REKAPITULASI RENCANA ANGGARAN BIAYA

Program : Penyelenggaraan Jalan

Kegiatan : Penyelenggaraan Jalan Kabupaten / Kota

Sub Kegiatan : Pembangunan Jalan

Pekerjaan : Peningkatan Jalan di Jl. MAS Kel. Kapias Pulau Buaya Kec. Teluk Nibung

NO. URAIAN PEKERJAAN JUMLAH HARGA NILAI TKDN

A B C d

I PEKERJAAN PENDAHULUAN Rp 4.132.706,03 100,00%

II PEKERJAAN JALAN Rp 85.342.220,44 94,52%

III PEKERJAAN AKHIR Rp 490.000,00 100,00%

JUMLAH TOTAL = Rp 89.964.926,46 98,17%

PPN 11 % = Rp 9.896.141,91

GRAND TOTAL = Rp 99.861.068,37

DIBULATKAN = Rp 99.861.000,00

Terbilang: "sembilan puluh sembilan juta delapan ratus enam puluh satu ribu rupiah"

Tanjungbalai, 12 November 2025

DIBUAT OLEH :
CV. NANDA GEMILANG

LELO HASIBUAN
DIREKTUR
 Program : Penyelenggaraan Jalan

Kegiatan : Penyelenggaraan Jalan Kabupaten / Kota

Sub Kegiatan : Pembangunan Jalan

Pekerjaan : Peningkatan Jalan di Jl. MAS Kel. Kapias Pulau Buaya Kec. Teluk Nibung

NILAI
NO. URAIAN PEKERJAAN VOLUME SAT. ANALISA HARGA SATUAN JUMLAH HARGA
TKDN
A B C D E F G h
I PEKERJAAN PENDAHULUAN

- PEKERJAAN PENDAHULUAN
- Plank nama proyek 1,00 bh - Rp 135.000,00 Rp 135.000,00 100,00%
- Gudang bahan dan peralatan 1,00 - - Rp 650.000,00 Rp 650.000,00 100,00%
- Keselamatan dan kesehatan kerja ( K3 ) 1,00 - - Rp 1.000.000,00 Rp 1.000.000,00 100,00%
- Mengangkut Material Campuran Beton 34,20 m³ U.4.4.a.1 Rp 68.646,38 Rp 2.347.706,03 100,00%

JUMLAH I Rp 4.132.706,03 100,00%

II PEKERJAAN JALAN

- PEKERJAAN JALAN
- Pembersihan dan Meratakan Lokasi Pekerjaan 275,89 m² U.3.1.a Rp 12.851,25 Rp 3.545.531,36 100,00%
- Timbunan Pasir 2,91 m³ A.[Link] Rp 112.297,50 Rp 326.785,73 100,00%
- Bekisting 29,64 m² A.[Link].b Rp 238.021,25 Rp 7.054.949,85 96,21%
- Polytene 125 mikron 364,80 m² - Rp 9.500,00 Rp 3.465.600,00 100,00%
- Beton ready mixed K-175 t. 12 cm 34,20 m³ U.4.3.a Rp 2.074.542,50 Rp 70.949.353,50 76,40%

JUMLAH II Rp 85.342.220,44 94,52%

III PEKERJAAN AKHIR

- Pembersihan lokasi pekerjaan 1,00 - - Rp 490.000,00 Rp 490.000,00 100,00%

JUMLAH III Rp 490.000,00 100,00%

JUMLAH TOTAL = Rp 89.964.926,46 98,17%

PPN 11 % = Rp 9.896.141,91

GRAND TOTAL = Rp 99.861.068,37

DIBULATKAN = Rp 99.861.000,00

Terbilang: "sembilan puluh sembilan juta delapan ratus enam puluh satu ribu rupiah"
 DAFTAR ANALISA HARGA SATUAN PEKERJAAN
HARGA SATUAN KOTA TANJUNG BALAI
TAHUN ANGGARAN 2025

U.3.1.a 1 M² Pembersihan dan meratakan lokasi pekerjaan

0,1000 Pekerja Rp 105.000,00 = Rp 10.500,00
0,0050 Mandor Rp 135.000,00 = Rp 675,00
Upah = Rp 11.175,00
Jumlah Bahan, Upah Dan Alat = Rp 11.175,00
Overhead + Profit (15%) = Rp 1.676,25
Jumlah Total = Rp 12.851,25

