NRM :

Nama :
Divisi Tumbuh Kembang Pediatri Sosial Jenis Kelamin :
Departemen Ilmu Kesehatan Anak
FK Universitas Sam Ratulangi
Tanggal Lahir :
RSUP Prof. Dr. R.D. Kandou Manado

Penapisan Gangguan yang Berhubungan dengan Kecemasan pada Anak

Versi Anak - Halaman 1 dari 2 (untuk diisi oleh ANAK)

Nama :
Tanggal :

Petunjuk :
Berikut ini adalah daftar kalimat-kalimat yang menggambarkan apa yang dirasakan oleh orang-orang. Baca setiap frase
dan tentukan apakah hal tersebut “tidak benar atau jarang sekali benar”, “agak benar atau kadang benar”, atau “benar sekali
atau seringkali benar” untuk Anda. Setelah itu untuk setiap kalimat, hitamkan lingkaran yang sesuai dengan respon yang
sepertinya menggambarkan Anda pada tiga bulan terakhir.

0 1 2
Tidak benar Agak benar Benar sekali
atau jarang atau kadang atau
sekali benar benar seringkali
benar
1. Saat saya merasa ketakutan, terasa sulit untuk bernafas O O O

2. Saya sakit kepala saat berada di sekolah O O O

3. Saya tidak suka berada bersama orang-orang yang tidak terlalu saya
O O O
kenal
4. Saya merasa ketakutan jika saya menginap di rumah orang lain O O O

5. Saya khawatir apakah orang lain menyukai saya O O O

6. Saat saya ketakutan, saya merasa seperti akan pingsan O O O

7. Saya penggugup O O O
8. Saya mengikuti ibu atau ayah saya kemanapun mereka pergi O O O

9. Orang-orang mengatakan bahwa saya tampak gugup O O O

10. Saya merasa gugup berada bersama orang-orang yang tidak terlalu saya
O O O
kenal
11. Saya sakit perut di sekolah O O O

12. Saat saya ketakutan, saya merasa seperti akan menjadi gila O O O

13. Saya khawatir tidur sendiri O O O

14. Saya khawatir apakah saya sebaik anak-anak yang lain O O O

15. Saat saya ketakutan, saya merasa seperti segala sesuatu tidak nyata O O O

16. Saya mimpi buruk tentang sesuatu yang buruk terjadi pada orang tua
O O O
saya
Divisi Tumbuh Kembang Pediatri Sosial
Departemen Ilmu Kesehatan Anak
FK Universitas Sam Ratulangi
RSUP Prof. Dr. R.D. Kandou Manado

0 1 2
tidak benar agak benar benar sekali
atau jarang atau kadang atau
sekali benar benar seringkali
benar

17. Saya khawatir apabila harus pergi ke sekolah O O O

18. Saat saya ketakutan, jantung saya berdebar kencang O O O

19. Saya gemetar O O O

20. Saya mimpi buruk tentang sesuatu yang buruk terjadi pada saya O O O
21. Saya khawatir apakah segala sesuatu akan baik-baik saja untuk saya O O O

22. Saat saya ketakutan, saya berkeringat banyak O O O

23. Saya seorang pencemas O O O

24. Saya benar-benar ketakutan tanpa alasan sama sekali O O O

25. Saya takut berada sendirian di rumah O O O

26. Sulit bagi saya untuk berbicara dengan orang-orang yang tidak terlalu
O O O
saya kenal
27. Saat saya ketakutan, saya merasa seperti tercekik O O O

28. Orang –orang mengatakan bahwa saya khawatir berlebihan O O O

29. Saya tidak suka berpisah jauh dari keluarga O O O

30. Saya takut mengalami serangan cemas atau panik O O O

31. Saya khawatir sesuatu yang buruk bisa terjadi pada orang tua saya O O O

32. Saya merasa malu kepada orang-orang yang tidak terlalu saya kenal O O O

33. Saya khawatir tentang apa yang akan terjadi di masa depan O O O

34. Saat saya ketakutan, saya merasa seperti akan muntah O O O

35. Saya khawatir seberapa baik saya melakukan segala sesuatu O O O

36. Saya takut pergi ke sekolah O O O

37. Saya khawatir tentang segala sesuatu yang sudah terjadi O O O

38. Saat saya ketakutan , saya merasa pusing O O O

Divisi Tumbuh Kembang Pediatri Sosial
Departemen Ilmu Kesehatan Anak
FK Universitas Sam Ratulangi
RSUP Prof. Dr. R.D. Kandou Manado

0 1 2
tidak benar agak benar benar sekali
atau jarang atau kadang atau
sekali benar benar seringkali
benar

39. Saya merasa gugup saat saya bersama anak-anak dan orang lain dan saya
harus melakukan sesuatu yang mereka saksikan (contoh: membaca O O O
dengan suara lantang, berbicara, bermain, atau berolahraga)

40. Saya merasa gugup saat saya pergi ke pesta atau tempat lain dimana
O O O
akan ada orang orang yang tidak terlalu saya kenal

41. Saya pemalu O O O

PENILAIAN :
Total skor yang lebih dari atau sama dengan 27 mengindikasikan Gangguan Kecemasan. Skor lebih dari 29 bersifat lebih
spesifik.
Skor 10 untuk pernyataan 1, 6, 9, 12, 15, 18, 19, 22, 24, 27, 30, 34, 38 dapat mengindikasikan Gangguan panik atau
Gejala somatik yang signifikan
Skor 10 untuk pernyataan 5, 7, 14, 21, 23, 28, 33, 35, 37 dapat mengindikasikan Gangguan Cemas Menyeluruh.
Skor 7 untuk pernyataan 4, 8, 13, 16, 20, 25, 29, 31 dapat mengindikasikan Gangguan Cemas Perpisahan
Skor 8 untuk pernyataan 3, 10, 26, 32, 39, 40, 41 dapat mengindikasikan Gangguan Cemas Sosial
Skor 5 untuk pernyataan 2, 11, 17, 36 dapat mengindikasikan Penghindaran Sekolah yang Signifikan
Untuk anak berusia 8 hingga 11 tahun, direkomedasikan agar klinisi dapat menjelaskan semua pertanyaan, atau agar anak
tersebut ditemani oleh orang dewasa apabila ternyata mereka memiliki beberapa pertanyaan.