Scribd
Unggah
11 tayangan1 halaman

Surat Pernyataan Penghasilan Orang Tua

Dokumen ini adalah surat pernyataan penghasilan orang tua yang menyatakan bahwa orang tua/wali dari calon penerima bantuan tidak memiliki KIP, PKH, atau KJP dan mengklaim ketidakmampuan ekonomi dengan pendapatan di bawah Rp 4.000.000. Surat ini juga mencakup komitmen untuk mematuhi ketentuan yang berlaku jika pernyataan tersebut dilanggar. Terdapat tanda tangan dan stempel sebagai bukti keabsahan pernyataan.

Diunggah oleh

munfarid058
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online di Scribd
11 tayangan1 halaman

Surat Pernyataan Penghasilan Orang Tua

Dokumen ini adalah surat pernyataan penghasilan orang tua yang menyatakan bahwa orang tua/wali dari calon penerima bantuan tidak memiliki KIP, PKH, atau KJP dan mengklaim ketidakmampuan ekonomi dengan pendapatan di bawah Rp 4.000.000. Surat ini juga mencakup komitmen untuk mematuhi ketentuan yang berlaku jika pernyataan tersebut dilanggar. Terdapat tanda tangan dan stempel sebagai bukti keabsahan pernyataan.

Diunggah oleh

munfarid058
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online di Scribd

SURAT PERNYATAAN

PENGHASILAN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : _____________________________________________
NIK : _____________________________________________
TTL : _____________________________________________
Alamat : _____________________________________________
HP/Tlp : _____________________________________________
Adalah orang tua/wali bagi calon penerima yang tidak memiliki Kartu
Indonesia Pintar untuk PIP/Kartu Keluarga Sejahtera untuk PKH/Kartu
Jakarta Pintar (KJP) dari mahasiswa/i:
Nama : _____________________________________________
NIK : _____________________________________________
TTL : _____________________________________________
Alamat : _____________________________________________
Dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Tidak mampu secara ekonomi
2. pendapatan kotor gabungan kami di bawah Rp 4.000.000,00 (empat juta
rupiah);
3. Pendapatan kotor gabungan kami dibagi jumlah anggota keluarga di
bawah Rp750.000,00 (tujuh ratus lima puluh ribu rupiah).
Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Surat
Pernyatan ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

Mengetahui, …………, ……………….2025


Kepala Desa/Lurah/RW/RT Hormat Saya,

ttd+stempel
Ttd & materai
10.000

______________________ ________________________

Anda mungkin juga menyukai