FR-HR-1116-01c-00

Data Pribadi Pelamar

Petunjuk Pengisian :
1. Isilah dengan tulisan huruf cetak, yang dapat terbaca dengan jelas.
2. Bila keterangan yang diberikan di bawah ini ada yang tidak sesuai dengan kenyataan, Perusahaan berhak
membatalkan lamaran ini / memutuskan hubungan kerja atau menuntut pelamar sesuai dengan hukum
yang berlaku. FOTO
(Lampirkan Foto)
Diisi jika sudah diterima (Diisi oleh Bagian HRD)
1. Perusahaan / Kota :
2. Bagian / Seksi :
3. NIK :

Pekerjaan / Posisi yang dilamar :

1. DATA PRIBADI
Nama Lengkap Nama Panggilan Jenis Kelamin
O Laki-Laki
O Perempuan
Alamat dalam kota Telepon

Handphone

Alamat luar kota (jika ada) Telepon

Tempat / Tanggal Lahir Agama Kebangsaan Nomor KTP Kota dikeluarkan KTP

Status Rumah / Tempat Tinggal O Kos O Sewa/Kontrak O Milik Sendiri O Milik Orang tua
O Lain-lain (sebutkan)
Status Marital O Belum menikah O Duda/Janda (pasangan meninggal) O Bertunangan
 O Menikah O Cerai Tgl. Tunangan .........................
Tgl. Menikah .....................................
Kendaraan yang dimiliki / dipakai Jenis / Merek .............................................................. Tahun ....................................
Status Kendaraan O Milik sendiri O Milik orang tua O Milik perusahaan O Lain-lain .................................
Orang yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat
Nama Alamat Telepon/HP

2. SUSUNAN KELUARGA (ayah, ibu dan saudara sekandung termasuk diri Anda)
Hubungan Pria/ Tempat/ Pendidikan
Nama Pekerjaan
Keluarga Wanita Tgl. Lahir Terakhir
Ayah
Ibu
Saudara 1
Saudara 2
Saudara 3
Saudara 4
Saudara 5
Saudara 6

3. SUSUNAN KELUARGA BAGI YANG MENIKAH (istri/suami, anak)

Hubungan Pria/ Tempat/ Pendidikan
Nama Pekerjaan / Nama Sekolah
Keluarga Wanita Tgl. Lahir Terakhir
Istri/Suami
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4

Apakah saudara mempunyai keluarga / saudara dekat / saudara jauh / teman yang pekerjaannya berkaitan dengan bisnis besi/stainless/non-
ferrous / bahan bangunan ? O Ya O Tidak
Jika ya, sebutkan : Nama ..........................................................................................................................
Hubungan dengan Anda ..........................................................................................................................
Perusahaan ..........................................................................................................................
Alamat Perusahaan ..........................................................................................................................

4. PENDIDIKAN DAN KETRAMPILAN

Formal
Tahun Studi Lulus/ Nilai IPK/
Tingkat Nama Sekolah Kota Jurusan
Dari Sampai Tidak Rata-rata
SD
SLTP
SLTA
Akademi
S1
S2

Kursus / Training
Bidang / Jenis Kursus Penyelenggara Kota Lama Tahun Biaya Dibiayai Oleh

Kemampuan Bahasa Ketrampilan lain (Komputer dan lain-lain)

Jenis Bahasa Aktif / Pasif Jenis Ketrampilan Terampil (mahir) / Teori Saja

5. KEGIATAN SOSIAL / POLITIK

Organisasi Macam Kegiatan Jabatan Tahun
6. REFERENSI (kepada siapa kami dapat menanyakan mengenai diri Anda lebih lanjut)
Nama Alamat / Telepon / HP Pekerjaan Hubungan

Apakah Saudara memiliki kenalan / Saudara di Group Perusahaan Kami ?

