SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HABSAH
Nik : 1174054112450001
Tempat/Tanggal Lahir : Susoh, 01-12-1945
Agama : Islam
Alamat : Jln Perumnas BTN Meuligo Indah Dsn Bukit
Gampong Paya Bujok Seulemak Kec Langsa Baro
Dengan ini memberi kuasa kepada anak kandung saya yang bernama :

Nama : WARZUKNI
Nik : 1174025701690001
Tempat/Tanggal Lahir : Aceh Selatan, 07-01-1969
Agama : Islam
Alamat : Jln Perumnas BTN Meuligo Indah Dsn Bukit
Gampong Paya Bujok Seulemak Kec Langsa Baro

Untuk mengambil uang pensiun atas nama HABSAH di Kantor Pos Langsa

Demikian surat kuasa ini kami buat dengan sebenar benarnya tanpa ada paksaan dari pihak

manapun dan apabila ternyata pernyataan tidak benar maka kami bertanggung jawab sepenuhnya dan

tidak akan melibatka perangkat Gampong

Langsa, 02 Oktober 2020

Yang Menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa

WARZUKNI HABSAH

Mengetahui
[Link] GAMPONG PAYA BUJOK SEULEMAK
Sekretaris

ELVI FAISAL, SE
Penata Muda/III.a
Nip.197203132001121002
DUSUN BUKIT
 JUMLAH ANGGOTA
NO NAMA KEPALA KELUARGA KETERANGAN TANDA TANGAN
KELUARGA
1 SALBIAH 2 FAKIR
2 SUPINAH 2 FAKIR
3 NURHAYATI 1 FAKIR
4 ABDUL SALAM 4 FAKIR
5 RASIMAH S 1 FAKIR
6 RUKAYAH 1 FAKIR
7 ASMAWATI 1 FAKIR
8 SAUNAH 1 FAKIR
9 WARZUKNI 1 FAKIR
10 FARIDA HANUM 1 FAKIR
11 NAINAH 2 FAKIR
12 NURIANI 1 FAKIR
13 KUSUMA DEWI 6 FAKIR
14 NETTI HERAWATI 1 FAKIR
15 SALAMAH 1 FAKIR
16 HERWINDA SRI WAHYUNI 2 FAKIR

Kepala Dusun Bukit

BUDIMAN
 SURAT PERNYATAAN
.

Sebenarnya saya tidak tahu berapa gaji ayah saya sekarang, karena ayah sudah lama tidak

pernah pulang pulang dan kami tidak pernah dikasi uang.

Jadi ibu sekarang bekerja sebagai pengutip uang Mesjid Nurul Iman di Gampong Paya Bujok

seulemak, Sebulan ibu mendapat gaji Rp 400.000.

Ibu juga menjaga parkir tiap hari Jum’at di Mesjid, sekali jaga ibu mendapat uang Rp.25.000

dan sebulan Rp.100.000 Jadi jumlah penghasilan ibu sebulan Rp.500.000,-

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya dan tidak ada yang di

sembunyikan.

Yang Menyatakan

MUSTARI HUMAIRA

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DONNY AL FITRI

 Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1174021512940002
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Tempat dan Tanggal Lahir : LANGSA, 15-12-1994
Kewarganegaraan : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA
Alamat : JLN PEPAYA III NO 312 PERUMNAS
GAMPONG PAYA BUJOK SEULEMAK
KECAMATAN LANGSA BARO KOTA LANGSA

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sampai saat ini Belum Pernah
Menikah/Kawin. Dengan kata lain saya masih Jejaka.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya dan apabila ternyata

dikemudian hari ada ketidak benarannya saya bersedia dihadapkan kepada yang berwajib dan

tidak akan melibatkan Perangkat Gampong, segala resikonya akan menjadi tanggung jawab

saya sendiri. Surat pernyataan ini saya buat untuk pengurusan Menikah.

