PEMERINTAH KABUPATEN DOGIYAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIMEPA
Jalan Nineigainawi 01 Kampung Timepa Distrik Mapia Tengah Kabupaten Dogiyai
SURAT RUJUKAN PUSKESMAS
NO 001/441/RJK/PKM-TMP/IX/2025
Kepada
Yth : 1 …………………………………….
2. …………………………………….
3. …………………………………….
Di -
…………………………………
Dengan hormat
Mohon Penanganan pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap pasien tersebut dibawah ini :
Nama : ……………………………………
NIK : …………………………………….
Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………..
Umur : ……………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………….
Alamat : …………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………….
Mohon Bantu penanganan pengobatan dan Pemeriksaan selanjutnya
Atas bantuan dan Perhatian sejawat kami ucapkan terima kasih.
Timepa..…………………….. 2025
Kepala Puskesmas Timepa
YANUARIUS WAKEI,AM Kp
NIP. 1989032220201201012