A.[Link] 1 M³ Timbunan pasir timbun

1,2000 m³ Pasir timbun Rp 54.000,00 = Rp 64.800,00
Bahan = Rp 64.800,00
0,3000 Pekerja Rp 105.000,00 = Rp 31.500,00
0,0100 Mandor Rp 135.000,00 = Rp 1.350,00
Upah = Rp 32.850,00
Jumlah Bahan, Upah Dan Alat = Rp 97.650,00
Overhead + Profit (15%) = Rp 14.647,50
Jumlah Total = Rp 112.297,50

U.4.3.a 1 M³ Beton Ready Mixed K-175

1,0200 m³ Beton Ready Mixed K-175 Rp 1.425.000,00 = Rp 1.453.500,00
Bahan = Rp 1.453.500,00
0,4000 Pekerja Rp 105.000,00 = Rp 42.000,00
0,1000 Tukang Rp 135.000,00 = Rp 13.500,00
0,0100 Kepala Tukang Rp 155.000,00 = Rp 1.550,00
0,0400 Mandor Rp 135.000,00 = Rp 5.400,00
Upah = Rp 62.450,00
0,3200 Alat Bantu Rp 900.000,00 = Rp 288.000,00
Jumlah Bahan, Upah Dan Alat = Rp 1.803.950,00
Overhead + Profit (15%) = Rp 270.592,50
Jumlah Total = Rp 2.074.542,50

U.4.4.a.1 1 M³ Mengangkut Material Campuran Beton (setiap tambah jarak 25 m)

0,5037 Pekerja Rp 105.000,00 = Rp 52.888,50
0,0504 Mandor Rp 135.000,00 = Rp 6.804,00
Upah = Rp 59.692,50
Jumlah Bahan, Upah Dan Alat = Rp 59.692,50
Overhead + Profit (15%) = Rp 8.953,88
Jumlah Total = Rp 68.646,38

A.[Link].b 1 M² Bekisting sloof dari plywood (kayu kelas III, material dipakai 2 kali)
0,1750 lbr Plywood tebal 9 mm Rp 135.000,00 = Rp 23.625,00
0,0131 m³ Balok kayu kelas III Rp 6.000.000,00 = Rp 78.750,00
0,3000 kg Paku Rp 20.000,00 = Rp 6.000,00
0,2000 ltr Minyak bekisting Rp 6.800,00 = Rp 1.360,00
Bahan = Rp 109.735,00
0,5200 Pekerja Rp 105.000,00 = Rp 54.600,00
0,2600 Tukang Rp 135.000,00 = Rp 35.100,00
0,0260 Kepala Tukang Rp 155.000,00 = Rp 4.030,00
0,0260 Mandor Rp 135.000,00 = Rp 3.510,00
Upah = Rp 97.240,00
Jumlah Bahan, Upah Dan Alat = Rp 206.975,00
Overhead + Profit (15%) = Rp 31.046,25
Jumlah Total = Rp 238.021,25
 DAFTAR HARGA UPAH KERJA
KOTA TANJUNGBALAI

HARGA 2025
No. URAIAN SATUAN KETERANGAN
( Rp. )
- Mandor hari Rp 135.000,00 SSH 2025
- Kepala Tukang hari Rp 155.000,00 SSH 2025
- Tukang hari Rp 135.000,00 SSH 2025
- Pekerja hari Rp 105.000,00 SSH 2025

DAFTAR HARGA SATUAN BAHAN BANGUNAN

KOTA TANJUNGBALAI

HARGA 2025
No. URAIAN SATUAN KETERANGAN
( Rp. )
- PASIR DAN TANAH
Pasir Timbun m³ Rp 54.000,00 SSH 2025

- MINYAK
Minyak Solar Liter Rp 6.800,00 SSH 2025

- KAYU
Kayu kuat kelas 3 m³ Rp 6.000.000,00 SSH 2025
Tripleks 9 mm Lembar Rp 135.000,00 SSH 2025

- PAKU DAN BAUT

Paku 1½" s/d 5" kg Rp 20.000,00 SSH 2025

- LAIN - LAIN
Polytene 125 mikron m² Rp 9.500,00 Harga Tg. Balai
Beton Ready Mixed f'c 14.5 Mpa ( K-175 ) m³ Rp 1.425.000,00 SSH 2025

- PERALATAN
Beko Sorong Unit Rp 900.000,00 SSH 2025
 JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN / TIME SCHEDULE