Nama Perusahaan Jabatan / Bagian Hubungan

7. PENGALAMAN KERJA (mulai dari pekerjaan Anda yang paling akhir)

Bulan & Tahun
Nama / Alamat / Telepon Perusahaan Jabatan
Dari Sampai
Awal
Akhir
Jenis Usaha Jumlah Karyawan
Nama Atasan Langsung Nama Direktur
Alasan Berhenti

Bulan & Tahun

Nama / Alamat / Telepon Perusahaan Jabatan
Dari Sampai
Awal
Akhir
Jenis Usaha Jumlah Karyawan
Nama Atasan Langsung Nama Direktur
Alasan Berhenti

Bulan & Tahun

Nama / Alamat / Telepon Perusahaan Jabatan
Dari Sampai
Awal
Akhir
Jenis Usaha Jumlah Karyawan
Nama Atasan Langsung Nama Direktur
Alasan Berhenti

Uraikan Tugas dan tanggung jawab Anda di Jabatan Anda Terakhir

Gambarkan Struktur organisasi yang menunjukkan Posisi Anda di tempat terakhir Anda Bekerja & Fasilitas-Fasilitas yg diterima
8. RIWAYAT KESEHATAN
Tinggi Badan (Cm) Berat Badan (Kg) Golongan Darah Merokok : YA / TIDAK (coret salah satu)

Jenis Penyakit yang pernah dialami

No. Jenis Penyakit Pernah diderita Lama Sakit Tahun Keterangan

Jenis Kecelakaan yang pernah dialami

Tempat Lama
No. Jenis Kecelakaan Kecelakaan Keterangan
Kecelakaan

9. LAIN-LAIN
Pertanyaan Jawaban
1. Apakah Anda pernah melamar di grup/perusahaan ini sebelumnya ?
 Jika Ya, jelaskan kapan dan melamar sebagai apa !
2. Selain melamar di perusahaan ini, dimana lagi Anda melamar ? Sbg apa ?
3. Apakah Anda terikat kontrak dengan suatu pekerjaan saat ini ?
Jika ya, Jelaskan kontrak kerja apa dan sampai kapan !
4. Apakah Anda mempunyai pekerjaan sampingan / part time ?
Jika Ya, sebagai apa dan dimana ?
5. Apakah Anda keberatan apabila kami meminta referensi pada perusahaan
tempat Anda bekerja ?
6. Apakah Anda pernah mejalankan Psikotes ? Jika ya, jelaskan kapan,
dimana dan untuk tujuan apa !
7. Apakah Anda pernah berurusan dengan Polisi karena ditindak kejahatan ?
8. Macam pekerjaan atau jabatan apa yang sesuai dengan cita-cita Anda ?
9. Macam pekerjaan apa yang tidak Anda sukai ?
10. Apa motivasi Anda bekerja pada sebuah instansi dan tidak mencoba
untuk wiraswasta ? Jelaskan singkat dan jelas !
11. Apa motivasi Anda untuk melamar di perusahaan ini dan melamar
pada posisi yang Anda tulis di halaman pertama tadi ?
12. Deskripsikan sifat-sifat / kepribadian Saudara ?
13. Hobby dan kegiatan di waktu luang ?
14. Anda membaca : O Banyak / Sering
Jelaskan topik / pokok
O Sedang
bahasan yang Anda baca
O Jarang / Sedikit
15. Anda biasa membaca :
- Surat Kabar : jelaskan apa saja
- Majalah : jelaskan apa saja !

