SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : LITA
Umur : 25 Tahun
Agama : ISLAM
Pekerjaan : WIRASWASTA
NIK : 3325056702990002
Alamat : DK. BLIJO RT 11 RW 03 DESA SIDOHARJO

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya serta dengan itikad baik bahwa saya menguasai/memiliki
sebidang tanah yang terletak di:

Jalan/RT/RW : DUKUH BLIJO

Desa : Sidoharjo
Kecamatan : BAWANG
Kabupaten : BATANG
Penggunaan Tanah : RUMAH
Luas : 200 m²

Dengan batas-batas sebagai berikut:

Utara : SOPIYAH
Timur : NEMAN
Selatan : SUBUR
Barat : JL. GANG
Bahwa bidang tanah tersebut pada tahun 1960 dikuasai/dimiliki oleh BAKRI a NGAMIS
dan saya kuasai/miliki sejak tahun 2023 dari TUMINI berdasarkan HIBAH
yang sampai saat ini terhadap bidang tanah dimaksud:

1. Saya kuasai/miliki secara fisik dan terus-menerus;

2. Tidak dijadikan jaminan sesuatu hutang;
3. Tidak dalam keadaan sengketa atau keberatan dari pihak manapun;
4. Bukan merupakan aset Pemerintah/Pemerintah Provinsi/Kabupaten/Kota/Desa/Kelurahan/BUMN/
BUMD;
5. Tidak berada/tidak termasuk dalam kawasan hutan;
6. Bea Perolehan Hak Atas Tanah dan Bangunan (BPHTB) yang dikenakan atas perolehan hak atas tanah
yang dimohon, menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan merupakan pajak atau bea terhutang bagi
saya yang wajib dan akan saya lunasi dengan nilai NJOP 35812000 (bila sudah ada NJOP);
7. Tanah tersebut saya peroleh melalui jual beli, waris, hibah, wasiat maka pajak penghasilan (PPh) yang
dikenakan atas perolehan hak atas tanah saya menjadi tanggungjawab sepenuhnya dan merupakan
pajak atau bea terhutang bagi saya dan yang wajib dilunasi oleh saya;
8. Di atas tanah yang dikuasai belum pernah diterbitkan sesuatu hak atas tanah/sertipikat;

9. ...

23
9. Bahwa alat bukti hak atas tanah yang menjadi dasar pendaftaran PTSL ini adalah betul-betul yang saya
punyai dan apabila terdapat bukti pemilikan/penguasaan atas tanah dimaksud setelah dibuatnya
pernyataan ini dan/atau telah diterbitkan sertipikat maka dinyatakan tidak berlaku;
10. Tidak bersedia diterbitkan sertipikat*
11. Sanggup melepaskan hak atas tanah sebagian ataupun keseluruhan apabila tanah dimohon akan
dipergunakan untuk kepentingan umum sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku;
12. Bersedia menerima dan tidak mempersoalkan terhadap luasan tanah yang mengalami selisih kurang
dari hasil ukur kadasteral oleh Kantor Pertanahan Kabupaten Batang, begitu pula akan
bertanggungjawab terhadap terjadinya luasan selisih lebih apabila dikemudian hari
dipersoalkan oleh pihak lain.

Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab baik secara perdata
maupun secara pidana, dan apabila dikemudian hari terdapat unsur-unsur yang tidak benar dalam pernyataan
ini maka segala akibat yang timbul menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan bersedia dituntut sesuai
ketentuan hukum yang berlaku, serta tidak akan melibatkan Kementerian Agraria Dan Tata Ruang/Badan
Pertanahan Nasional, dan saya bersedia atas sertipikat yang saya terima dibatalkan oleh pejabat yang
berwenang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat di hadapan saksi-saksi:

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat di hadapan saksi-saksi :

1. Nama : TAUFIQ HIDAYATULLAH

NIK : 3325053003800004
Umur : 44 Tahun
Pekerjaan : PERANGKAT DESA
Alamat : DK. BAKALAN RT 007 RW 002

2. Nama : TRI SUSANTI

NIK : 3325087008910001
Umur : 33 Tahun
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : DK. BAKALAN RT 010 RW 002

Dibuat Di : Batang
Pada Tanggal : 03
03Maret
Maret2025
2025
Saksi – Saksi Yang Membuat Pernyataan