Kegiatan : Peningkatan Jalan di Jl. MAS Kel. Kapias Pulau Buaya Kec. Teluk Nibung
Instansi : Dinas Perumahan dan Kawasan Permukiman Kota Tanjungbalai
Kota : Tanjungbalai
TA : 2025

MINGGU KE
NO URAIAN
1 2 3 4 5 6

I PEKERJAAN PENDAHULUAN

II PEKERJAAN JALAN

III PEKERJAAN AKHIR

Tanjungbalai, 12 November 2025

DIBUAT OLEH :
CV. NANDA GEMILANG

LELO HASIBUAN
DIREKTUR
 PAKTA KOMITMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : LELO HASIBUAN

Jabatan : DIREKTUR

Bertindak untuk dan atas nama : CV. NANDA GEMILANG

dalam rangka Peningkatan Jalan di Jl. MAS Kel. Kapias Pulau Buaya Kec. Teluk Nibung.
Dinas Perumahan dan Kawasan Permukiman Kota Tanjungbalai Tahun Anggaran
2025, berkomitmen melaksanakan konstruksi berkeselamatan demi terciptanya Zero
Accident, dengan memastikan bahwa seluruh pelaksanaan konstruksi :

1. Memenuhi ketentuan Keselamatan Konstruksi;

2. Menggunakan tenaga kerja kompeten bersertifikat;
3. Menggunakan peralatan yang memenuhi standar kelaikan;
4. Menggunakan material yang memenuhi standar mutu;
5. Menggunakan teknologi yang memenuhi standar kelaikan;
6. Melaksanakan Standar Operasi dan Prosedur (SOP); dan
7. Memenuhi 9 (sembilan) komponen biaya penerapan SMKK.

Tanjungbalai, 12 November 2025

CV. NANDA GEMILANG

LELO HASIBUAN
DIREKTUR
 PERHITUNGAN BIAYA SMK3 KONSTRUKSI

Pekerjaan : Peningkatan Jalan di Jl. MAS Kel. Kapias Pulau Buaya Kec. Teluk Nibung.

HARGA
JUMLAH
NO URAIAN PEKERJAAN VOL WAKTU SATUAN SATUAN KET
HARGA (Rp.)
(Rp.)
1 Penyiapan RK3K terdiri atas :
a. Pembuatan Manual, Prosedur, Instruksi Kerja - - set - -
b. Pembuatan Kartu Identitas Pekerja (KIP) - - orang - -
2 Sosialisasi dan Promosi K3 terdiri atas:
a. Induksi K3 (Safety Induction ) - - orang - -
b. Pengarahan K3 (safety briefing) : Pertemuan Keselamatan (Safety) - - OH - -
c. Pelatihan K3
Bekerja di Ketinggian - - org - -
K3 Peralatan Konstruksi & Penggunaan bahan Kimia (MSDS) - - org - -
Analysis Keselamatan Pekerjaan - - org - -
Perilaku Berbasis Keselamatan (Budaya K3) - - org - -
P3K - - org - -
d. Simulasi K3 - - org - -
e. Spanduk (banner - - lbr - -
f. Poster - - lbr - -
g. Papan Informasi K3 - - bh - -
3 Alat Pelindung Kerja terdiri atas :
a. Jaring Pengaman (Safety Net) - - rol - -
b. Tali Keselamatan (Life Line) - - set - -
c. Penahan Jatuh (Safety Deck) - - ls - -
d. Pagar Pengaman (Guard Railling) + Polis Line - - set - -
e. Pembatas Area (Restricted Area) - - set - -
4 Alat Pelindung Diri terdiri atas :
a. Topi Pelindung (Safety Helmet) 2 2 bh 50.000 200.000
b. Pelindung Mata (Goggles, Spectacles) - - psg - -
c. Tameng Muka (Face Shield) - - bh - -
d. Pelindung Telinga (Ear Plug, Ear Muff) - - psg - -
e. Pelindung Pernafasan Dan Mulut (Masker) - - bh - -
f. Sarung Tangan (Safety Gloves) 2 2 psg 25.000 100.000
g. Sepatu Keselamatan (Safety Shoes); untuk Staf - - psg - -
h. Sepatu Keselamatan (Rubber Safety Shoes); untuk pekerja 3 1 psg 50.000 150.000
i. Penunjang Seluruh Tubuh (Full Body Harness) - - bh - -
j. Rompi Keselamatan (Safety Vest) 3 1 bh 25.000 75.000
k. Celemek (Apron/Coveralls) - - bh - -
l. Pelindung Jatuh (Fall Arrester) - - bh - -
5 Asuransi Dan Perijinan terdiri atas :

