PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT v

NOMOR 55 TAHUN 2022

TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT
RUMAH SAKIT V

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR RUMAH SAKIT V,

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka mendukung kelancaran pelayanan

kefarmasian, maka perlu dibentuk Kebijakan Pelayanan
Farmasi;
b. Bahwa untuk itu perlu ditetapkan dalam Surat Keputusan
Direktur Rumah Sakit Grha Husada

Mengingat : 1. Undang-undang No. 36 tahun 2009 Tentang Kesehatan;

2. Undang-undang No. 44 tahun 2009 Tentang Rumah Sakit;
3. Undang-undang No. 35 Tahun 2009 Tentang Narkotika
4. Undang-undang No. 5 Tahun 1997 Tentang Psikotropika;
5. Peraturan Menteri Kesehatan No. 56 Tahun 2014 Tentang
Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit;
6. Peraturan Menteri Kesehatan No. 72 Tahun 2016 Tentang
Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit;
7. Peraturan Menteri Kesehatan No. 11 Tahun 2017 Tentang
Keselamatan Pasien;
8. Peraturan Menteri Kesehatan No. 4 Tahun 2016 Tentang
Penggunaan Gas Medik dan Vakum Medik Pada Fasilitas
Pelayanan Kesehatan.

MEMUTUSKAN
Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT V TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN KEFARMASIAN DAN
PENGGUNAAN OBAT

Paraf 1
Paraf 2
 Pasal 1
Kebijakan Pelayanan Farmasi merupakan acuan bagi pejabat di lingkungan
Rumah Sakit V dalam melakukan pelayanan kefarmasian.

Pasal 2
Kebijakan Pelayanan Farmasi di lingkungan Rumah Sakit V sebagaimana yang
dimaksud dalam pasal 1 tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari peraturan Direktur Rumah Sakit V.

Pasal 3
Dengan diberlakukannya peraturan ini, maka SK direktur RS V sebelumnya
Tentang Kebijakan Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat dinyatakan
tidak berlaku.

Pasal 4
Peraturan Direktur Rumah Sakit V berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
terdapat kekeliruan/kekurangan didalamnya akan diadakan pembetulan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Medan
Pada tanggal 14 September 2022
DIREKTUR
RUMAH SAKIT V,

(…………………………)

Paraf 1
Paraf 2
 BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam kebijakan ini yang dimaksud dengan:
1. Instalasi Farmasi adalah unit pelaksana fungsional yang
menyelenggarakan seluruh kegiatan pelayanan kefarmasian di Rumah
Sakit.
2. Pelayanan Kefarmasian adalah suatu pelayanan langsung dan
bertanggung jawab kepada pasien yang berkaitan dengan sediaan
farmasi dengan maksud mencapai hasil yang pasti untuk meningkatkan
mutu kehidupan pasien.
3. Resep adalah permintaan tertulis dari dokter atau dokter gigi, kepada
apoteker, baik dalam bentuk paper maupun elektronik untuk menyediakan
dan menyerahkan obat bagi pasien sesuai peraturan yang berlaku.
4. Sediaan Farmasi adalah obat, bahan obat, obat tradisional dan
kosmetika.
5. Obat adalah bahan atau paduan bahan, termasuk produk biologi yang
digunakan untuk mempengaruhi atau menyelidiki sistem fisiologi atau
keadaan patologi dalam rangka penetapan diagnosis, pencegahan,
penyembuhan, pemulihan, peningkatan kesehatan dan kontrasepsi untuk
manusia.
6. Alat Kesehatan adalah instrumen, aparatus, mesin dan/atau implan yang
tidak mengandung obat yang digunakan untuk mencegah, mendiagnosis,
menyembuhkan dan meringankan penyakit, merawat orang sakit,
memulihkan kesehatan pada manusia, dan/atau membentuk struktur dan
memperbaiki fungsi tubuh.