1 TAUFIQ HIDAYATULLAH ( ………………. )

Materai 10000

2 TRI SUSANTI ( …………..……. )

LITA

Mengetahui
Kepala Desa Sidoharjo

MATHOHIN

23
 PEMERINTAHAN KABUPATEN BATANG
KECAMATAN BAWANG
Desa Sidoharjo
Alamat : Jalan Raya Desa Sidoharjo Kecamatan Bawang

SURAT KETERANGAN TANAH BEKAS MILIK ADAT

Nomor : 023/ DS.0809 / PTSL 2025

Yang Bertandatangan Dibawah Ini Kepala Desa Sidoharjo, Kecamatan Bawang , Kabupaten Batang
dengan ini menerangkan sebagai berikut :
1. Bahwa sebidang tanah seluas m² terletak di jalan, RT / RW / Blok : DUKUH BLIJO
Desa Sidoharjo Kecamatan BAWANG Kab. Batang adalah tanah bekas milik Adat sesuai
Girik / Petok D / Letter C / Pajak No : 1586 Persil 54 kelas D II
yang penggunaannya berupa RUMAH dengan batas – batasnya :
a. Sebelah Utara : SOPIYAH
b. Sebelah Timur : NEMAN
c. Sebelah Selatan : SUBUR
d. Sebelah Barat : JL. GANG
benar milik LITA dan secara fisik dikuasai oleh yang bersangkutan
2. Bahwa riwayat tanah tersebut menurut catatan Buku C Desa Sidoharjo
adalah sebagai berikut :
a. Pada tahun 1960, tercatat pada Girik/Petok D/Letter C Desa/Pajak No. 361
Persil : 54 kelas D II luas± 1200 M² atas nama BAKRI a NGAMIS
b. Pada tanggal 14/07/1964 sebagian/seluruhnya seluas ± 800 m²
diwariskan Kepada JUWARDI SAMSURI bukti peralihan tanggal 14/07/1964
dan telah berubah menjadi Girik / petok D / Letter C / Pajak No 842 atas
nama JUWARDI SAMSURI
c. Pada tanggal 10/10/1980 sebagian/seluruhnya seluas ± 400 m2
dijual belikan Kepada TUMINI bukti peralihan tanggal 10/10/1980
dan telah berubah menjadi Girik / petok D / Letter C / Pajak No 1586 atas
nama TUMINI
d. Pada tanggal 20/10/2023 sebagian/seluruhnya seluas ± 200 m²
dihibahkan Kepada LITA bukti peralihan tanggal 20/10/2023
dan telah berubah menjadi Girik / petok D / Letter C / Pajak No SP atas
nama LITA
e. Pada tanggal sebagian/seluruhnya seluas ± m²
Kepada bukti peralihan tanggal
dan telah berubah menjadi Girik / petok D / Letter C / Pajak No atas
nama
f. Pada tanggal sebagian/seluruhnya seluas ± m²
Kepada bukti peralihan tanggal
dan telah berubah menjadi Girik / petok D / Letter C / Pajak No atas
nama
3. Bahwa tanah tersebut bukan merupakan aset Pemerintah atau pihak lain dan tidak termasuk dalam
kawasan hutan.
4. Bahwa tanah tersebut tidak sedang menjadi jaminan suatu hutang dan tidak dalam sengketa
dengan pihak lain.
5. Surat Keterangan ini bukan merupakan bukti kepemilikan tanah tetapi hanya dipergunakan
sebagai kelengkapan permohonan pendaftaran hak atas tanah bekas milik adat (sertifikat).

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Batang, 03 Maret 2025

Kepala Desa Sidoharjo

MATHOHIN

*.) coret yg tidak perlu 23

KEMENTERIAN AGRARIA
KEMENTERIAN AGRARIA DAN TATATATA
DAN RUANG BPN BPN
RUANG
 KEMENTERIAN AGRARIA
KEMENTERIAN AGRARIA DAN TATATATA
DAN RUANG/BPN /BPN
RUANG
KABUPATEN BATANG
KABUPATEN BATANG
Jl. Dr.
[Link] [Link].
Dr. Sutomo 20 20
Batang Telp.
Batang (0285)
Telp. (0285)391357
391357 Kode
Kode Pos 51215
Pos 51215

BERITA ACARA PEMERIKSAAN LAPANG

Pada hari ini tanggal kami yang bertanda tangan di bawah ini
adalah Anggota Panitia Ajudikasi Kantor Pertanahan Kabupaten Batang, yang bertugas ke lapang :

