BIDAN PRAKTIK
[Link] Putri Jati, [Link]
Ds Prambatan Kidul RT 03/ RW 01 Kecamatan Kaliwungu
SURAT RUJUKAN
Kepada
Yth: ……………………………….
Di : …..……………………………
Dengan Hormat
Mohon pemeriksaan dan perawatan lebih lanjut terhadap pasien :
Nama :…………………...………………………………...
Umur : ………Tahun / Bulan.
Nama KK / Suami :……………………………………………………..
Alamat Lengkap : RT…….. / RW…….
Desa …………………………….
Kecamatan ……………………..
Kabupaten………………………
Diagnosa :……………………………….…………………….
.……………………………………………………..
………………………………………………………
………………………………………………………
Hasil Pemeriksaan : TD : N: S: º RR :
Tindakan yang telah dilakukan :…………………………………………..…………
……………………………………………………..
Pengobatan yang telah diberikan ……………………………………………………..
…………………………………………………….
Demikian keterangan dari Saya, terimakasih atas bantuan dan kerjasamanya.
Kudus , 2025
[Link] Putri Jati,[Link]