10. PERSETUJUAN-PERSETUJUAN
Pernyataan Diisi Bersedia / Tidak Keterangan / Alasan
1. Apakah Saudara bersedia lembur ; kerja shift
2. Mengajukan permohonan tertulis, minimal 1(satu) bulan sebelumnya apabila
hendak resign?
mengundurkan diri
3. Menggunakan sepatu pada jam kerja
4. Dipindah tugaskan ke bagian lain / perusahaan lain
5. Ditempatkan di luar kota ? Jika bersedia, sebutkan nama kota !
6. Ditugaskan ke luar kota ?
7. Menjalani kontrak kerja ? Jika bersedia, jelaskan berapa tahun ?
8. Menjalani masa percobaan 3 (tiga) bulan ?
9. Tidak merokok di dalam Lokasi Perusahaan.
10. Menerima pekerjaan lain selain jabatan yang Anda inginkan ?
11. Mentaati segala peraturan dan tata tertib yg berlaku di Perusahaan ?
12. Asuransi kesehatan diberikan setelah dinyatakan lulus masa percobaan
13. Tidak membawa pulang data pekerjaan berupa hardcopy/softcopy tanpa
seijin atasan.
14. Bila cuti melahirkan dalam masa kerja kurang dari 18 bulan, bersedia
untuk tidak menerima kompensasi / upah selama cuti melahirkan.
15. Jika diterima : Jawaban
- Berapa besar gaji (take home pay) yang Anda harapkan ?
- Fasilitas apa saja yang Anda harapkan ?
- Catatan (diisi oleh HRD / Direktur)

Apabila terbukti ada jawaban-jawaban saya yang tidak sesuai dengan sesungguhnya, maka saya sanggup dan bersedia untuk dikenakan sanksi
sesuai ketentuan yang berlaku sampai dengan sanksi Pemutusan Hubungan Kerja tanpa syarat apapun juga.
Tanggal , ________________________

Pelamar
 FR-HRD-01-A
Data Pribadi Pelamar
Pelamar -> Personalia Revisi : 00
FDP/BIC/VII/2025/
Petunjuk Pengisian :
1. Isilah dengan tulisan huruf cetak, yang dapat terbaca dengan jelas.
2. Bila keterangan yang diberikan di bawah ini ada yang tidak sesuai dengan kenyataan, Perusahaan berhak
membatalkan lamaran ini / memutuskan hubungan kerja atau menuntut pelamar sesuai dengan hukum yang
berlaku.

Diisi jika sudah diterima (Diisi oleh Bagian HRD)

1. Perusahaan / Kota :
2. Bagian / Seksi :
3. NIK :

1. DATA PRIBADI
Pekerjaan / Posisi yang dilamar Operator Batchingplants

Nama Lengkap Nama Panggilan

Depi antoro Toro

Alamat Lengkap dalam kota Nomor Telepon Rumah

KP. Palasari, Desa : SELAAWI, Kecamatan : SUKARAJA
Kabupaten : Sukabumi Handphone
83898818718
Alamat luar kota (jika ada) Nomor Telepon Lain
Bojongsoang. Desa : bojongsoang, Kecamatan : Bojongsoang, Kabupaten : Bandung

Tempat / Tanggal Lahir Agama (Religion) Kebangsaan (Nations) Nomor KTP Kota dikeluarkan KTP
Bndung, 05-05-1983 ISLAM Indonesia 3204080504830002 Sukabumi
Status Rumah / Tempat Tinggal
Kos Sewa/Kontrak Kontrak Milik Orang tua
Lain-lain (sebutkan) : Milik Sendiri

Marital Status ( Status Hubungan )

Belum menikah Duda/Janda (pasangan meninggal) Bertunangan
Menikah Menikah Cerai [Link] :
Tgl. Menikah 15-10-2018

Kendaraan yang dimiliki / dipakai

Jenis Kendaraan : Mobil Motor Tahun Pembuatan : Status Kendaraan Milik sendiri
Milik orang tua
Milik perusahaan
Orang yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat
Nama Lengkap Alamat Lengkap Telepon/HP
Iis Ernawati Sukabumi 82112365852

2. SUSUNAN KELUARGA (Ayah, Ibu dan Saudara Sekandung Termasuk Diri Anda)
Hubungan Pria/ Tempat/ Pendidikan
Nama Pekerjaan
Keluarga Wanita Tgl. Lahir Terakhir
Ayah Asep Dudung Pria SMA
Ibu Awang julaeha Wanita SMA
Saudara 1 Agus Budi Sudrajat Pria SMA
Saudara 2 Deni Hamdani Pria SMA
Saudara 3 Depi Antoro Pria SMA
Saudara 4 Atep Rio Pria SMA
Saudara 5 Ade Kusmiaji Pria SMA
Saudara 6 Daud Yusuf Pria SMA

