DAFTAR KEMAJUAN PEKERJAAN
12
Program : Pembangunan Jalan dan Jembatan Provinsi NTT Nomor Kontrak : ………………………………….
Paket Kegiatan : Peningkatan Jalan ……………… Tanggal Kontrak : ………………………………….
Kabupaten : ……………………………………. Nomor Add. Kontrak : ………………………………….
Tahun Anggaran : ……………………………………. Tanggal Add. Kontra : ………………………………….
Kontraktor : PT/CV. ………………………….. Sertifikat Nomor : ………………………………….
Nilai Kontrak : Rp. ……………………………….. Tanggal : ………………………………….
No. Mata Sa Volume Harga Jumlah Realisasi Kemajuan Pelaksanaan Pekerjaan
Bobot
Pemba- Jenis Pekerjaan tu Kontrak Satuan Harga s/d Bulan Bulan s/d Bulan Jumlah Harga Prosentase Fisik
yaran an (Rupiah) (Rupiah) (%) Lalu Ini Ini s/d Bulan ini s/d Bulan ini
a b c d e f=dxe g h i j=h+i k=exj l
MENGETAHUI : DISETUJUI OLEH : DIBUAT ATAU DIAJUKAN OLEH :
KOORDINATOR PEMBANTU DIREKSI PEKERJAAN KONSULTAN PENGAWAS KONTRAKTOR PELAKSANA
KABUPATEN …………………………… PT/CV. ………………………………. PT/CV. …………………………
( ……………………………………... ) ( …………………………………. ) ( ………………………………... )
NIP. ……………………………… SITE ENGINEER GENERAL SUPERINTENDENT
12
Program : Pembangunan Jalan dan Jembatan Provinsi N Nomor Kontrak : ………………………………….
Paket Kegiatan : Peningkatan Jalan ……………… Tanggal Kontrak : ………………………………….
Kabupaten : ……………………………………. Nomor Add. Kont : ………………………………….
Tahun Anggaran : ……………………………………. Tanggal Add. Kon : ………………………………….
Kontraktor : PT/CV. ………………………….. Sertifikat Nomor : ………………………………….
Nilai Kontrak : Rp. ……………………………….. Tanggal : ………………………………….
Nomor Sa Realisasi Kemajuan Harga Jumlah
Mata Jenis Pekerjaan tu Volume Pelaksanaan Pekerjaan Satuan Harga
Pemba- an Kontrak s/d Bulan Bulan s/d Bulan
yaran Lalu Ini Ini (Rupiah) (Rupiah)
a b c d e f g=e+f h i=gxh
MENGETAHUI : DISETUJUI OLEH : DIBUAT ATAU DIAJUKAN OLEH :
KOORDINATOR PEMBANTU DIREKSI PEKERJAAN KONSULTAN PENGAWAS KONTRAKTOR PELAKSANA
KABUPATEN …………………………… PT/CV. ………………………………. PT/CV. …………………………
( ……………………………………………... ) ( …………………………………. ) ( ………………………………... )
NIP. ……………………………… SITE ENGINEER GENERAL SUPERINTENDENT
PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR
DINAS KERJAAN UMUM
Jalan W. J. Lalamentik Nomor : 20 Telp. (0380) 826553, 838149, 824009, 833465
Kupang - NTT
PROGRAM PEMBANGUNAN JALAN DAN JEMBATAN
PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR
TAHUN ANGGARAN 2010
DPA - SKPD 2010
………………………………………………………
( Diisi sesuai nama Dokumen Standart )
PAKET KEGIATAN : ……………………………………………….
KABUPATEN : ……………………………………………….
KONSTRUKSI : ……………………………………………….
TARGET EFEKTIF : ……………………………………………….
NOMOR KONTRAK : ……………………………………………….
TANGGAL KONTRAK : ……………………………………………….
NOMOR ADENDUM KONTRAK : ……………………………………………….
TANGGAL ADENDUM KONTRAK : ……………………………………………….
NILAI KONTRAK : ……………………………………………….
JANGKA WAKTU PELAKSANAAN : ……………………………………………….
JANGKA WAKTU PEMELIHARAAN : ……………………………………………….
KONSULTAN PENGAWAS KONTRAKTOR PELAKSANA
PT/CV……………………… PT/CV………………………
ALAMAT : …………………………. ALAMAT : ………………………….
12
SERTIFIKAT BULANAN ( MC )
NOMOR ……... BULAN …………….. 2010
Program : Pembangunan Jalan dan Jembatan Provinsi Nomor Kontra : ………………………………….
Paket Kegiatan : Peningkatan Jalan ……………… Tanggal Kont : ………………………………….
Kabupaten : ……………………………………. Nomor Add. K : ………………………………….
Tahun Anggara : ……………………………………. Tanggal Add. : ………………………………….
Kontraktor : PT/CV. ………………………….. Sertifikat No : ………………………………….
Nilai Kontrak : Rp. ……………………………….. Tanggal : ………………………………….
PEMBAYARAN MONTHLY CERTIVICATE (MC)
Nilai Bobot Nilai Pekerjaan Fisik
BAB URAIAN PEKERJAAN Kontrak s/d Saat Ini s/d Saat Ini
( Rupiah ) (%) ( Rupiah ) (%)
I UMUM
II DRAINASE
III PEKERJAAN TANAH
IV PELEBARAN PERKERASAN DAN BAHU JALAN
V PERKERASAN BERBUTIR
VI PERKERASAN ASPAL
VII STRUKTUR
VIII PENGEMBALIAN KONDISI DAN PEKERJAAN
MINOR
X PEKERJAAN PEMELIHARAAN RUTIN
A TOTAL KONSTRUKSI
B PPn = ( 10 % x A )
C KONSTRUKSI DAN PPn = ( A + B )
D DIBULATKAN
E POTONGAN-POTONGAN :
1. Penerimaan s/d Bulan Lalu
2. Jaminan Pemeliharaan ( 5 % x D )
3. Pengembalian Uang Muka
4. Lain-lain
F JUMLAH POTONGAN ( E1 + E2 + E3 + E4 )
G JUMLAH BIAYA YANG DITERIMA BULAN INI ( D - F )
H PAJAK PERTAMBAHAN NILAI ( PPn ) = ( 10/110 x G )
I JUMLAH BERSIH YANG DITERIMA ( G - H )
TERBILANG : ………………………………………………………………………………………
Fisik s/d Bulan Ini
PROSENTASE KEMAJUAN PEKERJAAN Fisik s/d Bulan Lalu
Periode Bulan Ini
DISETUJUI OLEH : DIPERIKSA OLEH : DIBUAT ATAU DIAJUKAN OLEH :
KEPALA SEKSI PEMBANGUNAN JALAN DAN JEMBATAN KONSULTAN SUPERVISI KONTRAKTOR PELAKSANA
BIDANG BINA MARGA DINAS PEKERJAAN UMUM PT/CV. ……………….. PT/CV. …………………………
PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR
( ……………………………………………... ) ( ………………………………. ) ( ………………………………. )
NIP. ……………………………………… KEPALA CABANG/DIREKTUR/DIREKTRIS KEPALA/DIREKTUR/DIREKTRIS
MENGETAHUI :
KEPALA BIDANG BINA MARGA
DINAS PEKERJAAN UMUM
PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR,
(…………………………………………..)
NIP. …………………………………..
Catatan Sertifikat Bulanan (MC) dapat diterbitkan apabila
telah memenuhi syarat kuantitas dan kualitas.