7. Bahan Medis Habis Pakai adalah alat kesehatan yang ditujukan untuk
penggunaan sekali pakai (single use) yang daftar produknya diatur dalam
peraturan perundang-undangan.
 BAB II
PENGATURAN DAN MANAJEMEN
Pasal 2
1. Pelaksanaan pekerjaan kefarmasian meliputi pengelolaan sedian
farmasi, alat kesehatan dan bahan medis habis pakai serta pelayanan
farmasi klinik.
2. Pengelolaan sedian farmasi, alat kesehatan dan bahan medis habis
pakai meliputi pemilihan, perencanaan kebutuhan, pengadaan,
penerimaan, penyimpanan, pendistribusian, pemusnahan dan penarikan,
pengendalian dan administrasi.
3. Instalasi Farmasi bertanggung jawab terhadap semua sediaan
farmasi/perbekalan farmasi yang beredar di Rumah Sakit.
4. Pelayanan farmasi adalah bagian yang tidak terpisahkan dari sistem
pelayanan rumah sakit yang utuh dan berorientasi kepada pelayanan
pasien, penyediaan obat yang bermutu, termasuk pelayanan farmasi
klinik yang terjangkau bagi semua lapisan masyarakat.
5. Pelayanan farmasi dilaksanakan dengan sistem satu pintu.
6. Instalasi dipimpin oleh Apoteker, berijazah sarjana farmasi yang telah
lulus sebagai apoteker dan telah mengucapkan sumpah jabatan
apoteker, yang telah memiliki Surat Tanda Registrasi Apoteker dan Surat
Izin Praktek Apoteker.
7. Kepala Instalasi bertanggung jawab untuk melakukan kegiatan supervisi
terhadap pengelolaan perbekalan farmasi, alat kesehatan dan bahan
medis habis pakai serta gas medis yang ada di rumah sakit.
8. Rumah Sakit V tidak melayani pasien kemoterapi.
 BAB III
PEMILIHAN DAN PENGADAAN
Pasal 3
1. Pemilihan sediaan farmasi, alat kesehatan dan bahan medis habis pakai
yang masuk formularium dan penghapusan obat dari formularium harus
mengikuti kriteria yang berlaku, yaitu: mengutamakan obat generik;
memiliki rasio manfaat-resiko yang paling menguntungkan pasien; mutu
terjamin baik stabilitas maupun bioavailabilitasnya; praktis dalam
penyimpanan, pengangkutan, penggunaan dan penyerahan;
menguntungkan dalam hal kepatuhan dan penerimaan oleh pasien;
paling efektif secara ilmiah dan aman (evidence based medicines) yang
paling dibutuhkan untuk pelayanan dengan harga terjangkau.
2. Dalam pemilihan obat baru diperlukan:
a. Data dan informasi mengenai mutu serta implikasi keselamatan
pasien dari penggunaan obat tersebut, jadi tidak hanya berdasar
atas harga;
b. Rekomendasi dari staff klinis rumah sakit atau pemerintah atau
organisasi profesi nasional maupun internasional atau sumber
lain yang akurat.
3. Apabila rumah sakit akan menggunakan obat baru yang masih dalam
taraf uji coba (trial) maka harus dilakukan:
a. Kajian implikasi terhadap mutu dan keselamatan pasien dari
pelaksanaan uji coba (trial) tersebut;
b. Pelaksanaan uji coba (trial) dapat dilakukan bila persetujuan
sudah keluar;
c. Dalam pelaksanaan uji coba (trial) membutuhkan persetujuan
khusus dari pasien.
4. Pengadaan sediaan farmasi, alat kesehatan, bahan medis habis pakai
dan obat yang beresiko tinggi termasuk vaksin dilakukan dengan sistem
satu pintu dari Instalasi Farmasi. Pembelian hanya melalui distributor
resmi yang sudah melakukan kontrak dengan PT. ABCD untuk menjamin
kualitas obat dan mencegah obat palsu.
5. Resiko penting dalam rantai distribusi antara lain kesesuaian suhu dan
keutuhan segel serta kemasan dalam tahapan penyediaan,
penyimpanan, pengiriman obat sediaan farmasi, alat kesehatan, bahan
 medis habis pakai dan obat yang beresiko tinggi termasuk vaksin mulai
dari pabrik ke distributor sampai di rumah sakit.
6. Pengadaan obat di Rumah Sakit dilaksanakan mengacu pada
Formularium Rumah Sakit dan Formularium Nasional untuk JKN – BPJS.
Proses pengadaan dilaksanakan sesuai undang-undang yang berlaku,
yang melibatkan jalur distribusi obat yang resmi, dengan pengelolaan
yang dikendalikan secara penuh oleh Rumah Sakit.
7. Pengadaan obat narkotika dan psikotropika dilaksanakan mengacu pada
Formularium Rumah Sakit. Untuk pembelian Obat narkotika dan
psikotropika menggunakan lembar pemesanan rangkap empat untuk
narkotika, sedangkan obat psikotropika menggunakan lembar
pemesanan rangkap tiga.
8. Bila suatu obat dalam resep tidak tersedia di Instalasi Farmasi, ada
proses yang sudah ditetapkan rumah sakit untuk pemberitahuan kepada
Dokter penulis Resep, saran substitusi, atau pengadaannya yaitu
menghubungi suplier dalam hal ini distributor obat/alkes maupun apotek
kerjasama untuk mensuplai kebutuhan RS.
9. Pengawasan penggunaan obat di Rumah Sakit dilaksanakan oleh
Instalasi Farmasi bersama dengan Komite Farmasi dan Terapi.
Pengawasan dilaksanakan dengan melakukan evaluasi penggunaan
obat baru, evaluasi persediaan yang jarang atau tidak digunakan dan
melakukan stok opname secara periodik dan berkala setiap 1 bulan
sekali.
10. Anggota Komite Farmasi dan Terapi telah diputuskan sesuai SK Direktur
Rumah Sakit V.
11. Komite Farmasi dan Terapi terlibat dalam proses pemesanan,
penyaluran, pemberian dan monitoring pengobatan pasien, evaluasi dan
penggunaan obat dalam formularium rumah sakit.
12. Kriteria dan prosedur untuk penambahan dan pengurangan obat dari
formularium ditetapkan oleh rumah sakit.
13. Komite Farmasi dan Terapi melakukan monitoring penggunaan obat baru
serta timbulnya KTD akibat obat baru yang ditambahkan dalam
formularium
14. Formularium di evaluasi minimal satu kali dalam satu tahun, berdasarkan
informasi tentang keamanan dan efektifitasnya. Proses telaah
formularium dilakukan oleh Komite Farmasi dan Terapi.
15. Prosedur persetujuan dan pengadaan obat-obat yang diperlukan dalam
pelayanan tetapi tidak tersedia dalam stok telah ditetapkan oleh rumah
sakit.

