Berdasarkan

ASLI
SK Gubernur Kaltim
No. 31 Tahun 1995
Tgl. 21 Desember 1995

SURAT KETERANGAN
KEPEMILIKAN DAN PENGUASAAN BANGUNAN / TANAMAN
DIATAS TANAH NEGARA

An. MUHAMMAD RIPAD MUARIP

No. / SKT-KL / / 2024

KEADAAN TANAH : Tanah Sawah

LUAS TANAH : 200.m2
LETAK TANAH :
1. JALAN : Timur
2. RT / LK : 002
3. DESA : Desa Rantau Panjang
 SURAT KETERANGAN
PENGUASAAN DAN PEMILIKAN BANGUNAN/TANAMAN DIATAS TANAH NEGARA
No : /SKT-KL/ /2024

Pada hari ini, Minggu Tanggal 10 Maret 2024

Telah menghadap di hadapan saya, Sabri , Kepala Desa Rantau Panjang dengan dihadiri oleh
Saksi-saksi yang saya kenal atau dikenalkan kepada saya dan akan disebutkan di bagian akhir
surat keterangan ini bahwa:

Nama pemilik : MUHAMMAD RIPAD MUARIP

Umur : 21 Tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Seneken RT. 009 RW. 002

Menerangkan dan menyatakan dengan sebenarnya telah menguasai Tanah Negara dan
menanami dengan tanaman tersebut sejak tahun 2004, tahun 2009 yang dilakukan dengan
penguasaan fisik/penanaman pohon kelapa sawit, bukan berdasarkan jual beli / hibah / warisan
/ kwitansi. Sebagaimana dilampirkan dalam surat pernyataan penguasaan fisik lahan yang dibuat
oleh yang bersangkutan. Berdasarkan hasil penelitian lapangan dan data - data / saksi tanah
terlampir. Ternyata keadaan tanah, letak, luas dan batas tanah, dimaksud adalah sebagai berikut:

a. Keadaan Tanah : Tanah Sawah

b. Luas Tanah : 200 M² (P 20 M x Lb 10 M)
c. Letak Tanah :
1. Jalan RT/LK : 002
2. Kelurahan : Desa Rantau Panjang
3. Kecamatan : Tanah Grogot
4. Kabupaten : Paser

d. Batas-batas Tanah
1. Utara : Yusuf
2. Selatan : Ibrahim
3. Timur : Jalan
4. Barat : Ahmad

Demikian surat keterangan ini dibuat pada hari dan tanggal tersebut di atas, sebagai bukti
bahwa penguasaan tanah negara tersebut telah terdaftar dalam register tanah desa / kelurahan
setelah dibacakan kepada penghadap dan saksi - saksi, maka segera ditanda tangani oleh
penghadap, saksi - saksi dan saya Kepala Desa Rantau Panjang.

SAKSI-SAKSI PEMILIK:
1. Yusuf : …………………………………..
2. Ibrahim : …………………………………..
3. Jalan : …………………………………..
4. Ahmad : …………………………………..

Ketua RT Pemilik

KEPALA DESA

ARBAIN MUHAMMAD RIPAD MUARIP

SABRI
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN
No: /SKT-KL/ /2024

Pada hari ini, Minggu Tanggal 10 Maret 2024, telah dilaksanakan pemeriksaan Pada lokasi
penguasaan dan pemilikan Bangunan/Tanaman di atas Tanah Negara oleh kami:
1. Amran. AW — Sekdes Kaur Pembangunan
2. Arbain — Ketua RT. 002
Adapun batas-batas ditunjukkan oleh penguasa dan pemilik Bangunan / Tanaman di atas
Tanah Negara yang didampingi oleh saksi, dan para saksi membenarkan keberadaan Tanah
tersebut. Berdampingan / Sejajar dengan Tanahnya, serta menyebutkan Tanda - tanda
batasnya, yang dibuktikan dengan penandatanganan dan para saksi menyetujui Tanda batas
- batas pada peta / sket (Gambar Tanah) di bawah ini dari sisi kiri / kanan (Utara / Timur,
Selatan dan Barat) yaitu:
Nama : MUHAMMAD RIPAD MUARIP
Tempat tgl. Lahir : Wawo, 01 – 07 – 2003
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Seneken RT. 009 RW. 002
Telah menguasai dan memiliki Tanaman / Bangunan di atas Tanah Negara dengan ukuran
sebagai berikut :±200 M² sejak tahun 2004. Ukuran ± 20 M x 10 M.
Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan
apabila dikemudian hari terdapat surat keterangan segel, Sertifikat, Kwitansi, serta keterngan
lain yang berhubungan dengan hasil pemeriksaan ini dahulu terbitnya ( mendahului dari SKT
PPB/TDTN), dinyatakan batal / hapus.

1. [Link] Sekdes kaur Pembangunan 2. Arbain RT 002

.......................................... ........................................

Keterangan Asal Usul Tanah

U

Yusuf

Ahmad

Jalan

Ibrahim
 PENCATATAN PERALIHAN HAK LAIN – LAIN PENGHAPUSANYA
( PERUBAHAN)

TANGGAL / No Uraian / Sebab Perubahan Nama Dan Alamat Yang Jumlah Yang Dirubah
Perubahan Berhak / Pemegang / sisa