DOKUMEN PEMERIKSAAN KESEHATAN
A. IDENTITAS DIRI
Nama Siswa Hafiz Zikri
NISN 0065227522
Nama Sekolah SMAN 1 IX Koto
B. KONDISI FISIK DAN KESEHATAN (Diisi oleh tenaga kesehatan/dokter)
(1) Data Fisik
Tinggi Badan .......................cm
Berat Badan .......................kg
BMI .......................
BMI = Berat Badan : (Tinggi Badan)2
Tekanan Darah Sys .......... Dias ………..
Denyut Nadi Istirahat ................ / menit
(2) Data Kesehatan Indera (Beri tanda centang √ pada kotak yang sesuai)
a. Mata (Penglihatan) b. Telinga (Pendengaran)
Normal Normal
Buta Warna Tuli
Silindris/Juling/Plus- Serumen Obstruksi
Minus
(3) Riwayat Penyakit dan/atau Kelainan Fisik (yang pernah diderita)
Apakah anda pernah mengalami sakit dan/atau kelainan fisik untuk hal-hal dibawah ini :
Jantung Performa Verbal / Bicara (normal, tidak normal)
Asma Sikap anatomis (kiposis, lordosis, skeliosis)
Ginjal Cedera Fisik Permanen
Paru-Paru Lainnya (sebutkan).................................................
Epilepsi / Ayan Tidak Ada
(4) Kesimpulan
Setelah melakukan pemeriksaan, siswa dinyatakan:
Sehat
Tidak Sehat
Catatan: (Apabila ada pertimbangan khusus)
..........................................................................................................................................................
..............................................................................................................................
Demikian informasi ini disampaikan dengan sebenar-benarnya berdasarkan hasil pemeriksaan
yang dilakukan terhadap yang bersangkutan.
Pemeriksa,
Tanggal………………….., 2025
.........................................................................