BAB IV
PENYIMPANAN
Pasal 4
1. Penyimpanan perbekalan farmasi berdasarkan stabilitas obat, bentuk
sediaan dan alfabetis.
2. Penyusunan perbekalan farmasi menurut alfabetis untuk memudahkan
pengambilan dengan sistem FIFO (First In First Out) dan/atau FEFO
(First Expired First Out).
3. Rumah sakit tidak melakukan penyimpanan dan pengelolaan obat
sitostatika dan produk steril karena belum ada fasilitas BSC (Biological
Safety Cabinet). Untuk Total Parenteral Nutrition (TPN) hanya dilakukan
penyimpanan. Penyimpanan Total Parenteral Nutrition (TPN) seperti
karbohidrat, protein, lemak, air, elektrolit, vitamin dan trace element
berdasarkan pada kondisi yang sesuai dengan spesifikasi tempat dan
suhu penyimpanan yang tertera pada kemasan penyimpanan untuk
menjamin stabilitasnya, yang perlu diperhatikan adalah bahan organik
biasanya lebih sensitif terhadap panas, lemak dan minyak alami
mengandung ikatan rangkap yang dapat bereaksi dengan oksigen
membentuk peroksida, asam amino dapat terurai oleh panas; cahaya; air
dan kelembaban; material anhidrat dapat menyerap kelembaban dari
lingkungan, senyawa seperti NaOH dapat mengabsorpsi CO2 dari udara.
4. Penyimpanan sediaan susu berdasarkan pada kondisi yang sesuai
dengan spesifikasi tempat dan suhu penyimpanan yang tertera pada
kemasan untuk menjamin stabilitasnya.
5. Instalasi Farmasi tidak melakukan penyimpanan sediaan radioaktif.
6. Instalasi Farmasi melakukan penyimpanan obat sampel berupa Obat
Anti Tuberkulosis (OAT) yang didapat dari Dinas Kesehatan Kabupaten
 B. OAT disimpan terpisah dari obat lainnya dan diberi kartu stok obat
sebagai bentuk pengawasan keluarnya obat.
7. Kebijakan dan atau prosedur dikembangkan untuk mengatur
penyimpanan, penyiapan dan penggunaan obat-obat yang perlu
diwaspadai serta diimplementasikan.
8. Tidak ada perlakuan khusus untuk permintaan barang obat high alert ke
gudang BOD, kecuali permintaan Barang (PB) obat narkotika dan
psikotropika ke gudang BOD dipisahkan dengan Permintaan Barang
(PB) obat reguler.
9. Penyimpaan obat high alert di Instalasi Farmasi harus terpisah dengan
obat lain, di area khusus yang tidak mudah dilihat dari luar, diberi garis
warna merah di sekelilingnya.
10. Obat high alert harus diberi label sampai pada kemasan primer obat
berupa stiker segi delapan berwarna merah dengan tulisan “HIGH
ALERT DOUBLE CHECK” untuk obat dengan kemasan flash atau infus
atau stiker panjang warna merah dengan tulisan “HIGH ALERT” untuk
obat dengan kemasan vial/ampul.
11. Elektrolit konsentrasi tinggi dilarang disimpan di unit perawatan kecuali
untuk kebutuhan klinis yang penting.
12. Elektrolit konsentrasi tinggi yang disimpan di unit perawatan pasien
dilengkapi dengan pengaman, harus diberi label yang jelas dan disimpan
pada area yang dibatasi (restricted) untuk mencegah penatalaksanaan
yang kurang hati-hati. Cairan elektrolit konsentrasi tinggi yang ada di unit
perawatan di RS V adalah MgSO4 20% dan 40% di ruang bersalin
didalam box emergency.
13. Setiap kotak atau tempat penyimpanan obat high alert harus diberi label
berupa stiker segi delapan berwarna merah dengan tulisan “HIGH
ALERT DOUBLE CHECK”
14. Setiap kotak atau tempat penyimpanan obat dengan Nama Obat Rupa
dan Ucapan Mirip (NORUM) atau Look Alike Sound Alike (LASA) harus
diberi nama dengan tulisan tall man letter dan label berupa stiker segi