a. BPJS Ketenagakerjaan Dan Kesehatan Kerja; (BERDASARKAN - - ls - -

KEPMENAKER NOMOR : KEP-196/MEN/1999, untuk Tenaga harian Proyek)
b. Surat Ijin Kelaikan Alat - - alat/kend - -
c. Surat Ijin Operator - - lb/alat - -
d. Surat Ijin Pengesahan Panitia Pembina Keselamatan Dan Kesehatan Kerja
(P2K3); - - ls - -
6 Personil K3 terdiri atas :
a. Ahli K3 - - OB - -
b. Ass Petugas K3/ Safety Man/Pengatur Lalu Lintas (Flagman) - - OB - -
7 Fasilitas sarana kesehatan :
a. Peralatan P3K (Kotak P3K, Tandu, Tabung Oksigen, Obat Luka, Perban, dll) 1 1 ls 100.000 100.000
b. Obat Pengasapan. - - kali - -
8 Rambu- Rambu terdiri atas :
a. Rambu Petunjuk 2 1 bh 25.000 50.000
b. Rambu Larangan - - bh - -
c. Rambu Peringatan 2 1 bh 25.000 50.000
d. Rambu Kewajiban - - bh - -
e. Rambu Informasi 2 1 bh 25.000 50.000
f. Rambu Pekerjaan Sementara - - bh - -
g. Tongkat Pengatur Lalu Lintas (Warning Lights Stick) - - bh - -
h. Kerucut Lalu Lintas (Traffic Cone) - - bh - -
i. Lampu Putar (Rotary Lamp) - - bh - -
j. Lampu Selang Lalu Lintas - - ls - -
9 Lain- Lain Terkait Pengendalian Risiko K3
a. Alat Pemadam Api Ringan (APAR); 10Kg - - bh - -
b. Sirine - - bh - -
c. Bendera K3 1 1 bh 25.000 25.000
d. Jalur Evakuasi (Escape Route ) - - ls - -
e. Lampu Darurat (Emergency Lamp) - - bh - -
f. Program Inspeksi Dan Audit Internal - - org - -
g. Pelaporan dan Penyelidikan Insiden - - ls - -
TOTAL BIAYA SMK3 800.000

Tanjungbalai, 12 November 2025

Dibuat Oleh :
CV. NANDA GEMILANG

LELO HASIBUAN
DIREKTUR
 DATA PERSONIL MANAJERIAL

Pengalaman
Tgl/bln/tahun Jabatan dalam Profesi /
No Nama Pendidikan Pekerjaan/ Sertifikat/ijazah
lahir proyek keahlian
Tahun
Pelaksana
74321 1323.01 4
1 ONA PUTRA 15/12/1993 SMA Pelaksana 0 Tahun Lapangan
00046796 2023
Pekerjaan Jalan
Petugas
Keselamatan dan 74321 3257.99 4
2 PARULIAN BUTAR BUTAR 28/11/1980 SMK Petugas K3 0 Tahun
Kesehatan Kerja 00006206 2023
Konstruksi
 KPP PRATAMA KISARAN

[Link]-115.000
ONA PUTRA
NPWP16 : 1274 0115 1293 0002

JALAN MESJID LK. IV BLOK. 000 NO. 000

KERAMAT KUBAH SEI TUALANG RASO
KOTA TANJUNG BALAI SUMATERA UTARA
Tanggal Terdaftar 12/05/2023
F6960078

lo,

li \l \\ \ \ \t r)\ \ r
'
'.il ll lll ll\ \Sl l,lt(rt tSt
/!ooAr€s/a PRcFEsST0rAt
cERftFtcafIoN auiHaRiiy

SERTIFIKAT KOMPETENS l
i,

CERTIFICATE OF COMPETENCE
Nomor Sertifikat I Certificate Number
7 4321 1323.01 4 00046796 2023

Dengan ini menyatakan bahwa,

Ihls ls Io certify that,

ONA PUTRA
No. Reg. F 1993 46796 2023 0108915 St 03

Telah Kompeten pada bidang

ls competent in the area of: a

Jasa Konstruksi
Construction Seryices
Dengan Kualifikasi / Kompetensi
With Qualification / Competency.