Langsa, 18 FEBRUARI 2025

Yang membuat pernyataan

DONNY AL FITRI
Mengetahui
An. GEUCHIK GAMPONG PAYA BUJOK SEULEMAK
Sekretaris

SRI SUDARLINA

SURAT PERNYATAAN
 Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : GIMIN DARSO

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1174021210600002
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat dan Tanggal Lahir : Langsa, 12-10-1960
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : uruh Harian Lepas
Alamat : Jl Durian Raya No 110 Perumnas
Gampong Paya Bujok seulemak

Dengan ini saya menyatakan bahwa nama ayah saya TUKIAR,dan nama ibu saya LEGIEM

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya dan apabila ternyata

dikemudian hari ada ketidak benarannya saya bersedia dihadapkan kepada yang berwajib dan tidak

akan melibatkan Perangkat Gampong, segala resikonya akan menjadi tanggung jawab saya sendiri.

Langsa, 21 Februari 2023

Yang membuat pernyataan

Mengetahui GIMIN DARSO

[Link] GAMPONG PAYA BUJOK SEULEMAK
Sekretaris

FAISAL, [Link]

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ABDUL JABAR

 Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1174021608720003
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat dan Tanggal Lahir : Lhok Nibong, 16-08-1972
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Alamat : Ujung Blang, Gampong Paya Bujok seulemak

Dengan ini menyatakan bahwa mengizinkan anak saya yang bernama M ARAYYAN NIK.
1174051604100001 untuk ikut ke Kartu Keluarga (Data) ibu kandungnya yang bernama
KHAIRIAH SPD. Surat keterangan ini diberikan kepadanya untuk pengurusan ke Kantor Catatan
Sipil Kota Langsa.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya dan apabila ternyata dikemudian

hari ada ketidak benarannya saya bersedia dihadapkan kepada yang berwajib dan tidak akan

melibatkan Perangkat Gampong, segala resikonya akan menjadi tanggung jawab saya sendiri

Langsa, 01 Juli 2022

Yang membuat Pernyataan

ABDUL JABAR

Mengetahui :
[Link] GAMPONG PAYA BUJOK SEULEMAK
Sekretaris
U.B
Kasi Pemerintahan

TAUFIT HIDAYAT, [Link]

 SURAT PERNYATAAN KERJA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : INTAN MAULIDA

Tempat dan Tanggal Lahir : Langsa, 30 Juni 2000

Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan : SLTA/ Sederajat

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bersedia menaati peratudan dan kebijakan Dinas Perpustakaan dan Kearsipan
2. Bersedia hadir dan pulang tepat waktu / Disiplin
3. Siap menjalankan tugas sesuai tupoksi
4. Siap menjalankan tugas yang diberikan oleh atasan
5. Mengikuti gotong royong dilingkungan Pemerintahan Kota Langsa
6. Bila saya melanggar hal-hal tersebut diatas, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan
peraturan yang berlaku

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun

Langsa, 28 Desember 2021

Pembuat Pernyataan

INTAN MAULIDA

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

 Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
NIK : 1174052201910001
Nama : T MUHAMMAD ALI
Alamat : Lr Makmur Lingk Pahlawan
Gampong Paya Bujok Seulemak
NIK : 1174026412860002
Nama : CUT KHAIRUN NISA
Alamat : Lr Makmur Lingk Pahlawan
Gampong Paya Bujok Seulemak
NIK : 1174025507830006
Nama : CUT HUSNANI
Alamat : Lr Makmur Lingk Pahlawan
Gampong Paya Bujok Seulemak
NIK : 1174025010630005
Nama : AMINAH
Alamat : Lr Makmur Lingk Pahlawan
Gampong Paya Bujok Seulemak
NIK : 117405112420004
Nama : JUHAINAH ( Nenek Kandung)
Alamat : Lr Makmur Lingk Pahlawan
Gampong Paya Bujok Seulemak
Adalah ahli waris dari Almarhum TM NURDIN menerangkan dengan sesungguh nya, bahwa kami
telah memberikan sebagian hak penerima ahli waris kepada
NIK : 117405112420004
Nama : JUHAINAH ( Nenek Kandung)
Alamat : Lr Makmur Lingk Pahlawan
Gampong Paya Bujok Seulemak
Dengan Ukuran Tanah Seluas Timur 10 M Berbatas dengan Nilawati
Barat Seluas 10 M Berbatas dengan Jalan
Utara Seluas 23 M Berbatas dengan Cut Husnani
Selatan Seluas 22 M Berbatas dengan Cut Khairun Nisa
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar benarnya tanpa ada paksaan dari Pihak
manapun dan agar dapat dipergunakan dimana perlunya.
Penerima Ahli Waris Tanah Yamg membuat keterangan
T MUHAMMAD ALI
CUT KHAIRUN NISA
JUHAINAH CUT HUSNANI
AMINAH
Saksi-Saksi :
Ismail,BA ( )
Tgk M Ayub ( )
T.M Jafar ( )
Mengetahui :
Gechik Gampong Paya Bujok Seulemak