delapan berwarna hijau dengan tulisan “LASA DOUBLE CHECK”
15. Intruksi untuk high alert medications harus diberikan secara tertulis untuk
menghindari kesalahan pemberian obat. Minimalkan instruksi secara
verbal dan hindarkan penggunaan singkatan. Instruksi lisan obat high
 alert hanya boleh dalam kemasan emergensi dan nama obat harus di eja
perhuruf.
16. Pada saat pengambilan obat harus melakukan double check antara dua
petugas farmasi yang berbeda untuk memastikan bahwa obat yang
diambil sesuai dengan yang resepkan oleh dokter.
17. Double check dibuktikan dengan stempel double check di resep yang
terdapat instruksi obat high alert didalamnya.
18. Sebelum obat high alert diberikan kepada pasien, harus melakukan
double check antara dua perawat yang berbeda untuk memastikan
bahwa obat yang akan diberikan sesuai dengan yang instruksikan oleh
dokter.
19. Double check dibuktikan dengan menuliskan nama perawat yang
mengecek dan memberikan obat ke pasien di Rekam Pemberian Obat
(RPO).
20. Untuk obat narkotika-psikotropika harus disimpan pada lemari double
door dan dengan kunci ganda dan kunci harus disimpan oleh petugas
farmasi yang diberikan tanggung jawab, lemari terbuat dari kayu atau
bahan lainnya yang tidak bisa dipindahkan, dan tidak terlihat dari luar.
21. Obat emergency tersedia di unit-unit pelayanan pasien disimpan dalam
trolley/box emergency dengan menggunakan kunci plastik disposible
dengan nomor register yang disimpan di instalasi farmasi, pengecekan
dan penguncian dilakukan oleh petugas farmasi. Petugas farmasi
melakukan monitoring harian trolley/box emergency untuk memastikan
jumlah dan jenis obat sesuai serta pengecekan secara berkala setiap 1
bulan sekali pada saat stok opname.
22. Untuk perbekalan farmasi ya ng tergolong bahan berbahaya dan beracun
disimpan pada lemari terpisah dari sediaan farmasi lainnya, dan diberi
pelabelan sesuai dengan sifatnya.
23. Obat yang dibawa pasien dari luar, setelah melalui proses rekonsiliasi
obat dan terapinya berlanjut, diserahkan kepada instalasi Farmasi
Rumah Sakit untuk selanjutnya dilakukan proses ODD. Obat-obat
tersebut disimpan di lemari obat pasien yang berada diruang obat nurse
station dimana pasien tersebut dirawat.
24. Sebagai proses monitoring dan evaluasi kondisi penyimpanan obat dan
alat kesehatan, ditunjuk satu orang petugas farmasi untuk melakukan
 supervisi secara berkala setiap satu bulan sekali. Menggunakan Form
Inspeksi Penyimpanan Obat dan Alkes.
25. Sistem penarikan obat telah diatur sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan rumah sakit. Menggunakan surat berita acara serah terima
barang yang menyatakan adanya kegiatan penarikan obat baik oleh
pihak suplier maupun internal rumah sakit.
26. Obat/Alkes pasien yang masih dirawat di Rumah sakit yang telah
disiapkan untuk terapi 1 hari oleh petugas farmasi rawat inap disimpan
didalam almari pasien yang berada di nurse station sesuai dengan
Resep permintaan Dokter.
27. Gas medis disimpan dengan posisi berdiri, terikat, dan diberi
penandaaan untuk menghindari kesalahan pengambilan jenis gas medis.
Penyimpanan tabung gas medis kosong terpisah dari tabung gas medis
yang ada isinya. Penyimpanan tabung gas medis di ruangan harus
menggunakan tutup demi keselamatan. Tabung gas oksigen berwarna
putih, gas dinitrogen oksida berwarna biru dan karbondioksida berwarna
abu-abu.