Pelaksana Lapangan Pekerjaan Jalan

Road Works Site Superintendent
Sertifikat ini bedaku untuk 5 (lima) tahun
This ceftificate is valid for 5 (five) years

Atas nama Badan Nasional Serliflkasi Profesi

On Behalf of lndonesla Professlon al Ceftification Authority
F
Lembaga Sertifikasi Profesi Astekindo Konstruksi Mandiri E
Astekindo Konstruksi A,,landiri Professional Ceftification Agency 1!

L
,:
,j

Yosep Fernando Putra

Ketua LSP I
Chairman PCA ;
!
 -4

LEMBAGA PENGEMBANGAN
JASA KONSTRUKSI
CONSTRUCI'ON SERY'CES
DEVELOPMENT BOARD

Daftar Unit Kompetensi:

List of Unit(s) of Campetency:

Klasifikasi Sipil
Classification CIVIL
Subklasifikasi : Jalan
Subclasslfrcatlon : Road
Kualifikasi : Teknisi/ Analis
Qualification .' Technician/ Ana!yst
Jenjang : 4 (Empat)
Level : 4 (Four)
Okupasi : Pelaksana Lapangan Pekerjaan Jalan
Occupation : Road Works Site Superintendent

Dltetapkan di Jakarla,06 N,4e 2023

Enacted in Jakaia, lday A6,2023

ONA PUTRA

Keterangan / Remarks :

1. S:rtifikat inisah berl'.aku setelah tercatatyang dibuktikan dengan homor regislrasi Seriifikat Kompetensi Kerja Konstruksi. /
This cetlificale is valid upon beilg registered as evidenced by registration iumber of cenificate of compeb;cy at Contruclon

2. QR Code dan Data yang tertera dalam serlifikat inidapat diverifikasi melalui sistem infonnasijasa konstruksi tedntegrasi- /
QR code and Data cantained herein nay be verified through an integrated ihfortnation system of construction servjce.
 DATA PERALATAN UTAMA

Merk dan Tahun Kondisi Lokasi Bukti

No Jenis Kapasitas Jumlah Ket
Type pembuatan % sekarang kepemilikan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Concrete Mixer Tiga Ring 450 L 2 2019 80 Tanjungbalai Bon Pembelian
Kereta Sorong
2 Artco - 5 2018 100 Tanjungbalai Bon Pembelian
(angkong)
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : LELO HASIBUAN

Jabatan : DIREKTUR

Bertindak untuk dan atas nama : CV. NANDA GEMILANG

dalam rangka pekerjaan Peningkatan Jalan di Jl. MAS Kel. Kapias Pulau Buaya Kec. Teluk
Nibung. pada Dinas Perumahan dan Kawasan Permukiman Kota Tanjungbalai dengan ini
menyatakan bahwa:

1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. akan melaporkan kepada PA/KPA/APIP jika mengetahui terjadinya praktik Korupsi,

Kolusi, dan Nepotisme dalam proses pengadaan ini;

3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; dan

4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam angka 1, 2, dan 3 maka bersedia
dikenakan sanksi administratif, dikenakan sanksi Daftar Hitam, digugat secara perdata
dan/atau dilaporkan secara pidana sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Tanjungbalai, 12 November 2025

CV. NANDA GEMILANG

LELO HASIBUAN
DIREKTUR
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN YANG DISAMPAIKAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : LELO HASIBUAN

Jabatan : DIREKTUR

Bertindak untuk dan atas nama : CV. NANDA GEMILANG

Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua informasi yang
disampaikan dalam seluruh dokumen serta lampiran-lampirannya ini adalah benar dan
kesatuan yang tidak dapat dipisahkan. Apabila diketemukan dan/atau dibuktikan adanya
penipuan/pemalsuan atas informasi yang kami sampaikan, maka kami bersedia dikenakan
dan menerima penerapan sanksi.

Demikian surat pernyataan kebenaran dan keabsahan data ini kami buat untuk digunakan
secara semestinya dan atas diucapkan terimakasih.

Tanjungbalai, 12 November 2025

CV. NANDA GEMILANG

LELO HASIBUAN
DIREKTUR
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : LELO HASIBUAN

Jabatan : DIREKTUR

Bertindak untuk dan atas nama : CV. NANDA GEMILANG

Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya memiliki, mampu, dan bersedia menyampaikan
Sertifikat Kompetensi Kerja Personel yang dipersyaratkan dalam Dokumen Pemilihan Pengadaan
Langsung pada saat rapat persiapan penunjukan penyedia.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk digunakan secara semestinya dan atas diucapkan
terimakasih.

