INFORMED CONSENT
No. Dokumen :SOP/062/PKP
/IV/2024
No. Revisi : -
SOP Tanggal Terbit : 25 April 2024
Halaman : 1/3
KLINIK POLRESTA
SAMARINDA drg. SITA RESMI
Jl. SLAMET RIYADI NO 1 AKP NRP 86021602
SAMARINDA
1. Pengertian Informed Consent adalah persetujuan tindakan kedokteran yang diberikan oleh
pasien atau keluarga terdekatnya setelah mendapatkan penjelasan secara
lengkap mengenai tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadap pasien
tersebut
2. Tujuan Sebagai acuan dalam melaksanakan informed consent.
3. Kebijakan Keputusan Kepala Klinik Polresta SamarindaNomor : Kep/062/PKP
/IV/2024 tentang Kebijakan Informed Consent.
4. Referensi 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik
2. Permenkes No. 9/MENKES/PER/III/2014 tentang klinik
3. Permenkes No. 46/MENKES/PER/III/2015 tentang akreditasi puskesmas
klinik , tempat praktik mandiri dokter , tempat prakter mandiri dokter gigi
4. Permenkes No.290/MENKES/PER/III/2008 tentang persetujuan Tindakan
kedokteran
5. Permenkes No 4 2018 tentang kewajiban rumah sakit dan kewajiban pasien
6. Peraturan Menteri Kesehatan No 36 Tahun 2022 Tentang Akreditasi Pusat
Kesehatan Masyarakat, Klinik, Laboratorium Kesehatan, Unit Transfusi
Darah, Tempat Praktik Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktik Mandiri Dokter
Gigi
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
290/MENKES/PER/III/2008 dan UU NO 29 th 2004 Pasal 45 Manual
Persetujuan Tindakan Kedokteran KKI tahun 2008
5. Prosedur 1. Dokter yang merawat pasien melakukan pemeriksaan medis, dan jika di
perlukan dilakukan pemeriksaan penunjang diagnostic dengan melakukan
konsultasi.
2. Apabila di perlukan Tindakan terhadap pasien, dokter wajib menjelaskan
maksud dan tujuan Tindakan tersebut kepada pasien atau keluarga.
3. Dokter memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang
kondisi penyakit pasien,tindakan medis yang akan dilakukan dan segala
resiko yang mungkin timbul akibat tindakan tersebut sesuai dengan kolom
pemberian informasi yang ada dalam paket lembar informed consent.
4. Kolom pemberian informasi setidaknya memuat seperti nama, Tindakan,
resiko Tindakan, kemungkinan komplikasi, Tindakan alternatif, dll yang
perlu di persiapkan oleh pasien dan keluarga, sehingga pasien atau
keluarga mengetahui rencana asuhan , diagnostic , kemungkinan hasil
asuhan yang diberikan.
INFORMED CONSENT
No. Dokumen : SOP/062/PKP
/IV/2024
No. Revisi : -
SOP Tanggal Terbit : 25 April 2024
Halaman : 2/3
5. Apabila pasien dan keluarganya telah mengerti dengan baik penjelasan
dokter dan menyetujui tindakan kedokteran tersebut,dokter memberikan
formulir persetujuan tindakan kedokteran/ informed consent tersebut.
6. Pasien dan keluarga pasien yang bertanggung jawab menandatangani
formulir informed consent.
7. Dokter yang merawat dan saksi dari keluarga dan petugas juga
menandatangani lembar informed consent.
6. Diagram Alir
Dokter yang merawat pasien melakukan pemeriksaan
medis, dan jika di perlukan dilakukan pemeriksaan
penunjang diagnostic dengan melakukan konsultasi
Apabila di perlukan Tindakan terhadap pasien, dokter wajib
menjelaskan maksud dan tujuan Tindakan tersebut kepada
pasien atau keluarga
Dokter memberikan penjelasan kepada pasien dan
keluarganya tentang kondisi penyakit pasien,tindakan
medis yang akan dilakukan dan segala resiko yang
mungkin timbul akibat tindakan tersebut sesuai dengan
kolom pemberian informasi yang ada dalam paket lembar
informed consent.
Kolom pemberian informasi setidaknya memuat seperti
nama, Tindakan, resiko Tindakan, kemungkinan komplikasi,
Tindakan alternatif, dll yang perlu di persiapkan oleh pasien
dan keluarga, sehingga pasien atau keluarga mengetahui
rencana asuhan , diagnostic , kemungkinan hasil asuhan
yang diberikan.
INFORMED CONSENT
No. Dokumen : SOP/062/PKP
/IV/2024
No. Revisi : -
SOP Tanggal Terbit : 25 April 2024
Halaman : 3/3
Apabila pasien dan keluarganya telah mengerti dengan baik
penjelasan dokter dan menyetujui tindakan kedokteran
tersebut,dokter memberikan formulir persetujuan tindakan
kedokteran/ informed consent tersebut.
Pasien dan keluarga pasien yang bertanggung jawab
menandatangani formulir informed consent
Dokter yang merawat dan saksi dari keluarga dan petugas
juga menandatangani lembar informed consent
7. Unit Terkait 1. Pendaftaran
2. Poli umum
3. Poli gigi
4. Ruang Tindakan
8. Riwayat perubahan dokumen
No. Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai Diberlakukan