YAYASAN PENDIDIKAN PONDOK PESANTREN AL HIKMAH 2
AKADEMI KEPERAWATAN AL HIKMAH 2 BREBES
Ponpes Akper Al Hikmah 2 Desa Benda Kecamatan Sirampog Kabupaten Brebes
Telp. (0289) 4314097 Kode Pos 52272
FORMAT PENILAIAN TINDAKAN
NAMA :
NPM :
RUANG/STATION :
KOMPETENSI : Melakukan strategi pelaksanaan tindakan keperawatan (SP) 1 Isolasi Sosial :
Menarik Diri
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI KETERANGAN
0 1 2
A PSIKOMOTOR 0 : Tidak
1. TAHAP PRA INTERAKSI melakukan
a. Laporan pendahuluan dibuat sesuai kaidah
b. Strategi pelaksanaan dibuat sesuai kaidah 1 : Melakukan
c. Tempat interaksi disiapkan tidak sempurna
2. TAHAP ORIENTASI /tidak baik
a. Mengucapkan salam terapeutik dengan ramah dan meminta
2 : Melakukan
pasien menyebutkan nama perawat / memperkenalkan diri
b. Melakukan evaluasi validasi terhadap kondisi pasien (here dengan
and now) dan mengevaluasi RTL latihan sebelumnya sempurna/baik
c. Mengingatkan kontrak topik, waktu dan tempat bersama
pasien
d. Mengucapkan Basmallah dan membimbing pasien berdo’a
sesuai keyakinannya
3. TAHAP KERJA
a. Mengidentifikasi penyebab isolasi sosial pasien
b. Mengidentifikasi tanda dan gejala isolasi sosial pasien
c. Mengidentifikasi akibat isolasi sosial
d. Mengidentifikasi keuntungan memiliki teman
e. Mengidentifikasi kerugian tidak memiliki teman
f. Menjelaskan cara berkenalan dengan orang lain
g. Mempraktekkan cara berkenalan dengan orang lain
h. Melatih pasien berkenalan dengan 2 – 3 orang atau lebih
i. Membimbing pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan
harian
4. TAHAP TERMINASI
a. Mengevaluasi perasaan dan kemampuan pasien dalam
menyimpulkan hasil interaksi
b. Mengucapkan Hamdallah dan menganjurkan pasien
mengingat dan melatih berkenalan dengan orang lain
c. Merumuskan kontrak topik, waktu dan tempat pertemuan
yang akan datang
B SIKAP
Menerapkan 5 sikap komunikasi terapeutik selama
interaksi
C DOKUMENTASI
Melakukan pendokumentasian dengan lengkap
Jumlah Nilai
Nilai = Jumlah nilai (…………..)/42 x 100 = ………………………
Penguji,
……………………….
YAYASAN PENDIDIKAN PONDOK PESANTREN AL HIKMAH 2
AKADEMI KEPERAWATAN AL HIKMAH 2 BREBES
Ponpes Akper Al Hikmah 2 Desa Benda Kecamatan Sirampog Kabupaten Brebes
Telp. (0289) 4314097 Kode Pos 52272
FORMAT PENILAIAN TINDAKAN
NAMA :
NPM :
RUANG/STATION :
KOMPETENSI : Melakukan strategi pelaksanaan tindakan keperawatan (SP) 2 Isolasi Sosial :
Menarik Diri
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI KETERANGAN
0 1 2
A PSIKOMOTOR 0 : Tidak
1. TAHAP PRA INTERAKSI melakukan
a. Laporan pendahuluan dibuat sesuai kaidah
b. Strategi pelaksanaan dibuat sesuai kaidah 1 : Melakukan
c. Tempat interaksi disiapkan tidak sempurna
2. TAHAP ORIENTASI /tidak baik
a. Mengucapkan salam terapeutik dengan ramah dan meminta
2 : Melakukan
pasien mengucapkan nama perawat / memperkenalkan diri
b. Melakukan evaluasi validasi terhadap kondisi pasien (here dengan
and now) dan mengevaluasi RTL latihan sebelumnya sempurna/baik
