Scribd
Unggah
3 tayangan1 halaman

Surat Rujukan Medis Dinas Kesehatan Dogiyai

Diunggah oleh

Wakei Kotouki Yanuarius
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online di Scribd
3 tayangan1 halaman

Surat Rujukan Medis Dinas Kesehatan Dogiyai

Diunggah oleh

Wakei Kotouki Yanuarius
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online di Scribd

PEMERINTAH KABUPATEN DOGIYAI

DINAS KESEHATAN

Alamat: [Link] Kimupugi; Email:[Link]@[Link] Kode pos 98862

SURAT RUJUKAN
Nomor : 445 /……/[Link]-PKM MOA/…./20…
Kepada, Yth.
TS dr.
Di – RSUD ……………….
Dengan Hormat,
Mohon Pemeriksaan, Pengobatan dan Perawatan lebih lanjut Pasien atas;
Nama : Umur :
Jenis kelamin : Alamat :
Pada Pemeriksaan kami dapatkan :
Anamnesis :

Kepala/Leher: Conjungtiva Anemis ( / ), Sklera Ikterik ( / ) P>> KGB ( / )

Thorax : Pulmo : Rh ( / ) Wh ( / ) SN: Perkusi…….. VF :…….


Cor : Bj I-II…….. Gallop (……) Mur-Mur (..……)
Abdomen : Hepar : Lien : NT :
0
TTV : TD : MmHg HR : x/m R: x/m t: C
Extremitas :
Status Lokalis :
Pemeriksaan laboratorium :
Diagnosis Sementara :
Terapi atau Tindakan yang telah diberikan : -

Indikasi Rujuk :
Demikianlah Rujukan kami, atas bantuannya dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.
Tanggal Rujuk : ….…./….…./20..….
Dokter Pemeriksa,

Anda mungkin juga menyukai