KOP SURAT KELOMPOK
RENCANA KELOLA PERHUTANAN SOSIAL
PERSETUJUAN PENGELOLAAN HUTAN DESA /HUTAN
KEMASYARAKATAN/ HUTAN TANAMAN RAKYAT*)/PERSETUJUAN
KEMITRAAN KEHUTANAN/PENETAPAN HUTAN ADAT
PERIODE …. SAMPAI ….
Pemegang Persetujuan Pengelolaan HD/HKm/HTR/Kemitraan Kehutanan/Hutan Adat
Nomor : SK………………………………………..
Tanggal : ……………………………………………
Nama : ……………………………………………
Lokasi
Desa : ………………..
Kecamatan : ………………..
Kabupaten : ………………..
Provinsi : ………………..
DAS : ………………………….
Luas : ……………….. (………………..) Hektare
……………….., 20..
KEMENTERIAN LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN
DIREKTORAT JENDERAL PERHUTANAN SOSIAL DAN KEMITRAAN LINGKUNGAN
JAKARTA
LEMBAR PENGESAHAN
RENCANA KELOLA PERHUTANAN SOSIAL
PERSETUJUAN PENGELOLAAN HUTAN DESA /HUTAN
KEMASYARAKATAN/ HUTAN TANAMAN RAKYAT*)/PERSETUJUAN
KEMITRAAN KEHUTANAN/PENETAPAN HUTAN ADAT
PERIODE …. SAMPAI ….
Pemegang Persetujuan Pengelolaan HD/HKm/HTR/Kemitraan Kehutanan/Hutan Adat
Nomor : SK. ………………..
Tanggal : …………………….
Nama : …………………….
Lokasi
Desa : ………………..
Kecamatan : ………………..
Kabupaten : ………………..
Provinsi : ………………..
DAS : ………………………….
Luas : ……………….. (………………..) Hektare
…., …………… 20…
Disusun Oleh
………………………………
(………………………………)
Nomor Pengesahan : ……………….., 20..
Tanggal Pengesahan:
Disahkan Oleh: Dinilai Oleh:
Kepala Balai PSKL Wil, Jawa Bali Kepala KPH ……………..
Nusa Tenggara
……………………………………. ………………………….
NIP. ……………………………
KOP SURAT KELOMPOK
I. GAMBARAN UMUM
a. Data Pemegang Izin
Nomor : SK. ………………………….
Tanggal : ……………………………….
Nama : ……………………………….
Lokasi
Desa : ………………………….
Kecamatan : ………………………….
Kabupaten : ………………………….
Provinsi : ………………………….
DAS : ………………………….
KPH : ………………………….
BKPH : ………………………….
Luas : ± …………………………. (………………………….) Hektare
Batas Areal : Sebelah Utara :
Sebelah Selatan :
Sebelah Barat :
Sebelah Timur :
b. Keadaan Fisik Wilayah
1. Tutupan Lahan
No Uraian Luas (Ha) Persen (%)
1. Hutan Primer ………… …………
2. Hutan Sekunder ………… …………
3. Belukar Tua ………… …………
4. Belukar Muda ………… …………
5. Hutan Tanaman ………… …………
6. Lahan Terbuka ………… …………
7. Tubuh Air ………… …………
Jumlah : ………… 100 %
2. Topografi : Datar/Berbukit
3. Kelerengan
No Kelas Lereng Kelerengan (%) Luas (Ha) Luas (%)
1 Datar (A) 0–8 …………… ……………
2 Landai (B) 9 – 15 …………… ……………
3 Agak Curam ( C ) 16 – 25 …………… ……………
4 Curam (D) 26 – 40 …………… ……………
5 Sangat Curam (E) > 40 …………… ……………
4. Ketinggian :
Keterangan
Kelas Ketinggian (m
No
dpl)
Ha %
1 0 – 20 …………………… ……………………
2 20 – 40 …………………… ……………………
3 40 – 60 …………………… ……………………
4 60 - ……… …………………… ……………………
Jumlah : 100 %
5. Kondisi Vegetasi:
Persen
No Kategori Pohon Jenis Pohon Ha
( %)
1 Pohon Dominan
2 Pohon Lainnya (bisa
disebutkan sampai 3 jenis
pohon)
c. Keadaan Sosial Ekonomi
1. Demografi Kependudukan
No Uraian Satuan Jumlah Total Ket.
1 Jumlah Penduduk org
Total : org
- Laki-Laki org
- Perempuan org
2 - Anak-anak < 15 Tahun org
- Angkatan kerja 15 - 54 Tahun org
No Uraian Satuan Jumlah Total Ket.
- Angkatan Tidak Produktif <55 Tahun org
3 Mata Pencaharian
Pertanian % Rata-Rata
Industri Pengolahan % Rata-Rata
Jasa Listrik, Gas dan Air % Rata-Rata
Jasa Kontruksi dan Bangunan % Rata-Rata
Perdagangan % Rata-Rata
Perhubungan dan Angkutan % Rata-Rata
Jasa Lainnya % Rata-Rata
2. Sarana dan Prasarana Pendidikan
No Uraian Satuan Jumlah Total Ket.
1 TK Negeri/Swasta
- Sekolah Unit
- Guru Org
- Murid Org
2 SD Negeri/Swasta
- Sekolah Unit
- Guru Org
- Murid Org
3 SMP/MTs Negeri/Swasta
- Sekolah Unit
- Guru Org
- Murid Org
4 SMA/SMK/MA Negeri/Swasta
- Sekolah Unit
- Guru Org
- Murid Org
3. Sarana dan Prasarana Kesehatan
No Uraian Satuan Jumlah Total Ket.
1 Sarana Prasarana
- Rumah Sakit Unit
- Puskesmas Unit
No Uraian Satuan Jumlah Total Ket.
- Polindes Unit
- Posyandu Unit
2 Tenaga Kesehatan
- Medis Org
- Bidan/Mantri Org
- Non perawatan Org
- Apoteker Org
- Sarana Kesehatan Lainnya Org
4. Sarana dan Prasarana Peribadatan
No Uraian Satuan Jumlah Total Ket.
1 Mesjid Unit
2 Surau Unit
3 Gereja Unit
4 Vihara Unit
5. Aksesibilitas/Infrastruktur
Aksesibilitas ke Lokasi KTH/LMDH/Gapoktanhut …….. dapat ditempuh melalui jalur
Darat/Laut sejauh…….KM dari Ibukota Kecamatan dengan kondisi jalan baik sejauh …..km,
kondisi jalan sedang sejauh…..km dan kondisi jalan buruk sejauh…..km
d. Data Potensi
No Potensi Jenis Potensi Keterangan
1 Hasil Hutan Kayu …………………………. ………………………….
2 Hasil Hutan Bukan Kayu …………………………. ………………………….
3 Jasa Lingkungan …………………………. ………………………….
III. PETA RENCANA KERJA
(Peta rencana kerja mengikuti data hasil verifikasi teknis permohonan Persetujuan
Pengelolaan Perhutanan Sosial dengan legenda batas luar areal kerja, batas perizinan
kehutanan dan perizinan lainnya, batas administrasi, batas fungsi kawasan, dan batas blok
atau zonasi)
IV. PENUTUP
Demikian Rencana Kelola Perhutanan Sosial pada LMDH/KTH/Gapoktanhut …………… untuk
Periode tahun 20….. s.d. 20….. di Kabupaten ……………… Provinsi ……………. disusun, diharapkan
dapat menjadi acuan sekaligus pedoman dalam rangka pelaksanaan kegiatan di lapangan.