SYAFI‘I
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NIK : 1174020111910003
Nama : RUDI SUHENDI, [Link]
Tempat/[Link] : Langsa, 01-11-1991
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Lorong Pendidikan, Gampong Paya Bujok Seulemak
Kecamatan Langsa Baro.

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Berkas / Data. Yang di lampirkan benar dan tidak ada
yang di palsukan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya dan apabila ternyata dikemudian

hari ada ketidak benarannya saya bersedia dihadapkan kepada yang berwajib dan tidak akan

melibatkan Perangkat Gampong, segala resikonya akan menjadi tanggung jawab saya sendiri. Surat

pernyataan ini saya buat untuk pengurusan Pembayaran Asuransi Kematia Pegawai Masih Aktif

ATK2/3 ibu SURIATI, [Link].

Langsa, 18 November 2021

Yang membuat pernyataan

RUDI SUHENDI, [Link]

Mengetahui
GEUCHIK GAMPONG PAYA BUJOK SEULEMAK

S Y A F I’ I
 Menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama Ibu Kandung dari Ir. ZAKARIA, MM adalah
HABIBAH dan nama Ibu Kandung dari HANIFAH adalah UMI SALAMAH
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya dan apabila ternyata dikemudian

hari ada ketidak benarannya saya bersedia dihadapkan kepada yang berwajib dan tidak akan

melibatkan Perangkat Gampong, segala resikonya akan menjadi tanggung jawab saya sendiri. Surat

pernyataan ini saya buat untuk pengurusan ke Kantor Catatan Sipil Kota Langsa.

Langsa, 19 Agustus 2021

Yang membuat pernyataan

Ir. ZAKARIA, MM
Mengetahui
[Link] GAMPONG PAYA BUJOK SEULEMAK
Sekretaris

LEGIANTO
Nip.19780517201212 1 001

SURAT PERNYATAAN IZIN SUAMI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ELVI FAISAL, SE

 Tempat/Tanggal Lahir : Langsa, 13-03-1972
Agama : Islam
Alamat : Lr Makmur Ling Pahlawan. Gampong Paya Bujok Seulemak
Kecamatan Langsa Baro

Dengan ini saya memberi izin kepada istri saya yang namanya tersebut dibawah ini :

Nama : ZULFIANI
Nik : 1174025609820002
Tempat/Tanggal Lahir : Sigli, 16-09-1982
Agama : Islam
Alamat : Lr Makmur Ling Pahlawan. Gampong Paya Bujok Seulemak
Kecamatan Langsa Baro

Untuk mengikuti Kegiatan di Kantor BPS Kota Langsa dalam kegiatan Mitra Sensus

Penduduk (SP)

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya agar dapat dipergunakan

seperlunya.

Paya Bujok Seulemak, 18 Agustus 2020

Yang Menyatakan

ELVI FAISAL, SE

TUGAS BAHASA ACEH

UBAH KALIMAT DI YUB NYOE KEDALAM BAHASA INDONESIA :

KAMOE MEURUNOE BASA ACEH

MANOK GOBNYAN SIPLAH BOH
AYAH KA GEUJAK MUBLOE U PEUKAN
 LAMPOH NYAN MEUPAGEU TRIENG
AYAH KA GEUJAK U GLEE

JAWAB :

