosialisasi
Pembicaraan keselamatan
APD: Pakai helm, sepatu keselamatan, masker,

Eliminasi: n/a 5 2 10
Substtusi: n/a
Kontrol Rekayasa:
Administratve Control: SOP , Sosialisasi ,
Pembicaraan keselamatan,
PPE: Pakai helm, sepatu safety, kacamata
masker, Apar

Penghapusan: n/a 5 2 10
Substtusi: n/a
Pengendalian Teknik:
Kontrol Administratif: SOP, Sosialisasi
Pembicaraan tentang keselamatan,
APD: Pakai helm, sepatu keselamatan, kacamata
masker, Apar

Penghapusan: n/a 5 2 10
Substtusi: n/a
Kontrol Teknik:
Kontrol Administratif: Sertifikat las
Sosialisasi, Pembicaraan keselamatan
APD: Pakai helm, sepatu keselamatan, kedok las,
masker, sarung tangan las , jaket las

Eliminasi: tidak ada

5 2 10
Substtusi: n/a
Kontrol Rekayasa:
Kontrol Administratif: Sertifikat las
Sosialisasi, Pembicaraan keselamatan
APD: Pakai helm, sepatu keselamatan, kedok las,
masker, sarung tangan las, jaket las

Eliminasi: tidak berlaku

Substtusi: n/a 5 2 10
Pengendalian Teknik:
Kontrol Administratif: Sertifikat las
Sosialisasi, Pembicaraan keselamatan,
PPE: Pakai helm, sepatu safety, kedok las,
masker, sarung tangan las , jaket las
Eliminasi: n/a 5 2 10
Substtusi: n/a
Pengendalian Teknik:
Kontrol Administratif: WI, Sosialisasi, Keselamatan
bicara
PPE: Pakai helm, sepatu keselamatan, kacamata
masker

Eliminasi: n/a 5 2 10
Substtusi: n/a
Kontrol Teknik:
Kontrol Administratif: WI, Sosialisasi, Keamanan
bicara
PPE: Pakai helm, sepatu safety, kaca mata
masker

Eliminasi: n/a
Substtusi: n/a 5 2 10
Pengendalian Teknik:
Administratve Control: SOP, Sosialisasi ,
Pembicaraan keselamatan,
PPE: Pakai helm, sepatu safety, kacamata,
masker

Eliminasi: n/a
Substtusi: n/a 5 2 10
Kontrol Rekayasa:
Administratve Control: SOP, Sosialisasi ,
Pembicaraan keselamatan,
PPE: Pakai helm, sepatu safety, kacamata,
masker,

Eliminasi : N/A
Susbttusi : N/A 3 2 6
Eng. Kontrol : N/A
Adm Control :
1. Inspeksi Alat kerja Listrik.
APD :
1. Menggunakan Sarung tangan Las.
2. Menggunakan Sepatu Safety.

Eleminasi: N/A
Susbttusi : N/A 4 3 12
Kontrol:
1. Gunakan tangga akses dengan ekstensi
tangga atau tangga tetap
Adm Control :
1. Sosialisasi SOP bekerja di ketinggian.
2. Dibuat Ijin kerja naik ketinggian.
3. Pelatihan bekerja di ketinggian.
APD :
1. Tali Pengaman Seluruh Tubuh.
2. Menggunakan Sepatu Safety.
3. Menggunakan Helm.

Eliminasi : n/a
Susbttusi : n/a 5 2 10
Eng. Control :
a. Pemasangan Cover pada mata Gerinda.

Adm Control :
a. Sosialisasi identifikasi
sumber bahaya ke semua karyawan.
b.
Sosialisasi ke karyawan

APD :
a. Memakai kacamata grinda & masker

Eleminasi : n/a Rencana Pengurangan Risiko

Susbttusi : n/a 5 1 5
Eng. Kontrol : n/a

Kontrol Adm :
a. Induksi Keselamatan untuk karyawan

APD :
a. Pemakaian kacamata grinda & masker
Eleminasi: tidak ada
Susbttusi : n/a 5 1 5
Kendalikan :
Pemasangan Flash Back Arrester

Kontrol Adm :
a. Membuat Prosedur kerja /
WI
b. Sosialisasi ke karyawan

APD :
a. Pemakaian kacamata
b. Memakai
Eleminasi : tidaksarung
berlaku tangan
Susbttusi : n/a 5 2 10
Kontrol
[Link] Fash back Arrester

Kontrol Adm :
b. Induksi Keselamatan kepada karyawan

APD :
1. Eleminasi = N/A
2. Susbttusi = N/A 5 1 5
3. Kontrol Teknik : = N/A
4. Administrasi Kontrol =
Pembicaraan keselamatan
5. APD :
Pakai kacamata