1. Nama : ILMAWAN MUHAMMAD HIDA, S.T.

NIP : 199703082022041001
Pangkat/ Golongan : Penata Muda (III/a)
Jabatan : Analis Survei, Pengukuran dan Pemetaan
2. Nama : SRI ROMDHONAH, [Link].
NIP : 197111071994032003
Pangkat/ Golongan : Penata Tingkat I (III/d)
Jabatan : Penata Pertanahan Pertama
3. Nama : MATHOHIN
NIP :
Pangkat/ Golongan :
Jabatan : Kepala Desa Sidoharjo

Dengan ini kami telah melakukan Pemeriksaan Lapang atas pengajuan sertipikat Hak Milik atas nama
Sdr. LITA atas sebidang tanah tercatat dalam letter
[Link] 1586 Persil 54 kelas D II seluas 200 m²
An. TUMINI terletak di Desa Sidoharjo
Kecamatan BAWANG , Kabupaten Batang, Provinsi Jawa Tengah, dengan hasil sebagai berikut :

1. Penguasaan, penggunaan dan Keadaan Tanah

a. Bahwa tanah tersebut dikuasai / dimiliki oleh Sdr. LITA
(Pemohon) berdasarkan:Jual beli/Warisan/Hibah, dari Sdr. TUMINI pada tahun 2023
dilakukan dengan : Surat di bawah tangan / Akta PPAT / Lisan, pada tanggal 20/10/2023
[Link] PPAT Nama PPAT
b. Bahwa oleh pemohon tanah tersebut dipergunakan untuk : Perumahan / Pekarangan / Tegalan /
Sawah.
c. Bahwa keadaan diatas tanah tersebut terdapat jenis bangunan : Rumah Hunian / Kantor / Gudang /
Bengkel / Toko / Rumah Ibadah.
d. Bahwa setelah diadakan pengukuran oleh Petugas dari Kantor Pertanahan Kabupaten Batang
luasnya menjadi / tetap…………. m2, sebagaimana diuraikan dalam Peta Bidang Tanah
tanggal………………………………… NIB : [Link].01212
2. Bahwa tanda batas berupa patok tugu dan batas – batas bidang tanah yang dimohon adalah :
Sebelah Utara : SOPIYAH Sebelah Timur : NEMAN

Sebelah Selatan : SUBUR Sebelah Barat : JL. GANG

3. Bahwa atas permohonan tersebut tidak dijumpai keberatan dari pihak lain.

Demikian hasil pemeriksaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Anggota Panitia Ajudikasi ( Pengakuan Hak ) :

1. ILMAWAN MUHAMMAD HIDA, S.T. (………………………….)

NIP 199703082022041001

2. SRI ROMDHONAH, [Link]. (………………………….)

NIP197111071994032003

3. MATHOHIN (………………………….)

23
 RISALAH PENELITIAN DATA YURIDIS TANAH
Di Desa : Sidoharjo
NIB : [Link].01212

I IDENTIFIKASI BIDANG TANAH DAN YANG BERKEPENTINGAN

1. BIDANG TANAH
LETAK TANAH
Jalan / Blok / RT / RW : DUKUH BLIJO
2. YANG BERKEPENTINGAN
Nama : LITA Perorangan/Badan Hukum
KTP/NIK (Perorangan) : 3325056702990002 Tgl. Lahir : 27/02/1999
Pekerjaan : WIRASWASTA
Tempat Tinggal : BATANG
Badan Hukum : Badan Hukum/Pemda Tk.I, II/Desa/Kelurahan/BUMN *)
Akta Pendirian : No. ……………………………………………… Tanggal…………………………..
Di daftar di Pengadilan Negeri……………………………………. Tanggal…………………………..
Perhatian : Bila yang berkepentingan terdiri lebih dari 1 (satu) orang, sehingga ruang
ini tidak muat, dapat disertai lampiran. PERHATIAN LIHAT LAMPIRAN *)
II. DATA TENTANG KEPEMILIKAN DAN PENGUASAAN HAK ATAS TANAH :
A. PEMILIKAN / PENGUASAAN TANAH
1 Bukti-bukti Pemilikan / Penguasaan :
a. Sertipikat : HM / HGU /HP / HPL (Potensi K4)
Atas Nama :……………………………….. No. : ……………………………….. Tanggal ……………..
b. Warisan :
Nama Pewaris :
Meninggal Thn : di :
Surat Keterangan Waris : Ada Tidak ada (Lengkapi dengan Surat Keterangan Waris)
Surat wasiat : Ada Tidak ada (Lengkapi dengan Surat Keterangan Waris)
c. Hibah/Pemberian
Di lakukan dengan : Surat di bawah tangan / akta PPAT
20/10/2023 Tanggal : 20 Oktober 2023 No. Akta PPAT : ………………
Nama PPAT : …………………………………………………
d. Pembelian :
Dilakukan dengan : Surat dibawah tangan / Kwitansi / akta PPAT / Lisan
Tanggal : No. Akta PPAT :……………
Nama PPAT : ……………………………..

e. Pelelangan : : Risalah lelang : Tahun…………...Tanggal………………………..