Tanjungbalai, 12 November 2025

CV. NANDA GEMILANG

LELO HASIBUAN
DIREKTUR
 SURAT PERNYATAAN PENGGUNAAN KOMPONEN DALAM NEGERI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : LELO HASIBUAN

Jabatan : DIREKTUR

Bertindak untuk dan atas nama : CV. NANDA GEMILANG

Dengan ini menyatakan bahwa kami bersedia menggunakan komponen dalam negeri (TKDN) ketika
proses pengadaan langsung.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk digunakan secara semestinya dan atasdiucapkan
terimakasih.

Tanjungbalai, 12 November 2025

CV. NANDA GEMILANG

LELO HASIBUAN
DIREKTUR
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : LELO HASIBUAN

Jabatan : DIREKTUR

Bertindak untuk dan atas nama : CV. NANDA GEMILANG

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya/Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan
atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan;
2. Saya/Perusahaan saya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut atau pailit, kegiatan usahanya
tidak sedang dihentikan dan/atau direksi yang bertindak untuk dan atas nama perusahaan tidak
sedang dalam menjalani sanksi pidana;
3. Saya dan pengurus badan usaha bukan sebagai pegawaiKementerian/Lembaga/Perangkat Daerah atau
pimpinan dan pengurus badan usaha sebagai pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah yang
sedang mengambil cuti diluar tanggungan Negara;
4. Saya/Perusahaan saya berikut pengurus badan usaha tidak sedang dikenakan sanksi daftar hitam;
5. Apabila dikemudian hari, di temui bahwa tidak sesuai dengan pernyataan yang telah saya sampaikan,
maka saya bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukan dalam daftar hitam (Black List)
dan tidak diperkenankan ikut serta dalam pengadaan barang/jasa di dalam jangka waktu 2 (dua)
tahun serta sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang–undangan yang berlaku

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggungjawab

Tanjungbalai, 12 November 2025

CV. NANDA GEMILANG

LELO HASIBUAN
DIREKTUR
 FORMULIR ISIAN
KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : LELO HASIBUAN
No. Identitas : 1274031906710004
Jabatan : DIREKTUR
Bertindak untuk
dan atas nama : CV. NANDA GEMILANG
Alamat : Jl. Kubah Lk. V Keramat Kubah Kota Tanjungbalai
Telepon/Fax : 08126597454
Email : [Link]@[Link]

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama CV. NANDA GEMILANG berdasarkan Akta
Notaris Yustina, SH, No. 59 Tanggal 30 September 2009 dan Akta Perubahan Notaris Helmi, SH,
[Link] No. 05 Tanggal 13 Mei 2024.

2. saya bukan sebagai pegawai K/D/L/I;

3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait,
langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan,
tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;

7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

A. Data Administrasi
1. Nama Badan Usaha : CV. NANDA GEMILANG
2. Status :  Pusat  Cabang
3. Alamat Kantor Pusat : Jl. Kubah Lk. V Keramat Kubah Kota Tanjungbalai
-
No. Telepon : -
No. Fax : [Link]@[Link]
E-Mail :
4. Alamat Kantor Cabang : -
No. Telepon : -
No. Fax : -
E-Mail : -

B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi
a. Nomor : 59
b. Tanggal : 30 September 2009
c. Nama Notaris : Yustina, SH
d. Nomor Pengesahan : AHU-0021378-AH.01.15 Tahun 2019
Kementerian Hukum
dan HAM. (untuk
yang berbentuk PT)
2. Perubahan Terakhir Akta Pendirian Perusahaan / Anggaran Dasar
a. Nomor : 05
b. Tanggal : 13 Mei 2024
c. Nama Notaris : Helmi, SH, [Link]

C. Pengurus Badan Usaha

No. Nama No. Identitas Jabatan dalam Badan Usaha
1 LELO HASIBUAN 1274031906710004 Direktur
2 ANIJARWATI 1274036709750006 Wakil Direktur
3. Yuhendri 1274010112660004 Wakil Direktur I
4. ISKANDAR JALIL 1274051112840001 Wakil Direktur II