1. Eleminasi = N/A
2. Susbttusi = N/A 5 1 5
3. Kontrol Teknik: = Tidak Ada
4. Administrasi Kontrol =
- Pembicaraan keamanan
5. APD :
Pakai kaca mata

Keparahan (Dampak atau Keparahan (SV)) 3. Tingkat Risiko

Deskripsi Nilai Tingkat Risiko

Tidak mengalami kerugian berarti 15 - 25 Risiko yang Tak Dapat Diterima

Kehilangan waktu kerja < 48 Jam atau,

kerugian harta benda dan gangguan bisnis 8 - 12 Risiko Substansial
Rp.1.000.000 - Rp.10.000.000

Kehilangan waktu kerja > 48 Jam atau,

kerugian harta benda dan gangguan bisnis 4 - 6 Tidak Signifikan Rik
Rp.10.000.000 - Rp.50.000.000

Kematian tunggal, cedera permanen,

kerugian harta benda dan gangguan bisnis 1 - 3 Rik yang tidak signifikan
50.000.000 - Rp.100.000.000

Lebih dari satu kematian, cedera permanen,

kerugian harta benda dan gangguan bisnis
Rp.100.000.000
 Petugas Keamanan Supervisi Manajer

Nama : Nama : Nama :

Tanggal : Tanggal : Tanggal :
 Form Id No. :
Revision No.:
Issue Date :
LOGO PERUSAHAAN Halaman. : dari 4
STATISTIK KINERJA HSE (K3)
TAHUN 2020
Tanggal :

KATEGORI KECELAKAAN ∑ RUGI HARI (

∑ ENERGI ∑ FREKUENSI SAVERITY
TIDAK BULAN ∑ JAM KERJA HARI KETERANGAN
KERJA KECELAKAAN TARIF (FR) NILAI ( SV )
HILANG
RINGAN SEDANG BERAT FATAL
1 JANUARI 26 4576 1 1 1 218,5 218.5
2 FEBRUARI 27 4752 1 1 1 210.4 210.4
3 MARET 29 5104 1 1 1 195.9 195.9
4 APRIL 30 5280 1 1 1 189,4 189.4
5 MEI 30 5280 2 2 1 378.8 189.4
6 JUNI 32 5632 1 1 1 177,6 177,6
7 JULI 32 5632 2 1 3 1 532.7 177.6
8 AGUSTUS 33 5808 1 1 1 172.2 172.2
9 SEPTEMBER 26 4576 1 1 1 218.5 218,5
10 OKTOBER 26 4576 1 1 1 218,5 218.5
11 NOVEMBER 26 4576 1 1 1 218,5 218.5
12 DESEMBER 26 4576 1 1 1 218,5 218.5
KETERANGAN
1 ∑ Jam Kerja = ∑ Karyawan x ∑jam /hari x ∑ hari /bulan
2 Hari Kehilangan = ∑ hari hilang karena kecelakaan kerja

3 Frekwensi Rate ( FR) = ∑ kecelakaan x 1.000.000

(Tingkat Keseringan) ∑ Jam Kerja

4 SAVERITY RATE ( SV ) = ∑ Kerugian Hari x 1000.000

(Tingkat Keparahan) ∑ Jam Kerja

DIBUAT OLEH DISETUJUI MENGETAHUI

HSE (SUPERVISI) MANAJER

 Form Id No. :
Revision No.:
Issue Date :
LOGO PERUSAHAAN Halaman. :
MATRIK KEBUTUHAN TRAINING K3
TAHUN 2020
Tanggal :

LEVEL /JABATAN
TIDAK MATERI PELATIHAN
OPERATOR OPERATOR
OPERATOR STAFF SUPERVISI MANAJER DIREKTUR HSE TIM TD
GERBANG PENYETEL

1 K3 √ √ √ √ √ √ √ √ √

2 APD √ √ √ √ √ √ √ √ √

3 Kebijakan K3 √ √ √ √ √ √ √ √ √

4 Penilaian Risiko √ √ √ √ √ √ √ √

5 Pembicaraan Keamanan √ √ √ √ √ √ √ √ √

6 Kotak Alat √ √ √ √ √ √ √ √

7 Prosedur K3 √ √ √ √ √ √ √ √ √

8 P3K √ √ √ √ √ √ √ √ √

Mengoperasikan OHC
9 ( Burung Bangau ) √

10 Pengelasaan √

11 AK3 Umum √

12 penggunaan APAR √ √

13 Pemakaian Hydrant √ √
KETERANGAN

DIBUAT OLEH DISETUJUI MENGETAHUI

( ) ( )
HSE SUPERVISI MANAJER
PBE/F/V/001
0
12/5/2020
dari

KETERANGAN
 Form Id No. : PBE/F/V/001
Revision No.: 0
Issue Date : 12/5/2020
LOGO PERUSAHAAN Halaman. : dari
SASARAN DAN PROGRAM K3
TAHUN 2020
Tanggal :
BULAN PELAKSANAAN
PIC (nama
TIDAK ADA SASARAN KEGIATAN KETERANGAN
orang
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUST SEP OKT DES
NOV