Tempat dan Nama Kantor Lelang :…………………………………………………….
f. Putusan Pemberian Hak :
Jabatan Pejabat yang Memutuskan :
Surat Keputusan No. : …………………….. Tanggal.…………………
Persyaratan : Telah dipenuhi : Belum Dipenuhi :

g. Perwakafan : Akte pengganti Ikrar Wakaf No :…………….

Tanggal :
Nadzir/Nadzir Sementara :
(Apabila Nadzir sementara, maka mengacu pada Surat Edaran Menteri
ATR/KBPN Nomor 3 Tahun 2018)
h. Lain-lain sebutkan :
Kutipan C No : 1586 Persil 54 kelas D II Luas 200 m2
a/n. TUMINI

2 Bukti Perpajakan : Uraian

a. Petok D / Letter C, Girik, Kikitir : Kantor yang menerbitkan : PemdesSidoharjo
Pajak Hasil Bumi Tahun / tanggal :
b. Verponding Indonesia Kantor yang menerbitkan :
Tahun / tanggal :
c. IPEDA / PBB / SPPT Kantor yang menerbitkan : BPKPAD Kab. Batang
Tahun / tanggal : 02/02/2025
d. Lain-lain Sebutkan, bukti dilampirkan Kantor yang menerbitkan :
Tahun / tanggal :
Dilampirkan Surat Pernyataan/keterangan Terlampir
23
 DAFTAR ISIAN 201
BADAN PERTANAHAN NASIONAL RI
KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN BATANG

3. Kenyataan Penguasaan dan Penggunaan Tanah :

a. Pada tahun 1960 di kuasai/dimiliki oleh BAKRI a NGAMIS
b. Berikutnya pada tahun 1964 Oleh JUWARDI SAMSURI
di peroleh dengan cara Waris
c. Berikutnya pada tahun 1980 Oleh TUMINI
di peroleh dengan cara Jual Beli
d. Berikutnya pada tahun 2023 Oleh LITA
di peroleh dengan cara Hibah
e. Berikutnya pada tahun Oleh
di peroleh dengan cara
f. Berikutnya pada tahun Oleh
di peroleh dengan cara

g. Penggunaan tanah : Sawah : Ladang : Kebun : Kolam Ikan : Perumahan :

Industri : Perkebunan : Dikelola Pengembang :

Lapangan Umum : Pengembala Ternak : Lain-lain : …….

4. Bangunan di atas tanah :

a. Jenisnya : Rumah Hunian : Gudang : Kantor : Bengkel : Toko :

Pagar : Rumah Ibadah : Lain-lain …… (sebutkan)

b. Tidak ada bangunan :
5. Status tanahnya :
a. Tanah dengan hak adat perorangan : Hak Milik Adat : Hak Grogol :
Hak Sanggan : Hak Yasan : √

Hak Anggaduh : Hak Pekulen :

Hak Norowito : Hak Lain :
b. Tanah Negara HLP : Pemda Provinsi / Kabupaten / Kota * :
Dikuasai Departemen :
Dikuasai Secara Perseorangan :
Lain-Lain, sebutkan :
c. Tanah bagi kepentingan umum : Tanah Kuburan : Tanah Pangonan :

Tanah Pasar : Tanah Lapang :

Tanah Kas Desa :
d. Lain-lain, sebutkan :

6. Beban-beban atas tanah :

7. Bangunan Kepentingan Umum dan Sosial (kalau ada diuraikan)

8. Perkara/Sengketa Atas Tanah :

a. Sedang dalam Perkara (kalau ada diuraikan)

b. Sedang dalam sengketa (kalau ada diuraikan)

Halaman 2 dari 5

23
 DAFTAR ISIAN 201
BADAN PERTANAHAN NASIONAL RI
KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN BATANG

B. YANG MENGUMPULKAN DATA : Mengetahui :

(SATGAS YURIDIS) YANG BERKEPENTINGAN / KUASANYA

ROFI HAYU HADIYANTI, [Link]. (…………………………..…….)

