SURAT KEPUTUSAN (SK)
KEPALA PUSKESMAS JAMBE
TENTANG RUJUKAN
Nomor : 800/041/SK-UKP/PKM-JBE/2023
Revisi Ke : 00
BerlakuTanggal : 27 Januari 2023
Pemerintah Kabupaten Tangerang
Dinas Kesehatan
UPTD Puskesmas Jambe
Jl. Tipar - Daru No. 7 Kec. Jambe Kab. Tangerang-Banten
Telepon (021) 59986582 email: pkmjambe@[Link]
PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG
UPTD PUSKESMAS JAMBE
Alamat : Jl. Raya Tipar– Daru No. 7 Kec. Jambe Kab. Tangerang-Banten
Telepon : 021. 59986582 Email : pkmjambe@[Link]
KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS JAMBE
Nomor : 800/041/SK-UKP/PKM-JBE/2023
TENTANG
RUJUKAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA PUSKESMAS JAMBE
Menimbang : a. Bahwa untuk terlaksananya prosedur rujukan pelayanan Kesehatan
perseorangan sesuai dengan kebutuhan pasien serta mengikuti
standar mutu dan keselamatan pasien serta mengikuti standar mutu
dan keselamatan pasien di fasilitas pelayanan Kesehatan tingkat
pertama;
b. Bahwa dengan maksud tersebut dalam huruf a, maka perlu disusun
kebijakan rujukan di puskesmas jambe.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 114, tambahan lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5063)
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun
2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 4 tahun
2019 tentang Standar pelayanan Minimal;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 tahun
2017 tentang Keselamatan pasien;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.01.07/MENKES/1186/2022 Tentang Panduan Praktik Kllinis Bagi
2
PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG
UPTD PUSKESMAS JAMBE
Alamat : Jl. Raya Tipar– Daru No. 7 Kec. Jambe Kab. Tangerang-Banten
Telepon : 021. 59986582 Email : pkmjambe@[Link]
Dokter Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama
6. Peraturan Menteri Republik Indonesia Nomor 001 tahun 2012 tentang
Sistem Rujukan Perseorangan;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 28 tahun
2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional;
8. Peraturan Meneteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 47 Tahun
2018 Tentang Pelayanan Kegwatdaruratan;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS JAMBE TENTANG RUJUKAN
Kesatu : Dalam melaksanakan setiap rujukan, petugas puskesmas berkewajiban
memperhatikan seluruh ketentuan sebagaimana tersebut dalam lampiran
yang merupakan bagian tidak terpisahkan surat ini.
Kedua : Surat keputusan ini berlaku sejak di tetapkannya. Apabila terdapat
perubahan regulasi makan akan diadakan perbaikan/ perubahan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di: Tangerang
Pada tanggal: 27 Januari 2023
KEPALA PUSKESMAS JAMBE,
R. ASTRID HERALINE
3
PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG
UPTD PUSKESMAS JAMBE
Alamat : Jl. Raya Tipar– Daru No. 7 Kec. Jambe Kab. Tangerang-Banten
Telepon : 021. 59986582 Email : pkmjambe@[Link]
LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS JAMBE
NOMOR 800/041/SK-UKP/PKM-JBE/2023
TENTANG RUJUKAN
RUJUKAN
1. Petugas yang berwenang dan bertanggung jawab dalam menentukan rujukan
adalah dokter yang merawat pasien tersebut.
2. Kriteria pasien yang perlu dirujuk ialah sebagai berikut :
a. Setelah dilakukan anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang,
kondisi pada psien tidak dapat di tangani di puskesmas.
b. Pasien memerlukan pemeriksaan penunjang medis yang lebih lengkap untu
mendukung diagnisa dan tatalaksana yang tepat.
c. Pasien telah di stabilisasi di puskesmas namun masih memerlukan pengobatan
atau perawatan yang lebih lanjut di Rumah sakit
d. Diagnose pada pasien termasuk diantara 144 diagnosa sesuai kompetesi 4A
layanan primer namun disertai penyajut atau kondisi penyerta yang
memperberat atau menyulitkan sehingga tidak mungkin di lakukan tatalaksana
di puskesmas.
e. Kondisi pasien termauk di antara 144 diagnosis sesuai kompetesi 4A layanan
primer yang memenuhi kriteria TACC dan didukung dengan fasilitas Kesehatan
yang terbatas
f. Diagnosa rujukan di luar diagnose yang harus ditatalksana puskesmas.