D. Ijin Usaha
1. Sertifikat Badan Usaha (SBU) : PB-UMKU: 912020575310300090001
Tanggal 13 Mei 2023
[Link].K.05.2023.0039266
2. Masa berlaku SBU : 12 Mei 2026
3. Instansi pemberi ijin usaha : LPJK

4. Kualifikasi usaha : Perusahaan Kecil

E. Ijin Usaha
1. Nomor Induk Berusaha (NIB) : 9120205753103
2. Masa berlaku ijin usaha : Selama Masih Menjalankan Usaha
3. Instansi pemberi ijin usaha : Lembaga Pengelola dan Penyelenggara
OSS
4. Kualifikasi usaha : Perusahaan Kecil

F. Ijin Usaha
1. Izin Usaha Jasa Konstruksi : 503/0054/SPPK-IUJK/DPM-PPTSP/2019
2. Masa berlaku ijin usaha : Selama Masih Menjalankan Usaha
3. Instansi pemberi ijin usaha : Dinas Penanaman Modal dan Pelayana
Perizinan Terpadu Satu Pintu Kota
Tanjungbalai
4. Kualifikasi usaha : Perusahaan Kecil
G. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT) / Susunan Pesero (untuk CV/Firma)
No Nama No. Identitas Alamat Persentase
1 LELO 1274031906710004 Jl. Kubah Lk. V Kel. Keramat 100
HASIBUAN Kubah Kec. Sei Tualang Raso

2. Pajak
a. Nomor Pokok Wajib : [Link]-115.000
Pajak
b. Bukti laporan Pajak : -- terlampir --
Tahun terakhir

H. Data Personalia (Tenaga ahli/teknis/terampil badan usaha) (apabila diperlukan)

No Nama Tgl/bln/t Tingkat Jabatan Pengal Profesi / Tahun
hn lahir Pendidik dalam aman keahlian sertifika
an pekerjaan kerja t/ijazah
(tahun)
1 2 3 4 5 6 7 8
2023
Pelaksana
ONA 15/12/19 Lapangan
1 SMA Pelaksana 0 Tahun
PUTRA 93 Pekerjaan
Jalan
Petugas 2023
Keselamata
PARULIAN
28/11/19 Petugas n dan
2 BUTAR SMK 0 Tahun
80 K3 Kesehatan
BUTAR
Kerja
Konstruksi

I. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan (apabila diperlukan)

No Jenis Jlh Kapasitas Merek Tahun Kon Lokasi Bukti
Fasilitas/Per atau dan pemb disi Sekarang kepemilikan
alatan/Perlen output tipe uatan (%)
gkapan pada saat
ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Kereta 5 - Artco 2024 100 Tanjung Bon
Sorong balai Pembelian
(angkong)
2 Concrete 2 450 L Tiga 2019 80 Tanjung Bon
Mixer Ring balai Pembelian
J. Data Pengalaman Perusahaan dalam kurun waktu 4 tahun terakhir
Pemberi Tugas/ Tanggal Selesai
Pejabat Pembuat Kontrak Pekerjaan
Nama Paket Komitmen Berdasarkan
No Ringkasan lingkup Pekerjaan Lokasi BA
Pekerjaan Alamat /
Nama No/Tgl Nilai (Rp.) Kontrak Serah
Telepon Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Peningkatan Jalan di - Peningkatan Jalan di Jalan Kota H. Asmui Jl. Gaharu Nomor 99.794.807,24 11 28 Juli
Jalan Jumpul Lk. VI Jumpul Lk. VI Kel. Kapias Tanjungbalai Rasyid No. 11 000.3.2/04/PPK/ September 2023
Kel. Kapias Pulau Pulau Buaya Kec. Teluk marpaun PERKIM- 2023
Buaya Kec. Teluk Nibung g, [Link], JJKB/2023
Nibung M.A.P Tanggal 29 Mei
2023

K. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan

Pemberi Tugas/ Tanggal Selesai
Pejabat Pembuat Kontrak Pekerjaan
Nama Paket Komitmen Berdasarkan
No Ringkasan lingkup Pekerjaan Lokasi BA
Pekerjaan Alamat /
Nama No/Tgl Nilai (Rp.) Kontrak Serah
Telepon Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
 Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi
administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara
pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan..

Tanjungbalai, 12 November 2025

Dibuat Oleh :
CV. NANDA GEMILANG

LELO HASIBUAN
DIREKTUR