Merekrut Ahli K3 Umum √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Tidak ada kecelakaan Membentuk Panita Pembina Keselamatan dan

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
kerja yang Kesehatan Kerja (P2K3)
menghilangkan waktu
kerja tena kerja Menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk
1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
melebihi 2x24 jam dan penerapan Sistem Manajemen K3
atau terhentinya proses
melebihi shiſt
selanjutnya Membuat Penilaian Risiko √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

melakukan Rapat K3 bulanan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Ikut serta dalam program BPJS Kesehatan dan BPJS

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Ketenagakerjaan Pemerintah

Melaksanakan kerjasama dengan rumah sakit

terdekat sebagai rujukan penanganan kecelakaan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
work or emergency situation at the workplace
Meningkatkan derajat
2 kesehatan kerja tenaga
kerja
Menyediakan kantin tenaga kerja dan bekerja sama
dengan jasa katering penyedia makanan sehat √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
dengan harga yang terjangkau oleh tenaga kerja

Distribusi APD √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
 Melaksanakan pendidikan dan pelatihan
Keselamatan dan Kesehatan Kerja sesuai dengan
kebutuhan, keahlian, dan kompetensi tenaga kerja √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
secara rutin baik dilaksanakan sendiri maupun pihak
luar
Meningkatkan
pengetahuan tenaga
work regarding
3 Menjalin kerjasama dengan dinas-dinas terkait yang
Keselamatan dan
Kesehatan Kerja di memiliki kewenangan khusus untuk memberikan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
tempat kerja pelathan/pendidikan K3 di tempat kerja

Membuat & melaksanakan Training K3 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Melaksanakan audit internal Sistem Manajemen

Keselamatan Kerja minimal setap satu tahun sekali
ataupun jika ada kondisi yang memerlukan tindakan
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
audit Sistem Manajemen Keselamatan dan
Meningkatkan dan Kesehatan Kerja baik secara internal maupun
4 memelihara kinerja K3 eksternal
Perusahaan

Melaksanakan Audit Internal K3 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Melaksanakan Tinjauan Manajemen √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Sosialisasi Kebijakan K3 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Pemasangan slogan/poster √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Meningkatkan Budaya
5 Kotak Peralatan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
K3

Melaksanakan Safety Talk √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Melaksanakan Inspeksi K3 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Meningkatkan kesiapan
6 Melaksanakan Simulasi Tanggap Darurat √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
siagaan darurat
KETERANGAN

DIBUAT OLEH DISETUJUI MENGETAHUI

HSE SUPERVISI MANAGER

 Ketua
ACENG

Wakil
BUDI

Koordinator Regu
Koordinator Regu Koordinator Regu Koordinator Regu Koordinator Regu
Pemadam
P3K Evakuasi Komunikasi Transportasi
Kebakaran

CECEP DEDE EMAN FIRGO GATOT

Anggota : Anggota : Anggota : Anggota : Anggota :
adi budi carli 1. adi adi
2. Ali 2. buat Cucu 2. Ali 2. Ali
Koordinator Regu Koordinator Regu
Keamanan Logistik

HILAM JEJEN
Anggota : Anggota :
1. adi 1. adi
2. Ali 2. Ali
 Form Id No. : PBE/F/V/001
Revision No.: 0
Tanggal Terbit : 12/5/2020
LOGO PERUSAHAAN Halaman. : o

MATRIK KEBUTUHAN ALAT PELINDUNG DIRI

TAHUN 2020
Tanggal :
JENIS ALAT PELINDUNG DIRI

TIDAK KEGIATAN SARUNG SARUNG JUMLAH KETERANGAN

KACAMATA KACAMATA KEDOK
KEMUDI MASKER TELINGA
TANGAN TANGANSEPATU TUBUH PENUH
KIMIA GERINDA LAS SEBAGAIKAIN LAS KESELAMATAN KEKERASAN BOOT

1 Mengoperasikan Mesin √ √ √ √ √
Bubut

Mengoperasikan Mesin
2 Las √ √ √ √ √ √

3 Mengoperasikan OHC √ √ √
( Burung Bangau )

4 Bekerja di Ketnggian √ √ √ √ √

5 Menggerinda Material √ √ √ √ √

6 Mengecat √ √ √
Bahan/Material

Pemeliharaan rumah
7 √ √ √ √ √ √
kerja

ERANGAN

DIBUAT OLEH DISETUJUI MENGETAHUI

HSE ( ) ( )