KAMI BELAJAR BAHASA ACEH

AYAM ORANG ITU SEBELAS EKOR

AYAH UDAH PERGI BELANJA KE PEKAN

LADANG ITU BERPAGAR BAMBU

AYAH PERGI KE LADANG

-------IPS------

1. TULISKAN PENGERTIAN KENAMPAKAN ALAM PERAIRAN DANAU SERTA 3

MENFAAT NYA BAGI MANUSIA

2. TULISKAN PENGERTIAN KENAMPAKAN LAUT BESERTA 3 MANFAAT BAGI

MANUSIA

3. JELASKAN APA YANG DIMAKSUD DENGAN KENAMPAKAN ALAM PERAIAN

JAWAB :

SURAT PERNYATAAN
.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

 NIK : 1174025506870003
Nama : YUNI RAHAYU
Tempat/[Link] : Langsa, 15-06-1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Lingk Utama, Gampong Paya Bujok Seulemak
Kecamatan Langsa Baro.

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa anak kandung saya yang bernama :

1. DEWI ANGRAINI Nik. 1174026012060004
2. M YUDA ATMAJA Nik. 1174051205080001
3. M RAFFI ATMAJA Nik. 1174052311130001
pindah data, masuk ke KK ibu kandungnya (YUNI RAHAYU). Karena ayah
kandungnya tidak diketahui alamat dan keberadaannya.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya dan apabila ternyata
dikemudian hari ada ketidak benarannya saya bersedia dihadapkan kepada yang
berwajib dan segala resikonya akan menjadi tanggung jawab saya sendiri.

Langsa, 07 Juli 2021

Yang membuat pernyataan

YUNI
RAHAYU

SURAT PERNYATAAN
.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NIK : 1174025506870003
 Nama : YUNI RAHAYU
Tempat/[Link] : Langsa, 15-06-1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Lingk Utama, Gampong Paya Bujok Seulemak
Kecamatan Langsa Baro.

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya mengizinkan anak kandung saya

yang bernam :
4. DEWI ANGRAINI Nik. 1174026012060004
5. M YUDA ATMAJA Nik. 1174051205080001
6. M RAFFI ATMAJA Nik. 1174052311130001
pindah data, masuk ke KK ibu kandungnya (YUNI RAHAYU). Karena ayah
kandungnya tidak diketahui alamat dan keberadaannya.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya dan apabila ternyata
dikemudian hari ada ketidak benarannya saya bersedia dihadapkan kepada yang
berwajib dan segala resikonya akan menjadi tanggung jawab saya sendiri.

Langsa, 07 Juli 2021

Yang membuat pernyataan

YUNI
RAHAYU

sampai saat ini belum pernah menikah/melaksanakan pernikahan atau kawin

dengan siapapun juga. Dengan kata lain saya masih PERAWAN. Selanjut nya saya akan
menikah dengan:

Nama : KHAIRUL FUADI, SE

Jenis Kelamin : Laki- Laki
Tempat/ Tanggal Lahir : Medan, 28 November 1987
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Pegawai PT. Jasa Raharja ( Persero)
Alamat : Desa Blang Kejeren Kec Blangkejeren Kab Gayo Lues.
Pelaksanaan Nikah pada hari Jumat 15 Juli 2016 di Mesjid Darul Fallah Kota Langsa Kec
Langsa Kota.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya dan apabila

ternyata dikemudian hari ada ketidak benarannya saya bersedia dihadapkan kepada

yang berwajib dan segala resikonya akan menjadi tanggung jawab saya sendiri.

Langsa, 17 mei 2016

Mengetahui/ Saksi

Orang Tua

MEUTIA,S.

TP

[Link] Musa, [Link]

Mengetahui
. an. GEUCHIK GAMPONG PAYA BUJOK SEULEMAK
Sekretaris

ELVI FAISAL,SE
NIP.197203132001121002

SURAT PERNYATAAN
.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SYAIFULLAH,SE
NIK : 1174021404660001
Tempat/[Link] : Langsa, 14-04-1966
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan BUMN
 Alamat : [Link] Dusun Pase Gampong [Link]
Kecamatan Langsa Baro.