3. SUSUNAN KELUARGA BAGI YANG MENIKAH (Istri/Suami, Anak)

Hubungan Pria/ Tempat/ Pendidikan
Nama Pekerjaan / Nama Sekolah
Keluarga Wanita Tgl. Lahir Terakhir
Suami Depi Antoro Pria/ Bndung SMA Swasta
Istri Iis Ernawati Wanita Sukabumi SMA Ibu Rumah Tangga
Anak 1 Kiral Umar Pria/ Sukabumi Pelajar
Anak 2
Anak 3

Apakah saudara mempunyai keluarga / saudara dekat / saudara jauh / teman yang pekerjaannya berkaitan dengan agribisnis/ building material / heavy duty / trading service/ property
construction?
Ya Tidak
Jika ya, sebutkan Nama :
Hubungan dengan Anda :
Perusahaan :
Alamat Perusahaan :

4. PENDIDIKAN DAN KETRAMPILAN

a. Formal
Tahun Studi Lulus/
Tingkat Nama Sekolah Kota Jurusan
Dari Sampai Tidak
SD Arjasari V Bandung 1989 1995
SLTP SLTPN 1 Dayeuhkolot Bandung 1995 1998
SLTA SMU Madya Bandung 1998 2001
Akademi
S1
 S2

b. Kursus / Training
Bidang / Jenis Kursus Penyelenggara Kota Lama Tahun Biaya Dibiayai Ole

c. Kemampuan Bahasa d. Ketrampilan lain (Komputer dan lain-lain)

Jenis Bahasa Aktif / Pasif Jenis Ketrampilan Terampil (mahir) / Teori
Inggris Pasif Corel Draw Terampil
Photsshop Terampil
Tool Ai Terampil
Terampil
5. KEGIATAN SOSIAL / POLITIK
Organisasi Macam Kegiatan Jabatan Tahun

6. REFERENSI (kepada siapa kami dapat menanyakan mengenai diri Anda lebih lanjut)
Nama Alamat / Telepon / HP Pekerjaan Hubungan
Daud Yusuf Bandung/083183082369 Swasta Adik Kandung

Apakah Saudara memiliki kenalan / Saudara di Group Perusahaan Kami ?

Nama Perusahaan Jabatan / Bagian Hubungan
7. PENGALAMAN KERJA (mulai dari pekerjaan Anda yang paling akhir)
Bulan & Tahun Nama / Alamat / Telepon Perusahaan Jabatan
Dari Sampai Jl. Sharon Raya Bar. No.45, Cipamokolan,
Awal Operator Batching
Kec. Rancasari, Kota Bandung, Jawa Barat 40292
03-2022 02-2025
Akhir Operator Carm

Jenis Usaha : GENERAL KONTRAKTOR SUPPLIER Jumlah Karyawan : +50 orang

Nama Atasan Langsung : Rahman Hakim Nama Direktur : Ahmad said
Alasan Berhenti : Mencoba berwirausaha

Bulan & Tahun Nama / Alamat / Telepon Perusahaan Jabatan

Dari Sampai Bojongloa, Malaka, Kec. Baleendah, Kabupaten Bandung, Jawa Barat 40375
Awal Desain Grafi

04-2016 08-2021
Akhir Desain Grafi

Jenis Usaha : Fashion Jumlah Karyawan :+30 ORANG

Nama Atasan Langsung : Antoni Nama Direktur : Antoni
Alasan Berhenti : Buka Usaha Sendiri