BAB V
PENDISTRIBUSIAN
Pasal 5
1. Sistem distribusi di unit pelayanan dapat dilakukan dengan cara :
a. Sistem Persediaan Lengkap di Ruangan (floor stock)
b. Sistem Resep Perorangan.
c. Sistem Unit Dosis

BAB VI
PERESEPAN, PEMESANAN DAN PENCATATAN OBAT
Pasal 6
1. Resep dengan menggunakan resep manual dan resep putih kuning.
2. Dokter yang berhak menulis resep di RS V adalah dokter yang
mempunyai SIP di RS V..
3. Hanya dokter yang berhak menulis resep dan menyertakan tanda tangan
atau paraf dokter (Tersedia daftar spesimen dokter penulis resep)
4. Obat – obatan anestesi hanya boleh diresepkan oleh dokter spesialis
anestesi.
5. Penulisan Resep untuk Pasien Rawat Inap dapat ditulis untuk kebutuhan
1 (satu) hari terapi selama pasien dirawat di Rumah Sakit oleh Dokter
yang merawat.
6. Untuk menghindari keragaman dan menjaga keselamatan pasien maka
rumah sakit menetapkan persyaratan atau elemen penting kelengkapan
suatu resep atau permintaan obat dan instruksi [Link]
atau elemen kelengkapan paling sedikit meliputi :
a. Data Identifikasi pasien secara akurat (dengan stiker);
b. Elemen pokok di semua resep atau permintan obat atau instruksi
pengobatan;
c. Kapan diharuskan menggunakan nama dagang atau nama
generik;
d. Kapan diperlukan penggunaan indikasi seperti pada PRN (pro re
nata atau “jika perlu”) atau instruksi pengobatan lain;
e. Jenis instruksi pengobatan yang berdasar atas berat badan
seperti untuk anak-anak, lansia yang rapuh dan populasi khusus
sejenis lainnya;
f. Kecepatan pemberian (jika berupa infus);
g. Instruksi khusus, sebagai contoh: titrasi, tappering, rentang dosis.
7. Penulisan resep oleh Dokter harus lengkap, jelas dan mudah dibaca
terdiri dari : nama pasien, tanggal penulisan, nomor RM, tanggal
lahir/usia, BB utk Pasien Anak, nama dan tanda tangan dokter. Dalam
penulisan resep obat harus sesuai dengan RM, perubahan terapi harus
diganti dengan resep baru/RPO baru, resep harus ditulis dengan jelas
dan dapat dibaca, aturan pakai harus ditulis seperti dosis, rute pemberian,
frekuensi pemberian dan untuk aturan pakai “jika perlu” (PRN) harus
dituliskan indikasi untuk penggunaan dan dosis maksimal dalam sehari,
tidak diperkenankan menggunakan singkatan yang berpotensi
menimbulkan kesalahan interpretasi. Khusus untuk penulisan resep
Narkotika harus ditulis terpisah dengan penulisan resep obat-obat lain
untuk mempermudah pelaporan obat-obat narkotika sesuai undang-
undang No. 58 tahun 2009.
8. Sebelum menulis resep harus melakukan penyelarasan obat (Medication
Reconciliation) yaitu membandingkan antara daftar obat yang sedang
digunakan atau yang dibawa pasien dengan obat yang diresepkan agar
tidak terjadi duplikasi atau terhentinya terapi suatu obat.
9. Penulis resep harus memperhatikan tiga kemungkinan, yaitu :
kontraindikasi, interaksi obat, dan reaksi alergi.
10. Resep menggunakan istilah dan singkatan yang ditetapkan Rumah Sakit
dan tidak boleh menggunakan singkatan yang dilarang (tersedia daftar
singkatan yang digunakan di Rumah Sakit dan daftar singkatan yang
dilarang)