Dengan ini menyatakan bahwa mengizinkan istri saya yang bernama MUTIA WATI
NIK. 1174034107740281 untuk ikut ke Kartu Keluarga (Data) anak kandungnya yang
bernama ANA SAHNITA.
Demikian surat keterangan ini diperbuat agar dapat dipergunakan seperlunya.

Langsa, 18 Maret 2021

Yang membuat Pernyataan

SYAIFULLAH,SE

Mengetahui :
GEUCHIK GAMPONG PAYA BUJOK SEULEMAK

S Y A F I’I
 “PENGUMUMAN KELULUSAH HASIL ADMINISTRASI KPPS”

DUSUN UTAMA

1. FADLI 21. BASRI

2. ZAINON 22. ARIF AULIA

3. MAULI SAFRI ADI 23. ZULKHAIRAN

4. REZA FALEPI 24. AMIRUDDIN

5. TAUFIK ISMAR 25. SAIFUL BAHRI

6. WAHYU DWI BASKORO 26. MUZAKIR

7. WAHYU FIRNANDA 27. ZAINUDDIN ZENDRA

8. RIKI RAMADHAN 28. SYARIFUDDIN

9. REFKI TARA SENA 29. SURYA ABADI

10. MUSA. M 30. M. CHAIDIR FAHRIANSYAH

11. M. ICHSAN 31. RAMADHAN SYAHPUTRA

12. ABDULLAH 32. YULIANA

13. KHAIRUDDIN 33. REDO PATRIA NAGARA

14. IRVANDI 34. RATIH RAMONA

15. MUHAMMAD IQBAL 35. MUHAMMAD NOOR

16. TAUFIQQURRAHMAN 36. NUR SUBHAN

17. RASYIDIN 37. MULIA

18. IQBAL SAFANI 38. SYAFIANA

19. TRISNO JUNAIDI 39. SYAPTARI SYEH

20. FADLI MUDA 40. JANUAR SADDAM

41. NOVIKA FAZRIATI

 SURAT PERNYATAAN DAN JAMINAN
.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HENGKI SYAH JAYA

Nik : 1171022510800004
Tempat/[Link] : Langsa, 25-10-1980
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Jln Rambutan I No 51 Dsn Perumnas. Gampong Pb
Seulemak.
Kecamatan Langsa Baro.

Selaku Wali ( Abang Kandung )

Nama : REZA SYAH MULIA

Nik : 1103036512620002
Tempat/[Link] : Kota Cane, 25-12-1952
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jln Rambutan I No 51 Dsn Perumnas. Gampong Pb
Seulemak.
Kecamatan Langsa Baro.

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa pemakaian Listrik yang di tempat yang saya tempati
saat ini sudah meninggal Dunia.
Demikian surat keterangan ini diperbuat agar dapat dipergunakan seperlunya.

Langsa, 29 Maret 2016

Yang membuat Pernyataan

Mengetahui TUGIMUN
GEUCHIK GAMPONG PAYA BUJOK SEULEMAK

SYAFI’ I
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nik : 1103036512620002
Nama : NURLAILA
Tempat/[Link] : Kota Cane, 25-12-1952
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jln Durian Raya No 376 Dsn Perumnas. Gampong Pb
Seulemak.
Kecamatan Langsa Baro.

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa pemakaian Listrik yang di tempat tinggal

saat ini adalah atas nama ELMIATI
Surat keterangan ini di berikan kepadanya untuk kelengkapan pengurusan ke
Kantor BPJS.
Demikian surat keterangan ini diperbuat agar dapat dipergunakan seperlunya.
Daftar Keluraga Yang belum Menerima BPJS :

Nama Tempat/Tgl lahir Pekerjaan StatusHubungan

Dalam Keluarga
NURLAILA Kota Cane, 25-12- MengurusRumah Kepala Keluarga
1952 Tangga

Demikian surat keterangan ini diperbuat agar dapat dipergunakan seperlunya.

Yang Mempunyai Rekening Listrik

Langsa, 01 Juni 2016

Yang Memiliki Tempat

tinggal
ELMIATI

NURLAILA
 Mengetahui
GEUCHIK GAMPONG PAYA BUJOK SEULEMAK

ELVI FAISAL