MERDIANA PRADITA S., [Link]. (…………………………..…….) ( LITA )

III. KESIMPULAN PANITIA AJUDIKASI PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIS LENGKAP KANTOR

PERTANAHAN KABUPATEN/KOTA BATANG
Berdasarkan pada penilaian atas fakta dan data yang telah di kumpulkan, maka dengan ini
disimpulkan bahwa :
1. Pemilik / yang menguasai tanah adalah : LITA

2. Status tanah adalah :

a. Tanah Hak : Milik : HGU : HGB : Hak Pakai :
b. Bekas Tanah Adat Perorangan : HMA : √ Grogol tetap : Pekulen : Andarbeni :
c. Tanah Negara : Dikuasai langsung oleh negara : BUMN :
Instansi Pemerintah Pemda Tk. I, II : Badan Otorita : Desa / Kelurahan :
d. Lain-lain, sebutkan :

Kepada yang menempati, yaitu LITA dapat / tidak dapat *)

di usulkan untuk diberi hak Milik / HGB / HP
3. Pembebanan atas tanah : Sedang diagunkan : Tidak diagunkan : √
4. Alat bukti yang diajukan : Lengkap : Tidak lengkap : √ Tidak ada :

Demikian kesimpulan risalah penelitian data yuridis dan penetapan atas bidang tanah dengan :
NIB : [Link].01212
Dibuat : Di Batang
Tanggal :
Oleh : PANITIA AJUDIKASI

KETUA PANITIA AJUDIKASI WAKIL KETUA BIDANG FISIK WAKIL KETUA BIDANG YURIDIS

IRFA ALMAROTIB, S.T. ( ILMAWAN MUHAMMAD HIDA, S.T. )SRI ROMDHONAH, [Link].

Anggota Panitia Ajudikasi PTSL :

1. DIAN FUDSARANINGRUM, S.H. (…………...…………...…)

2. MATHOHIN (…………...…………...…)

3. ROFI HAYU HADIYANTI, [Link]. (…………...…………...…)

Halaman 3 dari 5

23
 DAFTAR ISIAN 201
BADAN PERTANAHAN NASIONAL RI
KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN BATANG

IV. SANGGAHAN / KEBERATAN

1. Uraian Singkat Sengketa / Sanggahan

a. Terdapat sengketa / sanggahan * mengenai batas / pemilikan * tanah antara
Berkepentingan dengan ( nama ) ...................................................................... Gugatan ke Pengadilan
Telah diajukan / tidak diajukan *
b. Selama pengumuman ada / tidak ada *) yang menyanggah
c. Nama Penyanggah : ........................................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
d. Alasan Penyanggah : .......................................................................................................................
Beserta surat buktinya .....................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
( c dan d diisi bila ada yang menyanggah )

2. Penyelesaian sengketa / sanggahan :

V. KESIMPULAN AKHIR KETUA PANITIA AJUDIKASI PTSL

1. Nama pemilik/yang berkepentingan : LITA

2. Status tanah : Tanah milik / Tanah negara
3. Pertimbangan dalam hal status : a. Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan.
dengan Berita Acara Pengesahan Data Fisik dan Data
Yuridis tanggal …........……..Nomor….......Hak atas tanah ini
ditegaskan/diakui konversinya menjadi Hak Milik dengan
pemegang haknya LITA (K1)
b. Diproses melalui pengakuan hak berupa HM/HGB/HP (K1)
c. Tanah dalam proses perkara/sengketa dengan Nomor
Perkara ......... tanggal.................. (K2)
d. Tanah belum dapat dibukukan dan diterbitkan
sertipikat sehingga dibuat dalam daftar tanah (K3)
e. Dilakukan peningkatan kualitas data/Bidang tanah
sudah terpetakan (K4)

Batang, Tgl. ………………………..

KETUA PANITIA AJUDIKASI PTSL TIM III

KABUPATEN BATANG

IRFA ALMAROTIB, S.T.

