Scribd
Unggah
3 tayangan2 halaman

Surat Keterangan Pembayaran Pegawai

Dokumen ini adalah surat keterangan pernyataan pembayaran penghasilan pegawai yang mencakup informasi pribadi pegawai, jabatan, dan penghasilan. Selain itu, terdapat daftar anak-anak yang menjadi tanggungan pegawai, baik yang masuk dalam daftar gaji maupun tidak. Pegawai menyatakan kesediaan untuk dituntut jika informasi yang diberikan tidak benar.

Diunggah oleh

pomen odar
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd
3 tayangan2 halaman

Surat Keterangan Pembayaran Pegawai

Dokumen ini adalah surat keterangan pernyataan pembayaran penghasilan pegawai yang mencakup informasi pribadi pegawai, jabatan, dan penghasilan. Selain itu, terdapat daftar anak-anak yang menjadi tanggungan pegawai, baik yang masuk dalam daftar gaji maupun tidak. Pegawai menyatakan kesediaan untuk dituntut jika informasi yang diberikan tidak benar.

Diunggah oleh

pomen odar
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd

SURAT KETERANGAN

PERNYATAAN PEMBAYARAN PENGHASILAN PEGAWAI


Yang bertandatangan di bawahini :

1. Nama Lengkap :
2. NIP :
3. Tempat / tanggal lahir :
4. Jenis Kelamin :
5. Agama :
6. No KTP
7. NPWP :
8. No Hp :
9. No Rekening :
10. No KarPeg :
11. Kebangsaan : INDONESIA
12. Pangkat/Golongan :
13. Jabatan Struktural / Fungsional :
14. Pada Instansi Dep. Lembaga :
15. Masa Kerja Golongan :
16. Digaji menurut : PP Nomor 5 Tahun 2024
17. Alamat Tempat tinggal :

Menurut dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. : ............................. Sebulan


b. Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. : ............................. Sebulan
c. Kawin sah dengan :

TANGGAL
NamaIstri Penghasilan
No Kelahiran Pekerjaan NIP Keterangan
Suami/tanggungan Perkawinan Sebulan
(Umur)

d. Mempunyai anak-anak dalam daftar di sebelah ini yaitu :


I. ANAK KANDUNG (ak). ANAK TIRI (at) danANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai
pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak). ANAK TIRI (at) danANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tidak mempunyai
pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji
e. Jumlah anak seluruhnya :
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua tanggungan anak yang saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Bula,
KEPALA DINAS /BADAN
KAB. SERAM BAGIAN TIMUR Yang Menerangkan,
DAFTAR ANAK-ANAK
I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih
Menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji

LAHIR DARI PERKAWINAN


Status Tidakmendapat :
No. Keterangan
Anak 1. Bea Siswa/ Tanggal
U Belum Bersekolah/ 1. Diangkat menurut
(ak) Tanggal Dharma meninggalnya/
r NAMA Pernah Kuliah a. Putusan Pengadilan
(at) Lahir siswa Nama Ayah Nama Ibu diceraikannya
u Kawin Pada b. Hukum Adopsi bagi
(aa) 2. Ikatan Dinas Ayah/ibu
t keturunan tionghoa

II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih
Menjadi tanggungan, tapi tidak masuk dalam daftar gaji

Status
No. Tidakmendapat :
Anak
U Belum Bersekolah/ 1. Bea Siswa/
(ak) Tanggal Bekerja atau
r NAMA Pernah Kuliah Dharma siswa Keterangan
(at) Lahir Tidak bekerja
u Kawin Pada 2. Ikatan Dinas
(aa)
t

*Dilampirkan.
1. Akta Nikah
2. Akta Cerai
3. Akta Anak
4. Kartu Keluarga
5. Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan (Anak angkat/Adopsi)
6. Hanya diisikan anak dilahirkan dari istri / suami yang telah meninggal atau diceraikan (sesuai Kesepakatan)

Anda mungkin juga menyukai