c. Mengingatkan kontrak topik, waktu dan tempat bersama
pasien
d. Mengucapkan Basmallah dan membimbing pasien berdo’a
sesuai keyaakainannya
3. TAHAP KERJA
a. Memvalidasi masalah dan latihan sebelumnya
b. Menjelaskan cara bercakap – cakap dengan orang lain saat
melakukan kegiatan sehari – hari
c. Mempraktekkan cara bercakap – cakap saat melakukan
kegiatan sehari - hari
d. Melatih pasien bercakap – cakap dengan orang lain saat
melakukan kegiatan sehari - hari
e. Membimbing pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan
harian
4. TAHAP TERMINASI
a. Mengevaluasi perasaan dan kemampuan pasien dalam
menyimpulkan hasil interaksi
b. Mengucapkan Hamdallah dan menganjurkan pasien
mengingat dan melatih bercakap – cakap saat melakukan
kegiatan sehari - hari
c. Merumuskan kontrak topik, waktu dan tempat pertemuan
yang akan datang
B SIKAP
Menerapkan 5 sikap komunikasi terapeutik selama
interaksi
C DOKUMENTASI
Melakukan pendokumentasian dengan lengkap
Jumlah Nilai
Nilai = Jumlah nilai (…………..)/34 x 100 = ………………………
Penguji,
……………………….
YAYASAN PENDIDIKAN PONDOK PESANTREN AL HIKMAH 2
AKADEMI KEPERAWATAN AL HIKMAH 2 BREBES
Ponpes Akper Al Hikmah 2 Desa Benda Kecamatan Sirampog Kabupaten Brebes
Telp. (0289) 4314097 Kode Pos 52272
FORMAT PENILAIAN TINDAKAN
NAMA :
NPM :
RUANG/STATION :
KOMPETENSI : Melakukan strategi pelaksanaan tindakan keperawatan (SP) 3 Isolasi Sosial :
Menarik Diri
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI KETERANGAN
0 1 2
A PSIKOMOTOR 0 : Tidak
1. TAHAP PRA INTERAKSI melakukan
a. Laporan pendahuluan dibuat sesuai kaidah
b. Strategi pelaksanaan dibuat sesuai kaidah 1 : Melakukan
c. Tempat interaksi disiapkan tidak
2. TAHAP ORIENTASI sempurna/tidak
a. Mengucapkan salam terapeutik dengan ramah dan meminta
baik
pasien menyebutkan nama perawat / memperkenalkan diri
b. Melakukan evaluasi validasi terhadap kondisi pasien (here 2 : Melakukan
and now) dan mengevaluasi RTL latihan sebelumnya dengan
c. Mengingatkan kontrak topik, waktu dan tempat bersama sempurna/baik
pasien
d. Mengucapkan Basmallah dan membimbing pasien berdo’a
sesuai keyakinannya
3. TAHAP KERJA
a. Memvalidasi masalah dan latihan sebelumnya
b. Menjelaskan kepada pasien tentang bicara sosial : meminta
sesuatu, berbelanja, dsb.
c. Mempraktekkan cara berbicara sosial : meminta sesuatu,
berbelanja, dsb
d. Melatih pasien mempraktekkan cara berbicara sosial :
meminta sesuatu, berbelanja, dsb
e. Membimbing pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan
harian
4. TAHAP TERMINASI
a. Mengevaluasi perasaan dan kemampuan pasien dalam
menyimpulkan hasil interaksi
b. Mengucapkan Hamdallah dan menganjurkan pasien
mengingat dan melatih berinteraksi kegiatan berbicara sosial
c. Merumuskan kontrak topik, waktu dan tempat pertemuan
yang akan datang
B SIKAP
Menerapkan 5 sikap komunikasi terapeutik selama
interaksi
C DOKUMENTASI
Melakukan pendokumentasian dengan lengkap
Jumlah Nilai
Nilai = Jumlah nilai (…………..)/34 x 100 = ………………………
Penguji,
……………………….