PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
KECAMATAN REMBANG
DESA GUNUNGWULED
Alamat : Jln Raya Gunungwuled KP 53356
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
Nomor : 039 / 377 / VIII/ 2025
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : NASHIRUDIN LATIF, [Link]
2. Jabatan : Kepala Desa
3. Alamat : Desa Gunungwuled RT 06 RW 01
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
1. Nama : SITI FATIMAH
2. Tempat & tanggal lahir : Purbalingga, 21-11-2000
3. NIK : 3303136111000001
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Keperluan : Reaktivasi BPJS
6. Alamat : Desa Gunungwuled RT 03/06 , Kec. Rembang
Kab. Purbalingga.
7. Keterangan Lain : Orang tersebut diatas benar-benar dari
keluarga yang tidak mampu.
Demikian surat keterangan ini dibuat agar digunakan sebagaimana mestinya.
Gunungwuled, 11 Agustus 2025
Kepala Desa Gunungwuled
NASHIRUDIN LATIF, [Link]