Bulan & Tahun Nama / Alamat / Telepon Perusahaan Jabatan

Dari Sampai Jl. Pramuka No.269B, Paseban, Kec. Senen, Jakarta
Awal Desain grafi
Daerah Khusus Ibukota Jakarta 10570
06-2014 02-2016
Akhir Desain grafi

Jenis Usaha : Percetakan Jumlah Karyawan :+30 orang

Nama Atasan Langsung : Andi Nama Direktur : Andi
Alasan Berhenti : Pindah Domisili
Uraikan Tugas dan tanggung jawab Anda di Jabatan Anda Terakhir
Operator Batching & Operator Carmix
•• Mengoperasikan dan memantau sistem Batching Plant secara akurat sesuai mix design
• Mengoperasikan Truk Carmix untuk pencampuran beton skala kecil atau proyek lapangan
• Melakukan kalibrasi alat dan pengecekan harian sebelum operasi
• Memahami komposisi material dan pengaruhnya terhadap kualitas beton

Gambarkan Struktur organisasi yang menunjukkan Posisi Anda di tempat terakhir Anda Bekerja & Fasilitas-Fasilitas yg diterima
8. RIWAYAT KESEHATAN
Tinggi Badan (Cm) Berat Badan (Kg) Golongan Darah Merokok
165 70 0 YA / TIDAK (Coret Salah Sa

Jenis Penyakit yang pernah dialami

No. Jenis Penyakit Pernah diderita Lama Sakit Tahun Keterangan
Tidak pernah

Jenis Kecelakaan yang pernah dialami

Lama
No. Jenis Kecelakaan Tempat Kecelakaan Keterangan
Kecelakaan

Tidak pernah

9. LAIN-LAIN
Pertanyaan Jawaban
1. Apakah Anda pernah melamar di grup / perusahaan ini sebelumnya ?
Tidak
Jika Ya, jelaskan kapan dan melamar sebagai apa !

2. Selain melamar di perusahaan ini, dimana lagi Anda melamar ? Sebagai apa ? Tidak

3. Apakah Anda terikat kontrak dengan suatu pekerjaan saat ini ?

Tidak
Jika ya, Jelaskan kontrak kerja apa dan sampai kapan !
4. Apakah Anda mempunyai pekerjaan sampingan / part time ?
Editor image dan video via online
Jika Ya, sebagai apa dan dimana ?
5. Apakah Anda keberatan apabila kami meminta referensi pada perusahaan
boleh
tempat Anda bekerja ?
6. Apakah Anda pernah mejalankan Psikotes ? Jika ya, jelaskan kapan,
tidak
 tidak
dimana dan untuk tujuan apa !
7. Apakah Anda pernah berurusan dengan Polisi karena ditindak kejahatan ? Tidak
8. Macam pekerjaan atau jabatan apa yang sesuai dengan cita-cita Anda ? Marketing
9. Macam pekerjaan apa yang tidak Anda sukai ?
10. Apa motivasi Anda bekerja pada sebuah instansi dan tidak mencoba
Saya memilih bekerja di instansi karena ingin stabilitas
untuk wiraswasta ? Jelaskan singkat dan jelas !
11. Apa motivasi Anda untuk melamar di perusahaan ini dan melamar
yang saya kuasai ilmunya
pada posisi yang Anda tulis di halaman pertama tadi ?
12. Deskripsikan sifat-sifat / kepribadian Saudara ? Menyukai hal yang baru, explorasi ilmu baru
13. Hobby dan kegiatan di waktu luang ? membuat konten
14. Anda membaca : Banyak / Sering
Jelaskan topik / pokok bahasan yang
Sedang Sastra, psikologi, dan teknologi
Anda baca
Jarang / Sedikit
15. Anda biasa membaca :
- Surat Kabar : Jelaskan apa saja
- Majalah : jelaskan apa saja !