BAB VII
PENYIAPAN DAN PENGELUARAN
Pasal 7
1) Rumah Sakit menyediakan fasilitas bangunan, ruangan dan peralatan
yang memenuhi ketentuan dan perundang-undangan kefarmasian yang
berlaku
2) Pelayanan obat dilaksanakan dalam area yang bersih dan aman, sesuai
dengan prosedur yang sudah ditetapkan oleh Rumah Sakit.
3) Instalasi Farmasi tidak melakukan pembuatan obat sendiri.
4) Instalasi Farmasi Rumah Sakit V memberikan pelayanan 24 Jam.
5) Ada alur yang digunakan apabila obat habis dan gudang farmasi tutup.
6) Apoteker melakukan pengkajian resep sebelum melayani resep dengan
menggunakan Form Pengkajian Resep yang ditempel dimasing-masing
resep. Dilakukan pendelegasian wewenang pengkajian resep kepada
asisten apoteker apabila apoteker tidak ada.
7) Petugas farmasi melayani peresepan berdasarkan resep yang ditulis oleh
Dokter yang menyertakan tanda tangan atau paraf Dokter penulis resep.
8) Pemberian label untuk obat yang dikeluarkan dari wadah aslinya yaitu
berupa Etiket.
a. Etiket obat rawat jalan terdiri dari : Identitas Pasien, Nama
Obat/Kegunaan Obat, Dosis, Cara Pemberian, Tanggal
penyiapan.
 b. Etiket obat rawat inap terdiri dari : Identitas pasien, Nama
Obat/kegunaan Obat, Cara Pemberian, Waktu Pemberian.
9) Ada prosedur yang ditetapkan oleh rumah Sakit bila Resep Dokter tidak
terbaca.
10) Pelayanan resep dirawat jalan dilaksanakan dengan sistem pelayanan
resep individual.
11) Pelayanan resep dirawat inap dilaksanakan dengan sistem One Dose
Daily (ODD) dan dikemas secara Unit Dose Dispensing (UDD)
terdesentralisasi dimasing-masing nurse station oleh petugas Farmasi
dan resep Individual hanya untuk pasien baru masuk, unit bersalin dan
keadaan emergency.
12) Rumah Sakit menyediakan sistem komputerisasi untuk proses
pengelolaan mutasi stok dan pencatatan pelayanan obat yang
terintegrasi.

BAB VIII
PEMBERIAN
Pasal 8
1. Petugas farmasi yang berwenang memberikan obat adalah Apoteker
yang telah memiliki SIPA dan Tenaga Teknis Kefarmasian yang telah
memiliki SIKTTK. Tenaga Teknis Kefarmasian / AA tidak boleh
mengedukasi tentang interaksi obat dan efek samping obat.
2. Pemberian obat pada pasien rawat inap dan pemberian obat pulang
didelegasikan kepada perawat masing-masing ruangan. Perawat yang
berwenang memberikan obat adalah perawat yang telah ditentukan
kewenangannya sesuai Penugasan Klinis Perawat, yaitu Perawat
Klinis Satu.
3. Penggunaan obat sendiri oleh pasien rawat inap merupakan
penggunaan obat dengan bentuk sediaan multidose seperti sirup, krim,
tetes mata dan tetes telinga dimana diberikan kepada pasien dalam
bentuk utuh dan tidak dalam bentuk One Daily Dose (ODD). Pasien
menggunakan sendiri dengan aturan pemakaian sesuai dengan yang
tercantum pada etiket.
 4. Instalasi Farmasi tidak melakukan pencampuran obat. Pencampuran
obat injeksi didelegasikan kepada perawat masing-masing ruangan.
Perawat yang berwenang mencampur obat adalah perawat yang telah
ditentukan kewenangannya sesuai Penugasan Klinis Perawat, yaitu
Perawat Klinis Satu.
5. Dokter yang berwenang memberikan obat adalah semua dokter yang
telah mendapatkan surat penugasan (Clinical Appoinment) dari
Direktur Rumah Sakit yang memuat kewenangan klinis (Clinical
Privillages) yang boleh dilakukan di Rumah Sakit.
6. Petugas farmasi melakukan proses telaah obat sebelum memberikan
obat, dengan menggunakan form telaah yang ditempelkan dimasing-
masing resep.
7. Apoteker melakukan proses telaah obat dan serah terima dengan
menggunakan form 7 benar.
8. Rumah Sakit menyediakan sarana edukasi dan konseling bagi pasien
yang menggunakan obat sendiri
9. Proses dokumentasi dan pengelolaan obat yang dibawa pasien saat
masuk ke rumah sakit, dilakukan dalam proses Rekonsiliasi Obat oleh
Apoteker/Perawat/Dokter, dan pengelolahan obat berikutnya dilakukan
juga oleh Instalasi Farmasi. Menggunakan Form Rekonsiliasi
Obat/Alkes dalam buku Rekam Medis.

