PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
KECAMATAN GEGER
KANTOR KEPALA DESA DABUNG
Alamat : Dusun Buselah Desa Dabung Kec. Geger Kab. Bangkalan
SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK
Nomor : 730/95/433.306.04/2024
Yang bertandatangan di bawah ini, Kepala Desa Dabung Kecamatan Geger Kabupaten
Bangkalan menerangkan bahwa :
Nama : FARIDATUL JANNAH
NIK : 3526066809990003
Tempat/Tgl. Lahir : Bangkalan, 28-09-1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Agama : Islam
Kewarganegaraan/Suku : Indonesia
Alamat : Dsn. Nyamburan Ds. Dabung Kec. Geger Kab. Bangkalan
Orang tersebut di atas adalah benar-benar penduduk Desa Dabung Kecamatan Geger Kabupaten
Bangkalan, dan selama ini yang bersangkutan mempunyai tingkah laku yang baik serta belum
pernah tersangkut urusan polisi, surat keterangan ini dibuat untuk surat keterangan catatan
kepolisian .
Demikian surat keterangan ini kami buat, untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.
Bangkalan, 13 Juni 2025
Yang Bersangkutan KEPALA DESA DABUNG
FARIDATUL JANNAH MAULUDUN HASANAH
Mengetahui,
CAMAT GEGER DANRAMIL GEGER KAPOLSEK GEGER
…………………………… ……………………………. …………………………