Berangkat dari :
(tempat kedudukan)
ke :
Pada tanggal :
BADAN PEMERIKSA KEUANGAN
Pejabat Pembuat Komitmen
II. Tiba di : ............................................................ Berangkat dari : ............................................................
Pada tanggal : ............................................................ ke : ............................................................
Kepala ............................................................................... Pada tanggal : ............................................................
Kepala .........................................................................................
( ) ( )
NIP NIP
III. Tiba di : ............................................................ Berangkat dari : ............................................................
Pada tanggal : ............................................................ ke : ............................................................
Kepala ............................................................................... Pada tanggal : ............................................................
Kepala ..........................................................................................
( ) ( )
NIP NIP
IV. Tiba di : ............................................................ Berangkat dari : ............................................................
Pada tanggal : ............................................................ ke : ............................................................
Kepala ............................................................................... Pada tanggal : ............................................................
Kepala ......................................................................................
( ) ( )
NIP NIP
V. Tiba kembali di : Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di
(Tempat kedudukan) atas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen
VI. CATATAN LAIN-LAIN :
VII. PERHATIAN :
Keterangan lain-lain : Biaya perjalanan dinas dipertanggungjawabkan oleh Pejabat Negara/Pegawai Negeri/Pegawai Tidak
Tetap yang melakukan Perjalanan Dinas paling lambat 5 (lima) hari kerja setelah Perjalanan Dinas dilakukan (Peraturan
Menteri Keuangan Nomor 113/PMK.05/2012)