10. PERSETUJUAN-PERSETUJUAN
Pernyataan Diisi Bersedia / Tidak Keterangan / Alasan
1. Apakah Saudara bersedia lembur ; kerja shift Bersedia Demi kelancaran bersama

2. Mengajukan permohonan tertulis, minimal 1(satu) bulan sebelumnya apabila hendak resign? Bersedia
ikut aturan dan konsekuensi pek
mengundurkan diri

3. Menggunakan sepatu pada jam kerja Bersedia untuk keselamat

4. Dipindah tugaskan ke bagian lain / perusahaan lain Bersedia Selama saya mampu siap
5. Ditempatkan di luar kota ? Jika bersedia, sebutkan nama kota ! Bersedia Sukabumi atau daerah jawa ba
6. Ditugaskan ke luar kota ? Bersedia jika perlu kenapa tidak
7. Menjalani kontrak kerja ? Jika bersedia, jelaskan berapa tahun ? Bersedia 1 tahun dulu
8. Menjalani masa percobaan 3 (tiga) bulan ? Bersedia Konsekuensi demi kenyamanan b
9. Tidak merokok di dalam Lokasi Perusahaan. Bersedia Konsekuensi demi kenyamanan b
10. Menerima pekerjaan lain selain jabatan yang Anda inginkan ? Bersedia Kalo saya mampu dan bisa
11. Mentaati segala peraturan dan tata tertib yang berlaku di Perusahaan ? Bersedia Konsekuensi pekerjaan
12. Asuransi kesehatan diberikan setelah dinyatakan lulus masa percobaan Bersedia Konsekuensi pekerjaan
13. Tidak membawa pulang data pekerjaan berupa hardcopy / softcopy tanpa seijin atasan. Bersedia Konsekuensi pekerjaan
14. Bila cuti melahirkan dalam masa kerja kurang dari 18 bulan, bersedia untuk tidak menerima Bersedia
kompensasi / upah selama cuti melahirkan.
15. Jika diterima : Jawaban
- Berapa besar gaji (take home pay) yang Anda harapkan ? 8,000,000 Seperti di tempat sebelumnya
- Fasilitas apa saja yang Anda harapkan ? Mess dan transport ke lokasi agar bisa beristirahat
- Catatan (diisi oleh HRD / Manajer Divisi)

Apabila terbukti ada jawaban-jawaban saya yang tidak sesuai dengan sesungguhnya, maka saya sanggup dan bersedia untuk dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku sampai den
sanksi Pemutusan Hubungan Kerja tanpa syarat apapun juga.

Tanggal , 03-October-2025

Depi antoro
 FR-HRD-01-A

Revisi : 00
DP/BIC/VII/2025/

Jenis Kelamin
Laki-Laki
Perempuan
Nomor Telepon Rumah

Handphone
83898818718
Nomor Telepon Lain

Kota dikeluarkan KTP

ilik Orang tua

Lain-lain

on/HP

an
 a Sekolah

Tangga

ading service/ property

Lulus/ Nilai IPK/

Tidak Rata-rata
7.6
7.2
7
 Dibiayai Oleh

Terampil (mahir) / Teori Saja

Terampil
Terampil
Terampil
Terampil

Tahun

Hubungan
Adik Kandung

Hubungan
Jabatan

Operator BatchingPlants

Operator Carmix

Jabatan

Desain Grafis

Desain Grafis

Jabatan

Desain grafis

Desain grafis
 Merokok
A / TIDAK (Coret Salah Satu)

an

an

via online
arena ingin stabilitas

munya

orasi ilmu baru

n

eknologi

Keterangan / Alasan
Demi kelancaran bersama

uran dan konsekuensi pekerjaan

untuk keselamat
Selama saya mampu siap
abumi atau daerah jawa barat
jika perlu kenapa tidak
1 tahun dulu
kuensi demi kenyamanan bersama
kuensi demi kenyamanan bersama
Kalo saya mampu dan bisa
Konsekuensi pekerjaan
Konsekuensi pekerjaan
Konsekuensi pekerjaan

i tempat sebelumnya
beristirahat

n yang berlaku sampai dengan