NIP. 196905051996031003

Catatan : Coret seluruh kata-kata No. 3 bila tidak diperlukan

*) : Coret yang tidak sesuai Halaman 4 dari 5

23
 DAFTAR ISIAN 201
BADAN PERTANAHAN NASIONAL RI
KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN BATANG

VI. KEPUTUSAN KETUA PANITIA AJUDIKASI PTSL

Mengingat Instruksi Presiden Nomor 2 Tahun 2018 tentang Percepatan Pendaftaran Tanah
Sistematis Lengkap jo. Peraturan Menteri Agraria dan Tata Ruang / Kepala Badan Pertanahan
Nasional Nomor 6 Tahun 2018 tentang Pendaftaran Tanah S istematis Lengkap dan Surat
Keputusan Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten / Kota Batang tanggal 14 Februari 2025
Nomor. 280/[Link].01.01/II/2025 Tentang Penetapan Lokasi PTSL di Desa Sidoharjo
Kecamatan BAWANG, Kabupaten BATANG serta memperhatikan kesimpulan Panitia Ajudikasi
PTSL yang tercantum dalam RISALAH PENELITIAN DATA YURIDIS, maka :

1 Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan dengan berita acara pengesahan Pengumuman
data fisik dan data yuridis tanggal ………......…Nomor….……(D.I. 202) hak atas tanah ini ditegaskan
konversinya menjadi hak milik/diakui sebagai hak milik dengan pemegang hak tanpa / dengan catatan
ada keberatan ( tidak ada keberatan/sedang diproses di Pengadilan dengan/tanpa sita jaminan (K1)

2 Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan dengan berita acara pengesahan Pengumuman
data fisik dan data yuridis tanggal .....................Nomor …....… (D.I. 202), bidang tanah ini statusnya
adalah TANAH NEGARA.

3 Kepada yang menempati/menguasai nama LITA dapat/tidak dapat

diusulkan untuk diberikan Hak Milik / Hak Guna Bangunan / Hak Pakai (K1)

4 Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan dengan Berita Acara Pengesahan Pengumuman
data fisik dan data yuridis tanggal ……….. Nomor …… (D.I. 202), bidang tanah yang diuraikan pada
Risalah Penelitian Data Yuridis ini ada dalam PERKARA/SENGKETA, sehingga proses sertipikatnya
ditunda sampai diterbitkan keputusan lembaga Peradilan yang telah mempunyai kekuatan hukum
tetap/hasil musyarawah yang menentukan pihak yang berhak/mediasi. (K2)

5 Biaya Perolehan Tanah dan Bangunan (BPHTB) :

a. Lunas
b. Terhutang sesuai dengan Surat Pernyataan Nomor........... tanggal.............

6 Pajak Penghasilan (PPh) :

a. Lunas
b. Terhutang sesuai dengan Surat Pernyataan Nomor........... tanggal.............

Apabila dikemudian hari ternyata ada bukti yang lebih kuat dan sah yang telah dibuktikan sesuai
dengan peraturan perundang-undangan, maka keputusan ini dinyatakan tidak berlaku.

Ditetapkan di Batang
pada tanggal

KETUA PANITIA AJUDIKASI PTSL TIM III

KABUPATEN BATANG

IRFA ALMAROTIB, S.T.

NIP. 196905051996031003

Catatan : - Beri tanda lingkaran untuk nomor yang dipilih

- Coret semua kata-kata nomor yang tidak dipilih.

*) : Coret yang tidak sesuai Halaman 5 dari 5

23
 FORMULIR PENDAFTARAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : LITA
Tempat, Tanggal Lahir : BATANG, 27 Februari 1999
Nomor Identitas (KTP/SIM) : 3325056702990002
Alamat : DK. BLIJO RT 11 RW 03 DESA SIDOHARJO
Nomor Telepon :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/ selaku kuasa dari :
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Nomor Identitas (KTP/SIM) :
Alamat :
Nomor Telepon :
Berdasar surat kuasa Nomor ............................................. Tanggal …………………………

Dengan ini mengajukan :

Pendaftaran Konversi Penegasan Hak/Pengakuan Hak/Pemberian Hak *

Atas bidang tanah :

Terletak di : DUKUH BLIJO
Desa : Sidoharjo
Kecamatan : BAWANG
.
Kabupaten : BATANG

Sebagai kelengkapan pendaftaran, bersama ini kami lampirkan *)

1. Fotokopi KTP
2. Fotokopi KK
3. Alas hak :
a. Akta/Surat Jual Beli Tanggal……………………Nomor…………………….
b. Surat Keterangan………………………………………………………………
c. Alas hak Lainnya : No. C : 1586 Persil 54 Kelas D II
4. SPPT PBB Tahun berjalan
5. Bukti Pembayaran BPHTB atau Surat Pernyataan BPHTB terhutang *)
6. Bukti Pembayaran PPH atau Surat Pernyataan PPH terhutang *)
7. Surat Pernyataan………………………………………………………………….
8. ………………………………………………………………………………………

Hormat kami

LITA

23