BAB IX
PEMANTAUAN
Pasal 9
1. Instalasi Farmasi ikut serta dalam proses peningkatan mutu dan
keselamatan pasien bersama Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
2. Obat-obatan dilindungi dari resiko kehilangan dan pencurian melalui
pengawasan dengan CCTV. CCTV terpasang memantau akses masuk
ke gudang farmasi.
 BAB X
PELAPORAN
Pasal 10
1. Instalasi Farmasi melakukan pelaporan pemakaian obat narkotika dan
psikotropika setiap bulan sebelum tanggal 10 bulan berikutnya melalui
website Sipnap.
2. Instalasi Farmasi menggungakan The Monthly Index of Medical
Specialities (MIMS) sebagai sumber informasi obat yang tersedia di
Instalasi Farmasi dan unit-unit lain.

BAB XI
PEMUSNAHAN
Pasal 11
1. Obat-obat yang kadaluarsa dan ketinggalan jaman dipisahkan,
disimpan dan dimusnahkan sesuai dengan prosedur yang sudah
ditetapkan oleh Rumah Sakit. Instalasi Farmasi tidak melakukan
pemusnahan sendiri. Instalasi Farmasi melakukan serah terima obat
kadaluarsa kepada bagian gudang farmasi BOD yang dibuktikan
dengan Berita Acara Serah Terima Obat Kadaluarsa. Pemusnahan
dilakukan dengan bekerja sama dengan pihak ketiga. Jika barang
yang diserah terimakan bukan terdiri dari Napza maka dalam proses
serah terimanya dapat disaksikan oleh Satuan Pengawas Internal RS.
Jika obat yang akan dimusnahkan terdiri dari Napza maka harus
dimusnahkan sendiri dan disaksikan oleh petugas dari Balai POM Kota
B dan Dinas Kesehatan Kota B.
 BAB XII
PELAYANAN FARMASI KLINIK
Pasal 12
1. Pelayanan farmasi klinik meliputi pengkajian dan pelayanan resep,
penelusuran riwayat penggunaan obat, rekonsiliasi obat, Pelayanan
Informasi Obat (PIO), konseling, visite, Pemantauan Terapi Obat
(PTO), Monitoring Efek Samping Obat (MESO), Evaluasi Penggunaan
Obat (EPO), dispensing sediaan steril dan Pemantauan Kadar Obat
dalam Darah (PKOD).
2. Ada proses Pemantauan Terapi Obat (PTO) yang termasuk
Pemantauan Reaksi Obat Tidak Dikehendaki (ROTD) dan Monitoring
Efek Samping Obat (MESO) yang dilaksanakan secara kolaboratif,
dengan prosedur yang sudah ditetapkan oleh rumah sakit.
3. Monitoring Efek Samping Obat (MESO) dan Pemantauan Reaksi
Obat Tidak Dikehendaki (ROTD) yang terpantau, ditulis di dalam
dokumen rekam medik pasien dan dilaporkan selambat-lambatnya 2
X 24 Jam dalam bentuk laporan MESO.
4. Instalasi Farmasi bersama dengan KFT dan Komite PPI melakukan
upaya pencegahan dan pengendalian resistensi antibiotik pada
pasien rawat inap.

BAB XIII
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 13
Pada saat peraturan ini mulai berlaku, SK direktur RS V yang sebelumnya
Tentang Kebijakan Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat dicabut dan
dinyatakan tidak berlaku.