3. Memberikan pelayanan dan pertolongan pertama sesuai dengan kompetesi dan
keterseidaan sarana prasarana yang terdapat pada UPTD puskesmas Jambe
dengan tujuan stailisasi dan keselamatan pasien sebelum pelaksanaan rujukan;
4
PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG
UPTD PUSKESMAS JAMBE
Alamat : Jl. Raya Tipar– Daru No. 7 Kec. Jambe Kab. Tangerang-Banten
Telepon : 021. 59986582 Email : pkmjambe@[Link]
4. Memberikan informasi yang idbuthkan pasien atau keluarga psien yang akan dirujuk
sehingga pasie atau keluarg apsien memahami dan memberikan keputusan
persetujuan atau penolakan dilakukan rujuan, yaitu :
a. Diagnosis dan terapi dan atau tindakan medi yang perlukan demi keselamatan
dan peningkatan derajat Kesehatan pasien
b. Alasan dan tujuan dilakukan rujukan
c. Resiko yangDiagnosis dan terapi, Tindakan medis yang diperlukan
d. Alasan dan tujuan dilakukan rujukan
e. Resiko yang dapat timbul apabila tidak dilakukan rujukan
f. Fasilitas Kesehatan yang di tujupembiayaan rujukan bagi pasien peserta
jaminan kesehatanatau bukan peserta jaminan Kesehatan
5. Pasien tanpa kegawatdaruratan medis, rujukan dilakukan melalui system
regionalisasi RS rujukan dengan tetap meminta persetujuan pasien.
5
PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG
UPTD PUSKESMAS JAMBE
Alamat : Jl. Raya Tipar– Daru No. 7 Kec. Jambe Kab. Tangerang-Banten
Telepon : 021. 59986582 Email : pkmjambe@[Link]
1. Bagi pasien dengan kegawatdaruratan medis, dilakukan : a.
a. Mencari rumah sakit rujukan dengan menghubungi SPGDT rumah
sakit
b. Menunggu konfirmasi dari rumah sakit rujukan
c. Jika sudah ada fasilitas Kesehatan yang menerima pasien rujukan,
pasien dan keluarga diinformasikan dan diminta persetujuannya.
d. Menginformasikan kepada pasien transportasi yang akan digunakan
untuk merujuk
e. Menginformasikan kepada pasien mengenai resiko atau penyulit yang
dapat timbul selama perjalanan
f. Pasien di damping oleh tenaga Kesehatan yang kompeten
2. Bagi pasien dengan kegawatdaruratan medis, dilakukan :
g. Mencari rumah sakit rujukan dengan menghubungi SPGDT rumah
sakit
h. Menunggu konfirmasi dari rumah sakit rujukan
i. Jika sudah ada fasilitas Kesehatan yang menerima pasien rujukan,
pasien dan keluarga diinformasikan dan diminta persetujuannya.
j. Menginformasikan kepada pasien transportasi yang akan digunakan
untuk merujuk
k. Menginformasikan kepada pasien mengenai resiko atau penyulit yang
dapat timbul selama perjalanan
l. Pasien di damping oleh tenaga Kesehatan yang kompeten.
2. Melengkapi dokumen rekam medis, inform consent, surat pengantar rujukan
dan buku register pasien.
Pasien menolak untuk dilakukan rujukan, pasien wajib mengisi dan
menandatangani surat penolakan Tindakan medis
9. Pembiayaan rujukan untuk peserta jaminan Kesehatan nasional dilaksanakan
sesuai ketentuan yang berlaku pada asuransi Kesehatan atau jaminan Kesehatan
lainnya.
10. Pembiayaan rujukan bagi pasien yang bukan peserta asuransi Kesehatan atau
jaminan Kesehatan nasional menjadi tanggung jawab pasien dan keluarganya.
Ditetapkan di: Tangerang
Pada tanggal: 27 Januari 2023
6
PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG
UPTD PUSKESMAS JAMBE
Alamat : Jl. Raya Tipar– Daru No. 7 Kec. Jambe Kab. Tangerang-Banten
Telepon : 021. 59986582 Email : pkmjambe@[Link]
KEPALA PUSKESMAS JAMBE,
R. ASTRID HERALINE